ARTÍCULO CLÍNICO

 

Reconstrucción de defectos de la región geniana mediante colgajos y suspensiones musculares

Reconstruction of defects in the genian region with flaps and muscle suspension

 

 

S. Gallana Álvarez¹, A. Rollón Mayordomo¹, R. del Rosario Regalado², T. Creo Martinez³, J.M. Pérez Sánchez⁴

1 Médico Adjunto.
2 Residente 5º año.
3 Residente 4º año.
4 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Presentamos tres pacientes con defectos genianos complejos, que fueron reconstruidos mediante tres combinaciones diferentes de colgajos cutáneos y suspensiones dinámicas de músculo temporal.
Los defectos comprendían amplias pérdidas de piel y musculatura facial, pudiendo incluir o no la mucosa geniana.
En dos de los casos se trataba de una lesión indurada a nivel geniano con histología compatible con dermatofibrosarcoma protuberans, que no habían recibido ningún tratamiento previo. En el otro paciente se trataba de un carcinoma epidermoide, intervenido en dos ocasiones y que había recibido radioterapia.
Para la reconstrucción del defecto cutáneo usamos el colgajo libre compuesto radial, un colgajo de rotación cervicofacial y un colgajo de músculo temporal.
Todos los pacientes curaron sin complicaciones y los resultados estéticos y funcionales fueron buenos.

Palabras clave: Colgajo libre radial; Tendón palmar mayor; Supensión facial; Musculo temporal; Paralisis facial; apófisis coronoides.

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ABSTRACT

We present three patients whose genian complex defects were reconstructed with several cutaneous flaps and dynamic suspension of the temporal muscle.
Complex genian defects are those that involve major skin and facial muscle loss, which can also include genian mucous or not.
Two cases involved a nodular lesion in the genian region with biopsy reports that indicated dermatofibrosarcoma protuberans, without previous treatment; the other patient had an epidermoide carcinoma, which had been operated twice, and she had received radiotherapy. For the cutaneous reconstruction a composite free radial forearm flap, a cervicofacial flap and a temporal muscle flap were used. Primary healing with no complications was achieved in all patients together with good aesthetic and functional results.

Key words: Free radial forearm flap; Palmaris longus tendon; Facial suspension; Temporal muscle; Facial paralysis; Coronoid process.

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Introducción

Denominamos defectos genianos complejos aquellos que comprenden amplias pérdidas de piel y musculatura facial, pudiendo incluir o no la mucosa geniana.

Los objetivos en la reconstrucción de estos defectos son la cobertura cutánea con tejido de aspecto y disposición semejante al original, conservar la funcionalidad de los músculos faciales y el cierre del defecto mucoso.

La reconstrucción cutánea podemos realizarla mediante colgajos locales, pediculados o libres y la reconstrucción de la función neuromuscular mediante técnicas de suspensión de los tejidos remanentes o con colgajos libres musculonerviosos. ^1,2

Los materiales utilizados para realizar las suspensiones pueden ser aloplásticos (goretex, silastic, etc), homólogos (fascia lata liofilizada) o autólogos (facia lata autóloga, fascia de temporal, el propio músculo temporal,etc). Si el sistema de tracción se fija sobre estructuras sin movilidad como la fascia de temporal o el periostio del arco cigomático hablamos de suspensión estática, y dinámica, si la suspensión se realiza a músculos masticadores funcionantes (masetero o temporal) que al contraerse traccionan de los tejidos suspendidos en la dirección deseada.

Presentamos tres pacientes con defectos genianos complejos reconstruidos mediante tres combinaciones diferentes de colgajos cutáneos y suspensiones dinámicas de músculo temporal.

 

Material y método

Paciente 1

Mujer de 42 años de edad que presenta lesión nodular en región geniana izquierda de varios meses de evolución. La TC facial mostró asimetría y aumento de densidad de la grasa que infiltraba el tejido celular subcutáneo, piel y músculo. La imagen era de morfología redondeada y presentaba un mínimo realce con contraste i.v. El informe de la biopsia realizada fue de dermatofibrosarcoma protuberans. El tratamiento consistió en la extirpación quirúrgica amplia incluyendo piel de región geniana, parte del labio superior, mucosa geniana y vestibular y rama bucal del nervio facial (Fig. 1). La reconstrucción se realizó con un colgajo libre fasciocutáneo radial que incluía un segmento del tendón del Palmar mayor para la suspensión del labio superior y comisura bucal (Fig. 2). El colgajo fue plegado sobre sí mismo permitiéndonos el cierre del defecto cutáneo y mucoso, y los dos extremos del tendón se fijaron a la comisura bucal, tras atravesar en forma de cincha el tendón del músculo temporal y la coronoides osteotomizada previamente. A los 6 meses se observa correcta adaptación del colgajo, así como elevación de la comisura labial (Figs. 3 y 4).

 

 

Paciente 2

Varón de 76 años de edad con antecedente de cardiopatía isquémica, que acude a nuestra consulta por presentar lesión indurada en región geniana izquierda. Se realiza TC facial donde aparece una infiltración de morfología redondeada de piel y tejido celular subcutáneo, y biopsia incisional cuyo informe fue dermatofibrosarcoma protuberans. El tratamiento consistió en la extirpación de la lesión con márgenes incluyendo piel y musculatura de la región geniana izquierda (Fig. 5).

 

El defecto fue reconstruido rellenándolo con la bola de Bichat movilizada para aportar volumen y un colgajo de rotación cervicofacial para la cobertura cutánea. La comisura bucal fue traccionada mediante un injerto autólogo de fascia lata, cuyos extremos se fijaron al labio superior y al modiolo, y que atravesaba en forma de cincha el tendón del músculo temporal y la coronoides una vez separada de la mandíbula mediante osteotomía de su base (Fig. 6). A los 5 meses de postoperatorio se observa un resultado estético aceptable, y cómo el paciente puede elevar la comisura labial (Figs. 7 y 8).

 

Paciente 3

Mujer de 84 enviada por recidiva de carcinoma epidermoide en región preauricular derecha, tratada previamente con cirugía y RT (Fig. 9). En la TC facial aparece una masa en región preauricular derecha que se extiende hacia las partes blandas de la región malar, contactando con el músculo masetero y la glándula parótida. El tratamiento quirúrgico consistió en la extirpación de la lesión incluyendo el pabellón auricular derecho, CAE y parotidectomía total radical. La reconstrucción se realizó con colgajo de músculo temporal que desinsertado de la cresta temporal y pediculado en la coronoides, fue rotado en dirección caudal para cubrir el defecto. La porción inferior de la fascia temporal profunda fue disecada y dividida en dos láminas cuyos extremos libres fueron suturados a la comisura y musculatura del labio superior (Fig. 10). El músculo temporal traspuesto se cubrió con un injerto parcial de piel. A los dos meses postoperatorio se observa cómo la paciente consigue elevar la comisura bucal y una estética aceptable en la zona reconstruida (Figs. 11 y 12).

 

 

Discusión

La dificultad de la reconstrucción de los defectos presentados radica en la complejidad anatómica, histológica, y funcional de los tejidos perdidos, que comprenden piel, estructuras musculonerviosas y mucosa oral.

Con el fin de aportar piel semejante a la perdida y obtener el mejor resultado estético, trataremos siempre de reconstruir el defecto cutáneo mediante cierre directo o colgajos locales, lo que en ninguno de nuestros casos se pudo realizar debido a la amplitud del defecto.

En el caso 2 optamos por realizar un colgajo de rotación cérvicofacial que ha sido descrito y usado básicamente para cubrir defectos cutáneos del tercio medio facial,^3,4 ó de la zona del párpado inferior. ⁵ Este colgajo proporciona piel de idéntica textura, color y elasticidad a la perdida, además de ser un colgajo fiable, rápido de obtener por su facilidad y estar dentro del mismo campo quirúrgico, y de poca morbilidad, lo que lo hace indicado en pacientes de edad avanzada y con factores de riesgo. Sus principales inconvenientes son el limitado volumen de tejido que puede aportar, lo que solucionamos en nuestro caso añadiendo en profundidad el colgajo de bola de Bichat, y la dificultad para reconstruir defectos por encima del párpado inferior; aunque autores cómo Cuesta-Gil,⁶ realizan una prolongación en el diseño del colgajo llegando hasta el 4º-5º espacio intercostal, lo que les permite reconstruir defectos incluso por encima del reborde supraorbitario.

En el caso 3 la paciente había sido reconstruida previamente en dos ocasiones con colgajos locales y el defecto se localizaba en región temporal, lo que limitaba y dificultaba el uso del colgajo cervicofacial. Debido a esto y a la edad de la paciente, decidimos realizar un colgajo de músculo temporal. El colgajo miofascial de músculo temporal fue descrito por primera vez por Golovine en un defecto orbitario en 1898,⁷ y se usa frecuentemente en la reconstrucción de defectos del tercio medio facial, sobre todo postmaxilectomías y en cirugía de la base del cráneo.^8,9 En nuestro caso su indicación se basó en la proximidad del defecto, la necesidad de aportar volumen y la edad de la paciente que limitaba el uso de técnicas más complejas como colgajos libres. El músculo fue desinsertado de la cresta temporal y rotado hacia abajo y hacia delante cubriendo el defecto de partes blandas, para posteriormente colocar sobre él un injerto cutáneo de piel parcial.

Al mismo tiempo realizamos la separación parcial y avance de la fascia temporal profunda, que fijada a la comisura y a la musculatura labial superior nos permitío realizar una suspensión dinámica, cómo es descrita por autores cómo Mac- Carthy.¹⁰

Los inconvenientes de este colgajo son la depresión en la zona donante, que en las mujeres se compensa al quedar oculto por el pelo, y en nuestro caso además la necesidad de utilizar un injerto de piel parcial para cubrir el músculo.

En el caso 1 el defecto era el más extenso y profundo, con afectación de piel y mucosa lo que limitaba el uso del colgajo cervicofacial. Realizamos un colgajo libre fasciocutáneo radial de extensión suficiente para que doblándolo sobre si mismo,¹¹ poder reconstruir ambos defectos y en el que incluimos el tendón del palmar mayor para realizar la suspensión de la comisura bucal.

Las ventajas del colgajo libre radial son: disponibilidad de abundante piel fina y adaptable para la reconstrucción de defectos complejos (cutáneos y mucosos),^11,12 su pedículo vascular que permite realizar anastomosis con gran seguridad y fiabilidad y la posibilidad de incluir ramas del nervio cutáneo radial o mediano y el tendón del palmar mayor.

La incorporación de dicho tendón en el colgajo radial fue descrito por Reid y Moss en 1983,¹³ para la reconstrucción de defectos complejos de la mano. Posteriormente se ha utilizado para la reconstrucción de defectos completos de labio inferior y barbilla^14,15 donde el tendón es utilizado para mantener la continuidad de la musculatura orbicular y sostener los tejidos blandos.

En cuanto a la inclusión de ramas nerviosas en el colgajo, la incorporación de los ramos cutáneos medial ó lateral antebraquiales, permiten restablecer la sensación al anastomosarlo a ramos sensitivos cervicofaciales,¹⁶. Por otro lado se ha descrito el uso de un segmento y las ramas terminales del nervio cutáneo radial como injerto nervioso vascularizado para la reconstrucción de la continuidad del tronco del nervio facial junto al defecto cutáneo^.17

El principal inconveniente del colgajo libre radial radica en la necesidad de un injerto parcial de piel para el cierre de la zona donante con la deformidad estética y el retraso de curación que puede implicar, aunque para evitarlo se pueden utilizar colgajos musculares y expansores tisulares.^18,19

Otros colgajos libres que podrían utilizarse para la reconstrucción cutánea de estos defectos son el lateral de brazo y los colgajos musculocutáneos como el recto abdominal o el lateral de muslo cuyos inconvenientes son el exceso de volumen aportado debido a la masa muscular, salvo que se tomen como colgajos perforantes.

La pérdida de la musculatura del labio superior y sus correspondientes ramas nerviosas motoras asociada a estos defectos es un problema de difícil solución.

En estos casos, las suspensiones faciales dinámicas son una técnica simple, rápida y de baja morbilidad que permite evitar la caída de la comisura labial y mantener una cierta movilidad de la misma, gracias a la contracción del músculo que se utilice.

En 1934, Gillies,²⁰ usó el colgajo de músculo temporal cómo técnica de reanimación facial, mediante su trasposición y avance de la fascia profunda temporal para fijarla a la musculatura labial como en nuestro caso 3.

La desinserción del tendón del músculo temporal junto a la apófisis coronoides osteotomizada, sobre la que se suspenden los tejidos blandos fue descrita por primera vez por McLaughlin en 1953,²¹ quien separó la apófisis del maxilar a nivel de su base, y le agrega tiras de fascia lata que se suturan a la comisura labial. De este modo se alarga el músculo que manteniendo su orientación, tracciona en sentido craneal y lateral compensando la perdida de la musculatura del labio superior y permitiendo cierta movilidad de la comisura y del labio superior al contraerse. La desinserción de la coronoides tiene la ventaja sobre la transposición del músculo que no provoca defecto estético en zona temporal y que el músculo mantiene su orientación al contraerse.²²

En el caso 1, la cincha que, atravesando la coronoides y el tendón del músculo tracciona de los tejidos blandos, la realizamos con fascia lata autóloga y en el caso 1, con el tendón del palmar mayor inmerso en el colgajo. El tendón del palmar mayor, se ha usado de forma aislada, como injerto libre para suspensiones frontales en ptosis palpebrales, ^23,24 dónde a través de varias incisiones perioculares se fijan tiras del tendón al párpado superior. Según la bibliografia revisada éste es el primer caso descrito donde se ha utilizado el colgajo radial y el tendón del palmar para la suspensión del labio superior a la coronoides.

Esta técnica tiene el inconveniente de que la movilidad de la comisura se realiza a través del nervio mandibular que contrae el músculo temporal, faltando la expresión facial propia de la contracción producida por el nervio facial y la consideramos indicada en defectos parciales.

En defectos más extensos, el uso de injertos nerviosos no estaría indicada por la falta de musculatura, y sería preciso realizar trasferencias de colgajos musculares con micro-cirugía neurovascular, tales como el músculo gracilis, dorsal ancho, recto o serrato,²⁵ lo que proporciona a la cara un músculo nuevo y vascularizado, que puede producir tracción en direcciones diversas según la orientación y si se anastomosa al nervio facial, proveer una animación y expresión más natural.

 

Conclusiones

La dificultad de la reconstrucción de defectos genianos complejos, radica en los diferentes tejidos afectos y la importante repercusión funcional que implican.

Creemos que:

• La reconstrucción del defecto cutáneo debe hacerse con colgajos locales entre los que destaca el colgajo cervicofacial, y si no es posible con colgajos libres de piel fina y adaptable, tal como el colgajo radial.

• La función de la musculatura labial superior puede reconstruirse mediante suspensiones dinámicas del músculo temporal usando fascia lata autóloga que tracciona del labio a través de la coronoides osteotomizada.

• Dentro de los colgajos libres, el radial tiene la ventaja de poder incorporar el tendón del palmar mayor que puede utilizarse para la suspensión del labio superior.

• La reconstrucción con el colgajo de músculo temporal transpuesto está indicada en pacientes con riesgo elevado donde estaría contraindicado un colgajo libre y en defectos de la región orbitotemporal que permite simultáneamente la reconstrucción del defecto y la tracción.

 

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Dirección para correspondencia:
Silvia Gallana Alvarez
C/ Isbilia 10
41907 Valencina de la Concepción, Sevilla, España
E-mail: sgallana@hotmail.com

Recibido: 21.01.06
Aceptado: 06.10.06