DISCUSIÓN

 

Tratamiento y complicaciones de las fracturas de seno frontal

Frontal sinus fracture treatment and complications

 

 

El presente artículo proporciona una excelente guía actualizada del manejo terapéutico de las fracturas de seno frontal. Los autores presentan una serie amplia que demuestra su vasta experiencia en la compleja traumatología de esta región. Además, el estudio tiene un seguimiento de larga evolución, aspecto de gran importancia en estas lesiones debido a la elevada frecuencia de complicaciones tardías. En este sentido, los autores presentan una tasa baja de complicaciones (16,4%), de las cuales un 38,46% fueron tardías. Los pacientes con menor tiempo de seguimiento deben ser valorados con cierta cautela a la hora de extraer conclusiones fehacientes. Algunos autores,¹ consideran que todo paciente con fractura de seno frontal debería ser evaluado, al menos, durante 5 años, incluso con controles anuales de TC.

A esta baja tasa de complicaciones probablemente contribuya el frecuente empleo de tejido vascularizado, como colgajos de galeapericráneo. Los autores defienden el empleo de hueso antólogo de calota como material de obturación del seno y refieren que puede asociarse a otros materiales aloplásticos. Aunque algunos equipos publican buenos resultados con obturaciones de seno frontal con injertos aloplásticos,² parece que existe bastante consenso en la literatura sobre la preferencia del material antólogo y, a ser posible, vascularizado.³ Incluso algunas publicaciones refieren elevadas tasas de complicaciones con grasa autóloga.^4,5

De entre los datos epidemiológicos del estudio resulta llamativo la elevada incidencia de politraumatismos (44,2%), probablemente con impactos de alta energía que provocan fracturas complejas y, sin embargo, la tasa de fracturas sencillas, como fracturashundimiento de pared anterior unilaterales, resulta comparativamente elevada. En este sentido, los autores no hacen referencia a la evolución de la etiología durante el periodo del estudio, si han encontrado una progresiva disminución de fracturas secundarias a accidentes de tráfico con lesiones complejas de seno frontal y progresivo incremento de fracturas secundarias a agresiones y otros impactos directos de menor energía, que explicarían una mayor frecuencia de lesiones menos severas. En relación con ello, resulta llamativa la baja tasa de tratamientos quirúrgicos realizados, en tan solo 45 de los 86 pacientes incluidos en el estudio.

En este artículo, los autores no reflejan su actitud terapéutica ante situaciones de neumoencéfalo, como el que se muestra en la figura 2, asociado a una fractura lineal de pared posterior. En el trabajo no se indica su manejo terapéutico y sus criterios quirúrgicos y el periodo de espera hasta la cirugía en neumoencéfalos de este tipo.

Tampoco se consideran en el artículo los criterios exactos que los autores siguen para obliterar o tutorizar los conductos nasofrontales. En nuestra experiencia, hemos obtenido buenos resultala funcionalidad sinusal, en casos sin gran disrupción ósea ni mucosa de dichos conductos.⁶

A pesar de ello, estamos de acuerdo con los autores sobre el elevado riesgo de conservar los conductos nasofrontales en fracturas de pared posterior, en las que también defendemos la obliteración de conductos en la gran mayoría de los casos. Al igual que otros autores,⁷ preferimos la obliteración de conductos con bloques óseos de calota, que asegure obtener un "safe sinus", objetivo principal ante cualquier actuación terapéutica del seno frontal. Los autores refieren que utilizan virutas óseas de calota para la obliteración sinusal, sin hacer referencia a sus preferencias para el conducto.

Nos parece muy interesante el abordaje subcraneal para obtener un mejor control de los focos de mayor riesgo y minimizar las lesiones cerebrales. De todas formas, resulta escasa la indicación de dicho abordaje en traumatismos, donde el acceso quirúrgico viene determinado, en la mayor parte de los casos, por los propios focos de fractura.

Respecto al manejo endoscópico, la indicación consensuada para el tratamiento de fracturas de la pared anterior no conminutas limita su uso a un porcentaje mínimo de fracturas de seno frontal. Sin embargo, Tiwari y cols.³ defienden su empleo para mejorar la exploración de los conductos nasofrontales.

Finalmente nos gustaría felicitar a los autores por su trabajo y agradecer su aportación de algoritmo de manejo terapéutico en fracturas de seno frontal. Aunque en la literatura existe bastante consenso, algunos aspectos relacionados con estas complejas fracturas permanecen todavía controvertidos.

 

Álvaro García-Rozado González

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Complejo
Hospitalario Juan Canalejo, La Coruña, España

 

Bibliografía

1. Yazuver R, Sari A, Nelly CP, Tuncer S, Latifoglu O, Selebi MC, Jackson IT. Management of frontal sinus fractures. Plast Reconstr Surg 2005;115:79-93.

2. Fattahi T, Johnson C, Steinberg B. Comparison of 2 preferred methods used for frontal sinus obliteration. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:487-91.

3. Tiwari P, Higuera S, Thornton J, Hollier LH. The management of frontal sinus fractures. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1354-60.

4. Hardy J, Montgomery W. Osteoplastic frontal sinusotomy: An analysis of 250 operations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;85:523-9.

5. Keerl R, Weber R, Kahle G, y cols. Magnetic resonance imaging after frontal sinus surgery with fat obliteration. J Laryngol Otol 1995;109:1115.

6. García-Rozado A. Traumatología del complejo fronto-naso-órbito-etmoidal: Estado actual, manejo terapéutico, y revisión de 15 años de experiencia. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 1998;20:303-21.

7. Metzinger S, Guerra A, García R. Frontal sinus fractures: Management guidelines. Facial Plast Surg 2005;21:199-206.