REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA GENERAL

 

Bone SPECT reduces the number of unnecessary mandibular resections in patients with squamous cell carcinoma

Van Cann E, Oyen W, Koole R, Stoelinga P.
Oral Oncology 2006;42:409-14

Los carcinomas epidermoides de la cavidad oral (CECO) tienen tendencia a extenderse a la mandíbula debida a su estrecha relación anatómica. En la actualidad, si existe una afectación de la medular de la mandíbula los cirujanos preconizan una resección segmentaria de la mandíbula, lo que suele conllevar numerosos inconvenientes funcionales y estéticos, además de una alta morbilidad para el paciente. Si la invasión no llega a la medular se suele realizar una osteotomía marginal de la zona mandibular afecta. Se han descrito altos porcentajes (35-70%) de resecciones mandibulares, segmentarias y marginales sin confirmación histológica de invasión ósea. En la actualidad en el protocolo rutinario de pruebas en un paciente con un CECO se incluye la exploración de la cavidad oral, radiografías (ortopantomografia) y tomografía axial computerizada y/o resonancia magnética. Con una simple inspección clínica de la boca del paciente es imposible de valorar el grado de extensión ósea por el tumor. Las radiografías convencionales detectan la afectación mandibular cuando se produce una perdida de la masa mineral ósea entre 30-50%. La utilización de la tomografía computerizada o RM, aunque ha mejorado notablemente la detección de la invasión del hueso, puede conllevar falsos positivos por infecciones dentales, proceso inflamatorios, edema o esclerosis por reacción del tumor primario, etc. Muchos autores consideran la gammagrafia ósea (GO) una prueba de gran utilidad en la detección de la invasión ósea, aunque en la actualidad en muchos hospitales no es considerada una prueba rutinaria de diagnóstico de extensión preoperatorio en los CECO.

El objetivo del presente estudio es determinar el valor de la GO para la invasión mandibular por el CECO. El estudio se realizo a 79 pacientes (64 hombres y 30 mujeres) con CECO en inmediaciones de la mandíbula, entre 1999-2003. De los 79 pacientes con diagnóstico de un CECO, 39 eran de suelo de boca, 21 de área retromolar, 16 de encía y 3 de mucosa yugal. A todos pacientes tras las pruebas rutinarias de diagnóstico preoperatorio de un CECO, se les realizó una GO de cabeza y cuello. En todos los pacientes se efectuó una resección mandibular (segmentaria/marginal) sin conocer los resultados de la GO. Tras el estudio histológico de las piezas quirúrgicas se confeccionaron 3 grupos: Grupo CM, tenían invasión tumoral de la cortical y medular de la mandíbula, Grupo C, solo invasión cortical y Grupo 0, sin invasión mandibular. Los criterios de exclusión fueron osteoradionecrosis, osteomielitis, tratamiento radioterápico traumatismo mandibular.

El estudio histológico de las mandíbulas resecadas mostró invasión de la medular ósea en 43 pacientes (grupo CM), en 7 casos solo hubo invasión de la cortical ósea (grupo C) y en 29 casos no se reveló afectación del hueso mandibular (grupo 0). Se realizo una resección segmentaria de la mandíbula en 30 casos, de los cuales solamente en 2 casos no se confirmó la invasión ósea; en cambio, de los 44 pacientes que se realizó una resección mandibular marginal, en 22 casos no se evidenció afectación ósea histológica. La GO fue positiva en 62 pacientes y negativa en 17 pacientes; en ninguno de los 50 pacientes con invasión ósea mandibular confirmada histológicamente, la GO fue negativa (sensibilidad 100%). Según el estudio la GO reduce las resecciones mandibulares en un 59% del total de los pacientes del estudio.

Se ha descrito un alto porcentaje (35-70%) de resecciones mandibulares sin evidencia de invasión ósea, lo que enfatiza la necesidad de un método diagnóstico más eficaz. Especialmente, en los pacientes con CECO que requieran una resección mandibular marginal se pueden beneficiar de una GO. Asimismo, muchas resecciones mandibulares se pueden limitar a los tejidos blandos y el periostio sin resecar hueso que beneficiaria a muchos pacientes de CECO de edad avanzada que tienen atrofia mandibular.

En la mayoría de los hospitales de España no se utiliza la GO como método de detección de invasión mandibular por los CECO de forma rutinaria y la TC sigue siendo la prueba de imagen preferida. Creo interesante el presente trabajo para reconsiderar el tipo de resección mandibular en pacientes que presentan dudas en el grado de invasión tumoral mandibular.

 

Influence of radiation therapy on reconstructive flaps after radical resection of head and neck cancer

Wang Z, Qui W. Mendenhall W.
Int J OralMaxillofac Surg 2003; 32:35-8.

La radioterapia (RT) coadyuvante tras cirugía en pacientes con estadios avanzados de cáncer de cabeza y cuello (CCC) ha demostrado una disminución de las recurrencia locoregionales, además de un incremento en la tasa de la supervivencia. La mayoría de los CCC avanzados requieren de un resección radical de la lesión tumoral y una reconstrucción posterior mediante algún tipo de injerto. Además, la RT se puede utilizar en los tumores de gran tamaño donde la resección puede ser incompleta y éste puede producir una regresión tumoral considerable convirtiéndolo en resecable. Dependiendo de la localización del tumor en la cavidad oral, en algunos casos el tratamiento definitivo puede ser la RT, reservando la cirugía para las recidivas locoregionales. El objetivo de este articulo es valorar la influencia de la RT sobre los colgajos de reconstrucción utilizados en los CCC.

En el estudio se incluyeron 82 pacientes que fueron tratados con resección tumoral, reconstrucción mediante colgajos libres (66 casos) y pediculados (22 casos) y tratamiento de RT, entre 1995-1997. El periodo de seguimiento fue de 36 meses. La edad de los paciente oscilaba entre 28 a 70 años con una media de 55 años. De estos 68, 82 pacientes fueron tratados con RT postoperatoria (grupo PO) entre 2-6 semanas y los otros 14 con RT preoperatoria (grupo PRE) antes de la extirpación del tumor. Los pacientes fueron evaluados a las 2-3 semanas después de la intervención quirúrgica para evaluar la cicatrización de los colgajos. En el grupo PO, fueron evaluados la toxicidad aguda y los efectos secundarios tras el tratamiento con RT. Los pacientes eran evaluados semanalmente durante la RT y trimestralmente en los tres primeros años posteriores al tratamiento.

En el grupo PRE, 12 de 14 colgajos (85.7%) presentaban buena evolución, 1 colgajo presentó necrosis parcial del 40% y otro una necrosis total. En el grupo PO, en cambio, la buena evolución del colgajo se observó en 73 (99%) de 74 colgajos, con 1 caso de necrosis parcial (10% de la superficie del injerto). La cicatrización de los colgajos se evaluó a las 2-3 semanas tras la cirugía. En el grupo PRE, 9 de 14 (64%) cicatrizaron completamente y 5 colgajos mostraron retraso en la cicatrización (1 fístula oro-cutánea). En el grupo PO, 70 de 74 colgajos (95%) tuvieron una cicatrización completa y 4 presentaron un retraso en la cicatrización. Por tanto, en el estudio la cicatrización de la herida quirúrgica fue mejor en el grupo PO que en el grupo PRE.

La tasa de toxicidad aguda por la RT en el grupo PO, fue en 26 de los 74 colgajos. Los efectos de la toxicidad en los colgajos fueron comparados con los tejidos contiguos al mismo y se observó que en los colgajos de reconstrucción dichos efectos son menores que en los tejidos sanos adyacentes. En cambio, Los efectos secundarios por la RT aparecían 2-3 semanas más tarde en los colgajos de reconstrucción que en los tejidos sanos. Dichos efectos nocivos habían desaparecido completamente en 3 a 6 semanas en todos los colgajos excepto en uno que requirió 6 meses para su completa cicatrización. Aunque se observaron algunos cambios como descamación de la epidermis o trombostasis, en ningún caso se observó necrosis del colgajo. Tampoco se revelaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la toxicidad aguda post RT entre los 19 colgajos pediculados y 55 libres. La tasa de la supervivencia fue de 72% (59 de 82 pacientes) sin evidencia de enfermedad residual y estadísticamente la diferencia no era significativa entre el grupo PO y PRE.

Parece un estudio bastante interesante para los cirujanos maxilofaciales que utilizamos constantemente diferentes tipos de colgajos de reconstrucción en los CCC. Está claro que un alto porcentaje de los pacientes oncológicos son derivados para un tratamiento de RT postcirugía. El estudio presenta un casuística importante con unos resultados tranquilizadoras para los cirujanos, lo que nos permite seguir desarrollando diferentes y nuevos colgajos en los CCC para conseguir unos resultados estéticos y funcionales óptimos para el paciente.

Farzin Falahat