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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.28 no.5 Barcelona sep./oct. 2006

 

ARTÍCULO CLÍNICO

 

Rehabilitación implantosoportada en el colgajo libre de peroné

Implant-supported rehabilitation using the fibula free flap

 

 

C. Navarro Cuéllar1, S. Ochandiano Caicoya2, F. Riba Garcia1, F.J. Lopez de Atalaya2,
J. Acero Sanz2, M. Cuesta Gil2, C. Navarro Vila3

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio. Catedrático de Cirugía Maxilofacial. Universidad Complutense de Madrid.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.

Premio "Lorenzo Castillo" 2003.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

El colgajo de peroné ha demostrado ser el más versatil para la reconstrucción oromandibular, gracias a la gran longitud ósea que podemos utilizar y a la posibilidad de incorporar una amplia paleta cutánea para cobertura de tejidos blandos intraorales.
El uso de implantes dentales osteointegrados proporciona un importante método terapéutico para la rehabilitación oral de estos pacientes. Los implantes osteointegrados proporcionan la forma más rígida de estabilización protésica para soportar las fuerzas masticatorias. Estos implantes pueden ser insertados de forma inmediata o diferida. A la hora de utilizar el colgajo libre de peroné realizamos la implantología de forma diferida a los 6-12 meses debido a la gran cantidad de material de osteosíntesis necesaria para la fijación del colgajo. Cuatro o seis meses después, cuando el proceso de osteointegración ha ocurrido, los implantes son cargados con una rehabilitación dental.
Analizamos 12 casos de reconstrucción mandibular con colgajo libre de peroné y su rehabilitación estética y funcional con implantes osteointegrados y un seguimiento mínimo de 2 años. Se han colocado un total de 56 implantes, presentando todos ellos excepto uno, una correcta osteointegración. Todos estos pacientes han recuperado la función masticatoria, y mejorado de forma considerable la competencia labial, la continencia salival, la pronunciación y la armonía facial.

Palabras clave: Reconstrucción mandibular; Colgajo libre de peroné; Implantes osteointegrados.


ABSTRACT

Free fibula flap has proved to be one of the most versatile for oromandibular reconstruction due to the available length of bone and the possibility of incorporating a long skin paddle to cover intraoral soft tissues.
The use of osseointegrated dental implants is an important technique for the oral rehabilitation of these patients. Osseointegrated implants provide the most rigid prosthetic stabilization available to withstand masticatory forces.These implants can be placed immediately or in a second time procedure.In our case, implantation in the fibula free flap is done after 6-12 months because of the large amount of osteosynthesis material required forthe fixation of the flap. Four or six months later, when osseointegration has taken place, the implants are loaded with a dental rehabilitation.
We analize 12 cases of mandibular reconstruction with fibula free flap and their aesthetic and functional rehabilitation with osseointegrated implants with a 2 year follow up Fifty-six dental implants were placed developing all of them but one a correct osseointegration. All these patients recovered masticatory function and underwent a considerable improvement in labial competence, salival continence, speech articulation and facial harmony.

Key words: Mandibular reconstruction; Free fibula flap; Osseointegrated implants.


 

 

Introducción

La reconstrucción mandibular dentro de la cirugía de cabeza y cuello ha sido un tema muy debatido y estudiado a lo largo de la historia y, especialmente, en los últimos 50 años.1 La extirpación de lesiones tumorales extensas da lugar, a menudo, importantes defectos óseos y de partes blandas, con sus consiguientes secuelas estéticas y funcionales.2

Desde el punto de vista estético se produce una retrusión del tercio inferior de la cara sobre todo si la mandibulectomía incluye la zona sinfisaria y parasinfisaria. En estos últimos casos se produce también una ptosis importante del labio inferior.

Cuando la resección afecta al cuerpo de la mandíbula, se produce una clara asimetría facial con hundimiento del lado afecto. Dicha asimetría es más acusada si en la resección se incluye el cóndilo.

Funcionalmente, las secuelas más importantes son: la incompetencia del labio inferior, la incontinencia salival,la dificultad severa para la masticación y deglución, y los trastornos en la articulación de la palabra.

Por un lado, la mandíbula no reconstruída tiende a la retrusión y desviación hacia el lado de la resección. Por otro, los movimientos previos verticales son reemplazados por movimientos oblicuos o diagonales controlados por una sola articulación temporomandibular. La lengua presenta limitación en cuanto a movilidad y fuerza se refiere y los trastornos de la sensibilidad propioceptiva inducen a una incoordinación de los movimientos mandibulares. 3

El colgajo de peroné fue descrito inicialmente por Taylor,4 en 1975. Gilbert, en 1979, introdujo un abordaje lateral más simple, siendo el que se utiliza hoy en día. Ueba y Fukjikaua,5 comenzaron a utilizar este colgajo para el tratamiento de la pseudoartrisis congénita de cúbito en 1983. En 1988, Hidalgo,6 comienza a utilizar este colgajo para reconstrucción mandibular. Desde hace aproximadamente diez años, Navarro Vila y cols.7-10 utilizan este colgajo como una de las principales técnicas reconstructivas mandibulares.

El colgajo libre de peroné ofrece grandes ventajas para la reconstrucción mandibular. Una de las más importantes es la longitud de hueso que otorga, aportando un mínimo de 4 cm y un máximo de 25 cm.11

El tamaño de la isla de piel a incorporar depende principalmente del tamaño de la resección y del tamaño del colgajo necesario para reconstruir el defecto oro-mandibular. La piel está irrigada por ramas septocutáneas y musculocutáneas de la arteria peronea. El estudio más importante sobre la vascularización de la piel del colgajo de peroné lo realizó Wei.12 Entre sus conclusiones destaca que el número de ramas cutáneas suele ser entre 4 y 7, siendo los vasos musculocutáneos más numerosos a nivel proximal y las ramas septocutáneas a nivel distal. Por ello, el diseño del pedículo tiene forma fusiforme y está centrado en el septo intermuscular en la unión entre el tercio medio y distal (Fig. 1).

 

 

Por otro lado, Hayden y O’Leary,13 describieron la reinervación sensitiva del parche cutáneo mediante anastómosis del nervio cutáneo sural lateral con un nervio receptor apropiado. No obstante nosotros no realizamos este procedimiento de forma rutinaria debido a la reinervación sensitiva del colgajo sin necesidad de anastómosis nerviosa en gran número de casos.

La rehabilitación protésica dental implantosoportada ofrece a estos pacientes una solución definitiva para la recuperación de la función masticatoria y la mejoría de otras secuelas. Branemark y Lindstrom,14 utilizaron implantes en injertos óseos libres. Riediger,15 fue el primero en colocarlos en el colgajo de cresta iliaca, Navarro Vila,7 en el colgajo osteomiocutáneo trapecial y Urken,16 el primero en colocarlos de forma inmediata en el momento de la reconstrucción.

 

Material y método

Para la realización de este trabajo presentamos doce pacientes sometidos a resecciones mandibulares y reconstruidos con colgajos libres de peroné, en los cuales se colocaron implantes osteointegrados de forma diferida entre 6-12 meses tras la reconstrucción (Tabla 1).

En la distribución por sexos diez fueron varones (88%) y dos mujeres (12%), con edades comprendidas entre los 21 y 73 años, con una media de 50,7 años. Dentro de nuestra serie, la causa más frecuente fueron los tumores malignos con siete de los doce casos (58%). En otros dos pacientes la causa fue ameloblastoma mandibular, un paciente con osteorradionecrosis y un caso de secuela oncológica operado en otro centro y remitido al nuestro para su reconstrucción. Por último y en cuanto a etiología se refiere, reconstruimos un caso de agenesia hemimandibular derecha completa. En cuanto al momento de la reconstrucción de los casos oncológicos no tratados previamente, en todos ellos se realizó de forma inmediata tras la resección quirúrgica (Fig. 2).

 

 

La fijación del colgajo libre del peroné a la mandíbula remanente se realizó en todos los pacientes (100% de los casos) con miniplacas de titanio. En ningún paciente hemos realizado bloqueo intermaxilar para evitar movimientos que pudieran lesionar el pedículo vascular.

Siete de los once pacientes oncológicos (63%) recibieron radioterapia, dos de ellos de forma preoperatoria, y cinco de ellos de forma postoperatoria.

En todos los pacientes se colocaron implantes osteointegrados de titanio recubiertos con hidroxiapatita. En todos los casos (100%) la implantología se realizó de forma diferida entre 6 y 12 meses tras la reconstrucción mandibular. En el colgajo de peroné se colocaron un total de 56 implantes. De igual forma, en aquellos pacientes edéntulos en el maxilar superior y/o en la mandíbula remanente, también colocamos implantes en el mismo acto quirúrgico para conseguir una solución protésica dental más estable. Las dimensiones de estos implantes fueron, en la mayoría de los casos, de 10 mm de largo y 4 mm de ancho aunque hemos conseguido insertar 5 implantes de 13 mm y 3 de 15 mm en el caso de la agenesia mandibular tras una distracción ósea previa. Para su colocación inicial fue necesaria una segunda intervención en la que previamente se retiró la gran cantidad de material de osteosíntesis necesaria para la fijación del colgajo. Todos los pacientes fueron sometidos a un tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 7-10 días. Los implantes precisaron de un periodo de osteointegración que fue de 4-6 meses para los pacientes no sometidos a radioterapia y de 6-9 meses para los pacientes radiados.

La segunda fase quirúrgica en la que se procedió al descubrimiento de los implantes se realizó mediante anestesia local excepto en un caso que precisó anestesia general debido a la limitación de la apertura oral de la paciente. Una vez sustituidos los tornillos de cierre por los pilares transmucosos de cicatrización esperamos entre 10 y 15 días para proceder a la toma de impresiones (Fig. 3).

 

 

Resultados

De los 56 implantes en colgajo peroneos, la osteointegración inicial fue del 98,2%, teniendo un solo fracaso y, tras la carga protésica, con un seguimiento mínimo de dos años, el porcentaje de éxito es del 94,6% (3 implantes perdidos). La radioterapia preoperatoria no ha tenido efecto negativo estadísticamente significativo sobre los implantes. La radioterapia postoperatoria ha provocado una mínima pérdida ósea perimplantaria en 2 pacientes. No obstante la osteointegración de estos implantes fue correcta y no hubo problemas para su rehabilitación posterior. De los 12 pacientes, 8 fueron rehabilitados mediante prótesis fija implantosoportada y 4 mediante prótesis removible implantorretenida. La prótesis fija necesita un mínimo de 6 implantes, mientras que para la removible, con 3 puede ser suficiente.

Dentro de las complicaciones hemos registrado un cuadro de epidermolisis del colgajo y una dehiscencia de la herida intraoral, tratadas ambas satisfactoriamente con curas locales. En dos casos se había reconstruído previamente el defecto con colgajo de cresta iliaca, teniendo que ser retirado en uno de ellos por trombosis del pedículo y osteomielitis del colgajo, y en el otro por recidiva del carcinoma. Uno de los pacientes de nuestro estudio ha presentado varias complicaciones. Por un lado, necrosis parcial del músculo peroneo lateral, resuelto con tratamiento conservador al igual que una fístula orocutánea al mentón. Dicho colgajo óseo sufrió una fractura parasinfisaria derecha que precisó reintervención quirúrgica con reducción y fijación con dos miniplacas de titanio (Fig. 4).

 

 

Desde el punto de vista estético todos los pacientes están satisfechos y presentan un contorno facial correcto. Gracias a la rehabilitación protésica mediante implantes osteointegrados todos estos pacientes, excepto uno, son capaces de comer una dieta normal. Se ha recuperado la sensibilidad propioceptiva en aproximadamente la mitad de los casos y en muchos de ellos hemos conseguido una movilidad lingual aceptable. De los implantes osteointegrados hemos utilizado todos excepto cuatro, por hallarse fuera de oclusión.

Gracias a la reconstrucción mandibular y a la rehabilitación funcional con implantes osteointegrados, en todos estos pacientes hemos mejorado alguno de los problemas que afectan a la masticación, deglución, salivación, y competencia labial de forma importante, y hemos conseguido una mejoría espectacular en cuanto armonía estética facial se refiere.

 

Discusión

La cirugía reconstructiva ha experimentado un gran avance en los últimos 20-30 años. Hasta hace poco la reconstrucción mandibular se basaba en colgajos óseos pediculados, placas de reconstrucción, injertos óseos y bandas aloplásticas con partículas de hueso. Gracias al desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y de la implantología osteointegrada se ha mejorado considerablemente el tratamiento integral de los pacientes oncológicos. 17

La rehabilitación oromandibular es una tarea ardua que requiere una reconstrucción compleja, individualizada para cada defecto y adaptada a las necesidades del paciente. Es fundamental individualizar cada caso y estudiar minuciosamente cada paciente para seleccionar el colgajo microquirúrgico adecuado para la reconstrucción.

El colgajo microquirúrgico de peroné aporta una serie de ventajas respecto a otros colgajos en la reconstrucción oromandibular:

• Gran longitud de hueso utilizable (hasta 25 cm).
• Permite trabajar dos equipos quirúrgicos diferentes en la misma intervención.
• La gran vascularización perióstica permite la posibilidad de realizar múltiples osteotomías de remodelación.18
• Reinervación sensitiva de la isla cutánea. 13
• Mínima morbilidad de la zona donante.

No obstante, el colgajo de peroné también presenta una serie de desventajas a saber:

• Se requieren múltiples osteotomías de remodelación con gran material de osteosíntesis.
• La altura del hueso obtenida es pobre, lo cual dificulta la posterior rehabilitación funcional con implantes osteointegrados. Moscoso,20 defiende que hay aproximadamente un 15% de varones y algo más en mujeres en los que no podemos colocar implantes por la escasa altura del peroné.
• La colocación de implantes se debe hacer de forma diferida debido a la gran cantidad de material de osteosíntesis que precisa la intervención.21
• Hueso con poca altura en defectos segmentarios, con diferencia de altura entre el colgajo y la mandíbula remanente y la desfavorable relación corona protésica-implante. Podemos solucionarlo bien mediante distracción vertical secundaria del peroné, 22 o con el peroné en doble barra descrito por Jones.23
• La irrigación del componente cutáneo es muy inconsistente, debido a la gran cantidad de variantes anatómicas. Éste es el mayor problema de este colgajo. Para superar estos inconvenientes tenemos una serie de medidas como son:

- Centrar el parche en los dos tercios distales de la pierna donde hay más cantidad de perforantes de la arteria peronea.
- Tallar la paleta cutánea tan larga como se pueda para incorporar el mayor número de perforantes.
- Abordar el parche cutáneo anteriormente hasta el septo e incluir una cuña muscular del sóleo y flexor largo del primer dedo para incorporar perforantes musculocutáneas.

• Aunque el estudio angiográfico es todavía un tema discutido, nosotros lo utilizamos de forma sistemática para demostrar, por un lado, que la arteria peronea está libre de enfermedad y, por otro para confirmar que no es la irrigación dominante de la pierna, en cuyo caso estaría contraindicado la utilización de este colgajo. 24
• Requiere inmovilización postoperatoria de aproximadamente cinco a siete días, que se alargan hasta las tres semanas si se utiliza un injerto dermo-epidérmico (Fig. 6).

 

 

En la actualidad están bien establecidas las indicaciones para la utilización del colgajo libre de peroné:

• Reconstrucción mandibular asociada a importantes defectos de tejidos blandos intraorales.
• Reconstrucción de defectos mandibulares sinfisales, subtotales o totales que puedan llegar a superar los 14 cm.
• Reconstrucciones de rama y cóndilo ya que permite deslizar el hueso hasta la cavidad glenoidea con una disección mínima y sin lesionar el nervio facial.
• Reconstrucción mandibular en edad pediátrica. Genden,25 establece que es el colgajo de elección en la edad pediátrica. En primer lugar, porque al no afectar a los centros de crecimiento distal y proximal, no altera el crecimiento de la pierna. Y en segundo lugar, porque la neomandíbula formada crece al mismo ritmo que la mandíbula remanente. Okokawa,26 indica que en pacientes menores de ocho años se debe realizar una sinóstosis del tobillo para evitar la aparición del valgo.

La incorporación de la implantología osteointegrada en la rehabilitación oromandibular de pacientes oncológicos de cabeza y cuello, ha mejorado espectacularmente los resultados estéticos y funcionales. 9

Branemark y Lindstrom14 utilizaron implantes en injertos óseos libres. Riediger,15 fue el primero en colocarlos en colgajos de cresta ilíaca y Navarro Vila y cols.7 en el colgajo osteomiocutáneo trapecial.

Para una perfecta rehabilitación funcional de los pacientes debemos resolver problemas que afectan a la masticación, deglución, salivación, y mejorar los resultados estéticos. Para conseguir todo esto es necesario un perfecto acoplamiento de las superficies dentarias de ambos maxilares. Además, la buena vascularización de los colgajos microquirúrgicos favorece la incorporación de implantes para la recuperación de la función masticatoria de los pacientes. 27,28,30

Como consecuencia de la reconstrucción mandibular y la radioterapia, se producen cambios en la musculatura orofacial, irregularidades óseas, pérdida del vestíbulo, alteraciones de la sensibilidad, xerostomía y atrofia de las mucosas que contraindica el uso de prótesis convencionales ya que éstos pueden producir irritación, ulceración y exposición ósea,29 que a veces terminan en una osteorradionecrosis.

Gracias a la estabilidad protésica que proporcionan los implantes osteointegrados, no es necesario adelgazar el colgajo ni realizar vestibuloplastias secundarias en muchos casos,29 lo que facilita el procedimiento terapéutico.

Hay dos condiciones mínimas exigidas para la colocación de implantes osteointegrados:

- Altura ósea mínima de 10 mm.20
- Anchura ósea de aproximadamente 5,3 mm para colocar un implante de 3,3 mm de ancho y dejar 1 mm de hueso alveolar en cada cortical.31

Se ha demostrado que los colgajos óseos microvascularizados aceptan estadísticamente mejor los implantes que el hueso alveolar normal debido a su gran vascularización y, por ello, el efecto adverso de la radioterapia es mínimo. El colgajo de cresta ilíaca es el de mejor aporte vascular seguido por el peroné y la escápula.3

En el seguimiento realizado a nuestros 12 pacientes hemos comprobado que en 9 de ellos no ha existido ni si quiera la pérdida ósea perimplantaria que se admite como normal en los implantes sobre el hueso no trasplantado tras la carga protésica (0,1 mm/año).32

La colocación de los implantes puede hacerse de forma inmediata (en el mismo acto quirúrgico).33 o diferida, una vez que han transcurrido un mínimo de 6 meses de la cirugía. Nuestro criterio, siempre que sea posible, es realizar la implantología de forma inmediata, ya que aporta una serie de ventajas:

• Rehabilitación funcional más rápida.9
• El acceso a la neomandíbula es más sencillo que en la colocación diferida.
• Evitamos retracción de partes blandas y labio inferior.
• En los pacientes que van a recibir radioterapia postoperatoria se disminuye el periodo de tratamiento en 1 año.

 

 

No obstante, existe una importante controversia respecto al momento de realizar la implantología en pacientes que van a ser sometidos a radioterapia. Algunos, como Kroll,34 y Kuriloff,32 recomiendan no utilizarlos de forma inmediata como precaución y diferirlos hasta aproximadamente doce meses. Sanger27 no los contraindica, al igual que nosotros.9 Al contrario, pensamos que es un factor más para recomendar la colocación inmediata de los implantes. Por un lado, si entre la cirugía reconstructiva y el inicio de la radioterapia transcurren aproximadamente 4-6 semanas, tenemos otras 4-6 semanas adicionales hasta el inicio de los efectos adversos de la radioterapia en el hueso. Esto proporciona un período ventana de unas 12 semanas. Tras este período en que todavía la radioterapia no ha afectado a la vascularización del hueso, las fases osteofílica y osteoconductiva de la osteointegración ya han tenido lugar.17,35 Por otro, si se realiza la implantología de forma diferida, la neomandíbula presenta una vascularización mucho más pobre y la reabsorción ósea perimplante puede incrementarse, lo que representa una mayor dificultad y más posibilidades de complicaciones para la correcta rehabilitación del paciente.

En el colgajo de peroné, sin embargo, realizamos la implantología de forma diferida 6 meses después de la reconstrucción en pacientes no radiados y 12 meses después en aquéllos sometidos a radioterapia. Los motivos para esta decisión se basan en que la escasa altura del hueso peroneo, la realización de múltiples osteotomías remodeladoras y la gran cantidad de material de osteosíntesis impiden, en la mayoría de los casos, la correcta colocación en número y posición de los implantes.

A la hora de decidir si los pacientes van a ser rehabilitados con una prótesis fija o removible debemos analizar una serie de factores:

• Número y posición de los implantes.
• Espacio oclusal.
• Arcada antagonista.
• Función de la A.T.M.
• Hipoestesias labiales y/o linguales.
• Higiene de la prótesis por parte del paciente.

La prótesis fija requiere un mayor número de implantes, el ajuste oclusal es más complejo y la higiene más difícil de mantener. De igual forma es un tratamiento más costoso pero proporciona una mayor satisfacción para el paciente en comparación con las prótesis removibles. Éstas precisan un menor número de implantes para su rehabilitación, el ajuste oclusal es más sencillo, el mantenimiento higiénico es más fácil y el coste, menor.

 

Conclusiones

Como conclusión final de este trabajo debemos decir que, a pesar de que la curación sigue siendo nuestro objetivo prioritario, el desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y la implantología osteointegrada ha mejorado ostensiblemente el tratamiento integral de los pacientes oncológicos. Por tanto, queremos resaltar la posibilidad real que tenemos de ofrecer a los pacientes mandibulectomizados y reconstruidos con colgajo de peroné, una rehabilitación dental con prótesis implantosoportadas y/o implantoretenidas, que van a mejorar su armonía facial y su calidad de vida. El índice de satisfacción con este tipo de tratamientos es muy alto dado que lo que demanda la mayoría de ellos tras la cirugía y la radioterapia, es la posibilidad de volver a tener dientes y comer con normalidad.

 

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Correspondencia:
Carlos Navarro Cuéllar
C/ María Molina 60, 7ºA
28006 Madrid, España
e-mail: cnavarrocuellar@mixmail.com

Recibido: 14.07.2003
Aceptado: 06.10.2006

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