CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL I

 

Autotransfusión sanguínea en cirugía ortognática: necesario

Autologous blood transfusions in orthognathic surgery: a necessity

 

 

L. Naval¹, R. González², F. Rodríguez Campo¹, M. Muñoz¹, J. Sastre¹

1 Médico Adjunto
2 Médico Residente
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (Jefe de Servicio Dr. F.J. Díaz)
Hospital de la Princesa. Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

 

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RESUMEN

El ahorro de sangre es un asunto que puede simplificar la asistencia médica diaria y mejorar su calidad tanto desde el punto de vista de morbilidad, seguridad y coste económico y social para los pacientes, profesionales de la salud como anestesistas, cirujanos, banco de sangre y de los equipos de dirección de hospitales públicos y privados.
Inicialmente el interés por evitar los efectos adversos secundarios a la transfusión alogénica (TAL) (transmisión de enfermedades infecciosas, reacciones transfusionales, como el Distress Respiratorio Agudo asociado a transfusión, costes, sensibilizaciones…) y posteriormente el ahorro de recursos limitados hacen que múltiples grupos de trabajo desarrollen nuevas estrategias frente a un problema común: la reposición o el ahorro de la sangre perdida durante las intervenciones quirúrgicas y el postoperatorio inmediato.
Asistimos en los últimos años a un menor uso durante las cirugías de cualquier tipo de sangre, especialmente la alogénica, gracias a la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas. Entre ellas la utilización de sangre del propio paciente (autóloga o autotransfusión) (AUT) en sus distintas modalidades. ¹
Llevamos a cabo una revisión de las distintas modalidades de AUT mostrando la experiencia de nuestro Servicio en el que se lleva practicando desde finales de los años 80.²

Palabras clave: Autotransfusión; Sangre; Cirugía ortognática.

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ABSTRACT

Daily medical care can be simplified by saving blood, and the quality of care improved from the point of view of morbidity and safety. The economic and social cost can be reduced for patients and for health professionals such as anesthetists, surgeons, and for the blood banks and teams directing private and public hospitals. Initially the interest in avoiding the adverse secondary effects of allogenic transfusion (ALT) (infectious disease transmission, transfusion reactions, such as Acute Respiratory Distress associated with transfusion, cost, sensitivity...) followed by the desire to save limited resources, has led to multiple work groups developing new strategies for dealing with a common problem: replacing or saving blood lost during surgical interventions and the immediate postoperative period.
Over recent years we have seen a reduction in the use of all blood types during surgery, especially allogenic, as a result of improvements in surgical and anesthesia techniques. Among these is the use of the patient’s own blood (autologous transfusion or autotransfusion) (AUT) in its different modalities.1
We have carried out a revision of the different modalities of AUT and the experience of our Service, which has been practicing this since the end of the 80s,² is shown.

Key words: Autotransfusión; Blood; Orthognathic Surgery.

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Introducción

Diversas instituciones internacionales se decantan en los últimos años por promover la donación autóloga (AUT).^3,4 Su finalidad es clara, ahorrar sangre en especial de los grupos menos frecuentes, disminuir los posibles efectos adversos de la transfusión alogénica (TAL) como contagios de hepatitis, HIV, HTLV, Distress Respiratorio Agudo asociado a transfusión, evitar sensibilizaciones a los pacientes, así como retrasos en la programación de las intervenciones por falta de sangre y eludir problemas de conciencia para algunos grupos sociales (Testigos de Jehová).⁵ En la actualidad contemplamos otras medidas sin AUT: Hipotensión controlada, posición operatoria, fármacos útiles en medicina transfusional:^6-8 EPO, Factor VIIa recombinante, aprotinina, antifibrinolíticos, derivados de argininavasopresina (DDAVP). Además se describen tres diferentes tipos de transfusión autóloga (AUT), a saber:

1. Aut con predepósito: en ocasiones asociada a eritropoyetina (EPO).

2. Aut con hemodilución aguda normovolémica.

3. Aut por recuperación intra o postoperatoria. En el caso de los Testigos de Jehová sólo algunos de ellos aceptan la recuperación intraoperatoria.⁴

 

Criterios de transfusión

Taquicardia de > 110 latidos/minuto, hipotensión de < 50 mm Hg, necesidad de usar vasopresores para mantener la TA previa, signos ECG de isquemia, Hb < 7-8 g/dl en ancianos o cardiópatas o < 4-5 g/dl en sanos.

Aut con predepósito

Se gestiona a través del banco de sagre del centro. Puede aplicarse a las personas que cumplan ciertos requisitos y que se vayan a intervenir de cirugía programada en el plazo aproximado de 4- 6 semanas. Se extrae una bolsa de sangre al paciente con intervalo mínimo de 72 horas hasta la cirugía o la siguiente extracción. Habitualmente el máximo de bolsas para extraer es por tanto de 5 unidades. Los pacientes deben ser correctamente informados, y desde una semana antes se les proveerá de sulfato ferroso 325 mg tres veces al día hasta un mes después de la cirugía. En ocasiones se puede añadir ac. fólico y en algunos casos puede recurrirse a la administración de EPO.

Entre los requisitos no hay de edad o peso, pero requieren ciertos criterios de salud: ausencia de convulsiones y tener la tensión arterial controlada (en hipotensos se reinfunde una solución 2:1 de cristaloides al igual que en pacientes epilépticos), no tener bacteriemia o infección activa, hemoglobina igual o superior a 11 g o hematocrito de 33% y tener buenas vías de extracción. Las bolsas de sangre completa, correctamente etiquetadas se almacenan a 4º centígrados durante menos de seis semanas y se hacen pruebas cruzadas por la posibilidad de error antes de la reinfusión y, al hacer la extracción, las serologías habituales.⁴ En caso de ser positivas, se descarta la autodonación y se informa al paciente y a su médico. Puede realizarse a partir el 2º trimestre del embarazo. Por normativa, la sangre en predepósito no puede integrarse en las reservas del banco de sangre, es decir, aunque sobren unidades, no pueden utilizarse para otros pacientes. Su coste es similar al de la sangre alogénica o algo menor.

Algunos candidatos, por ejemplo los oncológicos, que no cuenten con buenas cifras de Hb. o Hcrito. preoperatorios, pueden beneficiarse del uso previo a la autodonación de eritropoyetina sintética (EPO); su coste sin embargo es bastante elevado (2.000-3.000 por paciente).⁷

El uso de transfusiones, y concretamente de la Aut con predepósito, está disminuyendo en algunos centros y para determinadas patologías,^5-7 desde la incorporación de mejoras en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, incluyendo los otros tipos de autodonación.

Aut con hemodilución aguda normovolémica

Es llevada a cabo por el servicio de Anestesia, al comienzo de la cirugía. Se recogen algunas unidades de sangre completa, manteniéndolas a temperatura ambiente para reinfundirlas al terminar o a criterio del anestesista en un plazo de 6 horas. Se debe reponer la volemia utilizando por cada unidad de sangre extraída, 3 volúmenes de cristaloides y 1 volumen de coloides y luego según la evolución. ⁷ Con buena función cardiopulmonar pueden tolerarse hematocrito entre 25 y 35%. De este modo el sangrado intraoperatorio es de sangre muy diluída, permitiendo la recuperación de células y plasma con la reinfusión, disminuye por tanto desde su inicio la viscosidad sanguínea.

Suele alargar un poco el tiempo de cirugía (16 ± 2 min) pero permite disminuir la espera de la fecha de cirugía. Tiene un coste muy bajo (24 euros por paciente). No necesita hacer serologías (VIH, VHB o C) ni tipaje por lo que las bolsas no deberían salir del quirófano. Precisa hemoglobina por encima de 10 g, con coagulación normal y plaquetas por encima de 100.000 y tener buena salud cardiopulmonar. Puede compensar pacientes con pérdidas de 1 ó 2 litros. Para cirugía maxilofacial se ha referido en la literatura que pueden extraerse 2 unidades y resolver el 89% de los pacientes sin transfusión alogénica. ⁷ Podría complementarse (valorar el coste) con EPO.

Aut con recuperación intra y postoperatoria

Por el momento no es un procedimiento para utilizar en nuestra especialidad ya que nuestra cirugía está habitualmente abierta a secreciones contaminadas como la saliva o el moco nasosinusal. En cualquier caso es un procedimiento caro, que precisa infraestructura e indicado solamente para cirugías con pérdidas de grandes volúmenes intra y postoperatorias.

Otras medidas

Se ha postulado la validez de otros procedimientos que favorecen la hemostasia: infiltración con anestésico vasoconstrictor (duración limitada), posición del paciente y la hipotensión controlada no recomendable en pacientes con posible patología obstructiva arterial.

 

Experiencia en el Hospital de la Princesa

En nuestro Servicio llevamos utilizando la transfusión autóloga desde 1986 en la modalidad de predepósito para las diversas patologías, especialmente la oncológica y la ortognática. Hemos incorporado posteriormente y de forma menos protocolizada algunas mejoras como el uso de la hipotensión controlada, la hemodilución aguda normovolémica. Recogemos los archivos del Banco de Sangre respecto a las necesidades de sangre de nuestro Servicio. En nueve años, desde 1996 hasta la actualidad, junio de 2005, un total de 435 solicitudes de pruebas cruzadas para transfusión alogénica o autóloga en predepósito se han cursado al banco de sangre: 197 por cirugía oncológica y reconstructiva y 151 por cirugía ortognática y 52 por patologías variadas.

El grupo de c. ortognática tiene una edad media de 23,93 años (rango 16-55). El máximo número de bolsas recolectadas por paciente fue de 4. De los 151, en 138 pacientes se practicó AUT con predepósito (91,4%), de ellos en un 35,1% no se utilizó ninguna unidad, en un 29,8% una y en otro 35,1% dos o más unidades (Fig. 1). El 91,4% de nuestros pacientes con AUT, recibieron 2 ó menos unidades. En 13 (8,6%) pacientes se utilizó transfusión alogénica por diversos motivos: malas vías periféricas, escasa Hb previa, mala planificación de fechas o sobretodo haber necesitado más de 4 unidades.

 

Discusión

Como en tantos campos de la actividad humana, es deseable simplificar y abaratar las técnicas quirúrgicas. Para aquellos productos, como los hemoderivados, que, aun siendo cada vez más seguros, entrañan riesgos o son dificultosos de obtener, es fundamental promover protocolos de actuación que vayan ajustándose a estos fines. En este sentido es importante evitar transfusiones alogénicas en cirugías programadas. ¿Es necesario hacer autotransfusión en todos los pacientes de c. ortognática? En nuestro grupo de estudio restrospectivo vemos que, aun disponiendo de sangre autóloga, en un 35,1% de los pacientes, no se utilizó. Y en 29,8% solamente una unidad. Es decir que en el 64,9% la indicación de tansfundir su propia sangre era al menos dudosa.

Como demuestran nuestras cifras en c ortognática, es una meta de fácil logro acabar con la donación alogénica, mediante un protocolo de autodonación en predepósito. Sin embargo, tanto de la bibliografía como de nuestros datos se puede deducir que es raro el uso de más de dos unidades^7,8 por paciente. Es evidente (Fig. 2) que hay excedentes de sangre, lo que supone un consumo innecesario de recursos. Por lo tanto creemos que lo correcto sería individualizar los protocolos de manera que en las cirugías que se prevean más largas y dificultosas, con diversas osteotomías (C bimaxilares, con segmentaciones y/o procedimientos añadidos como toma de injertos….) puede recurrirse a la autodonación en predepósito. Sin embargo, en la mayoría de los casos sería suficiente, más segura y económica el otro tipo de Autodonación: la hemodilución aguda normovolémica (dos unidades) que se puede hacer sin el concurso del banco de sangre.

 

Es muy importante por supuesto el cuidado en la planificación y el desarrollo del procedimiento para evitar innecesarias pérdidas de tiempo, y por supuesto el uso de las denominadas "otras medidas": en especial la hipotensión controlada. Los trabajos de otros autores con la hipotensión controlada y autotransfusión vienen a confluir en estos hallazgos.⁹

 

Bibliografía

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3. Autologous Blood Donation and Transfusión in AABB Tech. Manual 50th anniversary 12 th edition 2003;105-25.        [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
Dr. L. Naval
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario La Princesa
c/ Diego de León 62 - 28006 Madrid, España
Email: lnaval@infomed.es

Recibido: 18.10.05
Aceptado: 15.11.05