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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

On-line version ISSN 2173-9161Print version ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.29 n.1 Barcelona Jan./Feb. 2007

 

ARTÍCULO CLÍNICO

 

Profundidad tumoral en el carcinoma epidermoide lingual. Repercusiones diagnósticas

Tumor depth in squamous cell carcinoma of the tongue. Diagnostic repercussions

 

 

J.D. Sánchez López2, M.A. Sicilia Gutiérrez1, L.M. Capitán Cañadas1, I. Labrot Moleón1,
S. Martínez-Villalobos Castillo2, E. Valencia Laseca3

1 Médico Especialista en Formación.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Granada, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo. Determinar el grado de concordancia entre la valoración clínica (cT) e histopatológica (pT) del tamaño del carcinoma epidermoide lingual en relación a la introducción del parámetro de profundidad tumoral (ppT).
Material y métodos. 1) Diseño: Estudio retrospectivo de base hospitalaria constituido por 60 pacientes evaluados desde Enero de 1990 a Julio de 1997 (Seguimiento mínimo de 8 años). 2) Variables: Filiación del paciente, parámetros clínicos y parámetros histopatológicos. 3) Método estadístico: Correlación mediante el Indice Kappa (p< 0,005).
Resultados. Tras la aplicación del parámetro "profundidad tumoral" se aprecia:
• Correlación entre cT y ppT: Disminución del grado de concordancia entre cT y pT en relación con ppT (23,3 y 12,5%).
• Correlación entre pT y ppT: Concordancia del 100% entre pT4 y ppT4. Todos los tumores pT3 pasaron al estadío ppT4.
Conclusión. Cuando se aplica el parámetro de profundidad tumoral se aprecia un desplazamiento del diagnóstico clínico e histopatológico hacia estadíos más avanzados.

Palabras clave: Carcinoma lingual; Factores pronósticos.


ABSTRACT

Objective. To determine the degree of concordance between clinical (cT) and histopathological (pT) values for tumor size in squamous cell carcinoma when introducing "tumor thickness" as a diagnostic marker.
Materials and methods. 1) Design: A retrospective hospital study of 60 patients evaluated between January 1990 and July 1997 was carried out. 2) Variables: Patient dates, clinical and histopathological parameters. 3) Statistics: Correlation assessment by Kappa Index (p<0.05).
Results. After the use of "tumor thickness" as a diagnostic indicator the following can be appreciated:
• Correlation between cT and ppT: Reduction in the degree of concordance between cT and pT in relation to ppT (23.3 /12.5%).
• Correlation between pT and ppT: 100% concordance between pT4 and ppT4. All tumors diagnosed as pT3 were changed to ppT4.
Conclusion. When the parameter "tumor thickness" is used, a change can be appreciated in the early stage clinical and histopathological diagnosis, as tumor size (T) becomes advanced.

Key words: Tongue tumor; Prognostic factors.


 

Introducción

El carcinoma epidermoide o carcinoma de células escamosas es la entidad que se presenta con mayor frecuencia en cavidad oral y orofaringe. Aunque su incidencia es menor que la de otros cánceres de la economía, su importancia radica en su elevada mortalidad y en las graves alteraciones que, bien por el tumor en sí o debido al tratamiento se producen en el paciente.1

En series publicadas en Estados Unidos, la lengua es el lugar donde asientan aproximadamente la mitad de todos los carcinomas intraorales, afectando en segundo lugar a suelo de boca con una prevalencia de un 35%.2

El 66% de los carcinomas linguales aparecen en la porción posterolateral, mientras que la cara ventral y anterior se afecta en aproximadamente el 20% de los casos. Aunque la mayoría de los pacientes son hombres, la frecuencia de carcinoma lingual en mujeres se ha visto incrementada de forma importante desde un 15% en los años 30 hasta un 40% en la década de los 80.

El carcinoma oral es una enfermedad típica de la edad media, aunque cuando afecta a jóvenes, la lengua es con mayor frecuencia el lugar de asentamiento, apreciándose una tendencia al alza en los últimos años.3

La frecuencia del mismo se encuentra en aumento, especialmente en Bélgica, Alemania, España y paises del Este de Europa.4

Estudios recientes,5 muestran un escaso índice de supervivencia global a los cinco años, inferior al 50%, derivado de su diagnóstico tardío, y la diseminación metastásica cervical incontrolada que representa una mortalidad del 85%, especialmente si consideramos el hecho de que la evaluación clínica del mismo, incluso con el apoyo de técnicas de imagen, permite únicamente una detección del 68% de los casos.6,7

Localización tumoral,8 tamaño tumoral,9 y profundidad tumoral, 10 son los principales factores que determinan el riesgo de afectación cervical.

La finalidad de establecer una clasificación para el cáncer oral universalmente aceptada, es la de obtener grupos de pacientes similares y por tanto equivalentes desde un punto de vista estadístico, que permita unificar criterios en el momento del diagnóstico y tratamiento de los mismos.

La primera clasificación de tumores malignos es la TNM de Pierre Denoix (1944), basada en la extensión del tumor primario (T), afectación de ganglios regionales (N) y la presencia de metástasis a distancia (M).

Actualmente se aceptan los dos sistemas de clasificación TNM desarrollados por la UICC (International Union Against Cancer),11 y la AJCC (American Joint Commitee in Cancer),12 siendo ambas similares. El sistema TNM constituye una herramienta válida a la hora de elaborar el enfoque diagnóstico y terapéutico de un paciente, el cual incluye una clasificación previa al tratamiento (cTNM), basada en el examen clínico y técnicas de imagen y otra clasificación postquirúrgica (pTNM), que introduce los datos obtenidos tras el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica.

Es la profundidad tumoral el parámetro que ha adquirido en la última década una mayor relevancia como factor predictor pronóstico desde que su importancia fuese reconocida en estudios considerados como "clásicos".13 La importancia de dicho parámetro ha sido enfatizada desde el año 1969 por el grupo Alemán-Austríaco-Suizo (DÖSAK). En el año 1986, Platz,14 y en 1992, Howaldt,15 determinaron mediante análisis multivariante diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con tumores primarios superiores a 5 mm de profundidad, con independencia de su ubicación anatómica y tamaño.

En 1992 , Howaldt y cols.,15, en nombre del grupo DÖSAK y basándose en un análisis multivariante de 2806 pacientes, propuso una nueva clasificación de la categoría T definiendo cuatro intervalos (Tabla 1).

 

La importancia de la base de datos DÖSAK queda recogida por el Comité Mundial TNM al incluir esta clasificación en las nuevas propuestas de clasificación TNM de1993 (Tabla 2).16 En la nueva clasificación TNM de la AJCC,17 se recomienda el registro del espesor máximo tumoral aunque por el momento no se introduce en la clasificación por estadios. En un futuro, cuando los estudios confirmatorios multicéntricos sean más numerosos, este factor podría ser reconocido como uno de los integrantes específicos y singulares del sistema TNM para cavidad oral, perfeccionando su capacidad pronóstica.

 

En consonancia con esta tendencia, en el presente estudio mostramos la discrepancia diagnóstica y por ende en la clasificación de los carcinomas epidermoides linguales cuando se introduce el parámetro de profundidad tumoral.

 

Objetivos

Objetivo principal

Determinar el grado de concordancia entre la valoración clínica (cT) e histopatológica (pT) del carcinoma epidermoide lingual en relación con la introducción de la variable "profundidad tumoral" (ppT).

Objetivos secundarios

1. Valorar las repercusiones diagnósticas y pronósticas de la profundidad tumoral.

2. Considerar la introducción del parámetro de profundidad tumoral como elemento diagnóstico y pronóstico en la práctica clínica habitual.

 

Material y método

Diseño

Estudio retrospectivo de base hospitalaria constituido por una cohorte integrada por pacientes diagnosticados y tratados de carcinoma epidermoide lingual, durante el periodo de tiempo comprendido entre Enero de 1990 y Julio de 1997, determinando 1997 como año final del estudio (tiempo mínimo de seguimiento de 8 años).

Para ello se revisaron 120 historias clínicas, seleccionándose 60 historias en base a los siguientes criterios:

1. Pacientes afectos de carcinoma epidermoide lingual como primer tumor intraoral.

2. Cirugía como tratamiento inicial.

3. Determinación de márgenes quirúrgicos libres.

4. Acceso a la historia clínica y bloque parafinado del tumor.

La recogida de datos obtenidos de sus correspondientes historias clínicas, fue realizada por un único observador y la evaluación histopatológica de la pieza quirúrgica fue supervisada de forma independiente por dos médicos especialistas en anatomía patológica sin conocimiento previo de las características del paciente ni del tumor.

Variables

Filiación del paciente: edad (variable cuantitativa) y sexo (variable dicotómica). La edad del paciente es la correspondiente al momento de su primera consulta en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, ésta es aquella en la que algún miembro del Servicio realiza la historia clínica, o bien es presentado en el Comité Oncológico por alguno de sus miembros integrantes.

Parámetros clínicos: Tamaño del tumor primario pre y postquirúrgico (cT y pT) y tamaño tumoral postquirúrgico tras la introducción de la variable de profundidad tumoral (ppT) consideradas como variables ordinales.

Los parámetros que integran el tamaño tumoral (cT y pT) se tomaron de acuerdo con la nomenclatura publicada conjuntamente por la UICC y AJCC en 1993 y el parámetro resultante de la introducción del espesor máximo tumoral (ppT) en función de la modificaciones obtenidas tras la aplicación del sistema multivariante del grupo DÖSAK.

Parámetros histopatológicos: Profundidad tumoral, considerada como variable cuantitativa.

El espesor máximo tumoral fue tomado de la medición de este dato por el patólogo, en su descripción de la pieza quirúrgica o bien, en aquellos casos (especialmente antes del año 1994) en que este parámetro no fue incorporado en el análisis histopatológico fue reevaluado por el mismo patólogo para su inclusión en el estudio. Las medidas fueron tomadas en sentido vertical desde la superficie del tumor, excluyéndose aquellas áreas correspondientes a inflamación o queratinización.

Procedimientos de laboratorio

Las muestras histológicas se procesaron en el Servicio de Anatomía Patológica del mismo centro hospitalario mediante fijación en formol al 10% durante 12-24 horas, descripción macroscópica de la muestra y tallado de la pieza e inclusión en bloques de parafina, catalogados por su número de registro, número de bloque y año en curso.

La medida de la profundidad tumoral se realiza de forma micrométrica sobre la pieza, de tal forma que si ésta es infiltrada en su totalidad, la medida de profundidad tumoral coincide con el diámetro de la muestra, mientras que si el tumor es excrecente, dicha medida será la que exista desde la línea base o sin infiltración hasta la zona o capa más profunda.

Procedimientos estadísticos

Se practicó en primera instancia un análisis univariante de la población muestral consistente en un análisis de frecuencias y en un análisis descriptivo (medidas de posisicón y dispersión) según la naturaleza de las variables incluidas y posteriormente un análisis bivariante para determinar el grado de correlación, mediante la determinación del Indice Kappa (p<0,05).18

El nivel de significación estadística ha sido de p<0,05.

El análisis de los datos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS 11.5.

 

Resultados

Estudio descriptivo univariante

Descripción de datos personales: el 26,66% correspondieron a mujeres y el 73,34% a hombres. Edad media de 58 Rango de 67 (88-21) y desviación estándar de 14.

Tamaño tumoral: cT, pT y DÖSAK. Es de destacar el elevado porcentaje de tumores correspondientes a las categorías T1 (23,3%) y T2 (50%), manteniéndose este índice prácticamente constante tras el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica (Tabla 3).

Estudio analítico bivariante

Grado de concordancia entre cT y DÖSAK (ppT): La introducción del concepto de profundidad en el análisis de la pieza quirúrgica pone de manifiesto un acusado descenso de la concordancia clínico-histopatológica en tumores T2, donde solamente un 23,3% de aquellos carcinomas clínicamente catalogados como cT2 se correspondieron con dicha categoría histopatológica, siendo especialmente significativo en tumores cT3, presentando únicamente una concordancia del 12,5%. El 72,7% de aquellos tumores ppT3, fueron diagnosticados clínicamente de forma errónea como cT2.

La categoría cT4 es la que presenta un mayor grado de acuerdo (62,5%) tras la aplicación del parámetro de profundidad tumoral (Tabla 4).

Grado de concordancia entre pT y DÖSAK (ppT). En la tabla 5 se aprecia cómo todos aquellos carcinomas que histopatológica se tipificaron como pT4 siguen manteniendo esta categoría tras la determinación del espesor tumoral; en cambio, todos aquellos catalogados como pT3 pasan a ser ppT4.

Este cambio se aprecia si observamos que el mayor porcentaje de carcinomas ppT4a (50%) fueron diagnosticados en primera instancia como pT3. La categoría pT2 experimenta igualmente un cambio acusado, pues tras la introducción del parámetro DÖSAK un 64,7% de los mismos son catalogados como ppT3. Se observa igualmente que una vez determinada la profundidad tumoral, todos aquellos ppT3 fueron diagnosticados erróneamente como pT2.

 

Discusión

Tal y como se ha mostrado previamente en la introducción, el sistema TNM, a pesar de su indiscutible utilidad en cuanto que representa un método que permite estandarizar y unificar las distintas neoplasias de cabeza y cuello, no representa un procedimiento que permita predecir de forma eficaz el pronóstico del carcinoma oral y orofaríngeo, ya que el mismo depende de una serie de factores histopatológicos, clínicos locales, clínicos cervicales y terapéuticos, no incluídos en dicha clasificación.19

El sistema TNM proporciona una clasificación de los carcinomas orales y orofaríngeos ya que contempla factores descriptivos de los mismos como son el tamaño tumoral (T), afectación cervical (N) y metástasis a distancia (M), esto es, una descripción topográfica y clínica de la lesión. En cambio, el estadiaje tumoral supone la adaptación de la información proporcionada por la clasificación TNM a uno de los cuatro estadios propuestos (EI, II, III, IV) con la finalidad de englobar el tumor en una serie de grupos lo más homogéneos posible en cuanto a comportamiento tumoral, pronóstico y tratamiento. En este sentido, las limitaciones del sistema TNM se hacen evidentes ya que el mismo se fundamenta en una exploración basada en la exploración clínica y aplicación de métodos de imagen para valorar las lesiones (TC, RM).20

El concepto de profundidad tumoral hace referencia al espesor máximo de un tumor expresado en milímetros, determinado mediante medición micrométrica perpendicular desde la superficie del tumor al punto más profundo de invasión tumoral, excluyéndose la zona de queratina y exudado inflamatorio.21 Representa una variable que define la cantidad de tumor pero que al mismo tiempo introduce un aspecto cualitativo en cuanto a la agresividad de la infiltración local. Responde a la variabilidad clínica de los tumores ya que dos tumores con igual diámetro superficial (10 mm) y con espesores tan distintos como 5 y 20 mm, no pueden considerarse como dos tumores iguales. El primero sería un tumor T1, mientras que en el segundo caso, aplicando la propuesta DÖSAK sería un tumor T3.

En el presente estudio hemos apreciado una acusada discordancia en la tipificación clásica del tamaño tumoral (cT y pT) en relación con la introducción del espesor máximo tumoral (ppT), apreciándose un aumento de los estadíos ppT3 y ppT4a a expensas de un descenso de los estadios cT2 y pT2.

Tal y como se comentó con anterioridad, la catalogación del tamaño tumoral desde el punto de vista clínico se fundamenta en el análisis visual y táctil, que proporciona una información bidimensional del tamaño tumoral; es por ello que cuando se introduce en su valoración la profundidad tumoral, el tamaño del mismo se valora tridimensionalmente produciéndose un desplazamiento hacia los estadios ppT3 y ppT4 en detrimento principalmente de estadios cT2 y pT2.

El empleo, rutinario en nuestro centro de las técnicas de imagen citadas (TC y RM) presenta numerosas limitaciones derivadas de que la musculatura lingual es hipointensa y la identificación de los planos tisulares es dificultosa, ya que tumores extensos exhiben frecuentemente pérdida de homogeneidad. Dichas limitaciones se hacen más evidentes al apreciarse un acusado desplazamiento del tamaño tumoral clínico en estadios avanzados (cT3/cT4) hacia estadíos precoces histopatológicos (pT2/pT3), ya que en ciertas ocasiones, la diseminación tumoral hacia el suelo de boca con infiltración periférica de la musculatura milohidea o la afectación de la glándula sublingual y obstrucción del conducto de Wharton es indistinguible de un proceso inflamatorio o infeccioso asociado al tumor.23

Cuando se considera la profundidad tumoral como elemento diagnóstico, el desplazamiento en la clasificación del tamaño tumoral hacia estadios más avanzados corrobora el hecho de que la agresividad tumoral es una característica intrínseca del propio tumor, ya que depende de la extensión en profundidad del mismo, factor que no se considera en la actual clasificación TNM. Así , una neoplasia clínicamente limitada topográficamente, sin invasión de estructuras adyacentes, tradicionalmente se clasificaría como un estadío precoz (EI-EII), mientras que con la introducción del parámetro del espesor tumoral, pasaría a ser considerado como un estadio avanzado, con las consiguientes modificaciones terapéuticas y pronósticas. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos por el grupo DÖSAK en 1986, 1991 y 1992, quienes enfatizan el hecho de que el espesor máximo tumoral tiene capacidad para modificar la clasificación T, basándose en el hecho de que numerosos T2 y T4 pasarían a ser T3 con la introducción de este parámetro, pero igualmente, numerosos T3 que infiltraran de forma importante en profundidad, presentarían peor pronóstico que aquellos catalogados como T4.

Lo anteriormente expuesto pone de manifiesto la necesidad de incorporar "el espesor máximo tumoral" como un elemento diagnóstico rutinario en la práctica clínica diaria. Para tal fin es necesario unificar los criterios de medida de tal forma que sean accesibles a la mayoría de los centros. En nuestro estudio la determinación del espesor tumoral es realizada por el anatomopatólogo sobre la pieza tumoral, de tal forma que si ésta es infiltrada en su totalidad, la medida de la profundidad coincide con el diámetro de la muestra y cuando el tumor es excrecente o ulcerado, se toma como referencia la distancia entre la línea base o sin infiltración hasta la capa más profunda. Este método es utilizado actualmente en carcinomas epidermoides de cabeza y cuello por otros autores.7,21

Otros métodos de determinación de la profundidad tumoral basados en el empleo de procedimientos de imagen tales como la ecografía,24 la ultrasonografía de alta resolución o la RM,25 presentan una aplicabilidad en nuestro medio muy limitada ya que suponen un encarecimiento de los costes diagnósticos, precisando de un personal altamente especializado, sin que supongan una mayor fiabilidad en la valoración de la profundidad tumoral.

La adopción de la profundidad tumoral en la catalogación del tamaño tumoral (T) y por tanto en la clasificación por estadios (E) supondría un nuevo enfoque en el tratamiento del carcinoma epidermoide de cavidad oral ya que la modificación del mismo (T) condicionaría de forma determinante la terapéutica y el pronóstico en relación a la supervivencia.9

 

Conclusiones

1. La introducción del parámetro de profundidad tumoral en el diagnóstico del carcinoma epidermoide lingual modifica el diagnóstico inicial del tamaño tumoral (T) hacia estadios más avanzados.

2. Por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas, debe de ser considerado como un elemento diagnóstico rutinario en la tipificación del carcinoma epidermoide.

3. La adopción del mismo en la práctica diaria precisa de un sistema de medición uniforme y accesible para el anatomopatólogo.

 

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Dirección para correspondencia:
José Darío Sánchez López
C/ Martínez Campos 23, 6ºB
18002 Granada, España
E-mail: dario@fundacionhvn.es

Recibido: 18.04.05
Aceptado: 06.10.06

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