CARTA AL DIRECTOR

 

Una versátil vía de abordaje al esqueleto del tercio medio facial

A versatile route for reaching the mid-third of the facial skeleton

 

 

Sr. Director:

De la lectura y estudio del artículo, hemos podido deducir que el plan terapéutico que proponen, en el caso clínico que presentan, parece que consiguen, según la iconografía que exponen, un resultado muy satisfactorio, por lo que debemos felicitarles, desde luego en este caso el procedimiento modificado de la técnica de Casson ha logrado sus objetivos terapéuticos.

El método mantiene sus indicaciones para patologías, no sólo traumatológicas, sino para cirugías oncológicas y/o tumorales del espacio medio facial en sus distintas profundidades, así como para el tratamiento de secuelas del fisurado, etc., como bien indican los autores del artículo que comentamos. No obstante, en lo que a la cirugía oncológica se refiere, con el procedimiento de Casson y sus modificaciones, es preciso seleccionar exquisitamente el caso clínico, para no caer en la tentación, de que por evitar incisiones externas, se pueda perder la perspectiva quirúrgica, que en oncología es obligado que debe ser de la más absoluta radicalidad y si los campos quirúrgicos son muy ajustados como puede ocurrir en este tipo de accesos "cerrados", estamos sometiendo al paciente a una verdadera yatrogenia al dar preferencia a aspectos cosméticos, sabiendo que la cirugía abierta convencional, la que se basa en el diseño de incisiones cutáneas siguiendo trayectos clásicos, avalados por años y años de experiencia, va a permitirnos normalmente accesos más seguros, para acercarnos a la zona de interés quirúrgico.

Siempre es fácil apuntarse, a que cuando aparece una técnica reconocida, el que más y el que menos ya la había hecho antes, en todas o algunas de sus partes y como no pensado en ello, y a veces, esto es verdad. Nosotros mismos, al inicio de la segunda mitad de la década de los setenta, en el Infantil del ahora, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, abordábamos las estructuras nasoseptales mediante un abordaje similar al de Casson, y no lo hacíamos por ingenio, lo hacíamos por absoluta necesidad quirúrgica, ya que no nos sentíamos capacitados técnica ni quirúrgicamente para abordar por vía nasal en niños de poca edad, las estructuras nasoseptales, al ser las narinas de pequeño calibre, que en las secuelas nasolabiales de los fisurados por ejemplo, eran a veces muy dificultosas y, por ello, de forma natural buscábamos la vía sublabial, vía que veníamos empleando desde hacía varios años, rutinariamente para la realización de las osteotomías Le Fort I que, al fin y al cabo para nosotros, no deja de ser prácticamente la mitad de la técnica de Casson y diría más, ¿Cuántas veces hemos tenido que soltar el anclaje nasoseptal en cirugías oncológicas del maxilar superior/es cuando el tumor se hacía medial o en cirugías de las secuelas de patologías malformativas y/o traumatológicas?, seguro que numerosas veces y estamos convencidos que lo mismo les habrá ocurrido a numerosos cirujanos que actuaran en la región mediofacial por distintas patologías.

No obstante, no tratamos de desmerecer el procedimiento de Casson y las modificaciones que al mismo se han podido venir produciendo a lo largo de los años, es más creo que está bien que existan autores que sean capaces de sintetizar procedimientos casi habituales, dándoles una sistemática en su diseño y en sus posibles indicaciones, esto se debe agradecer al autor referido. Hoy día desde que dio a conocer en Plasti Reconstr Surg 1974; 53: 102- 3, The midface deglobing procedure de Casson PR, Bonanno PC, Converse JM, siguen saliendo más y más modificaciones no sólo en el aspecto técnico quirúrgico sino también en el de sus aplicaciones terapéuticas, para no extendernos en el Year Book de 1987 otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello aparece referenciada la publicación de 1972 Gerald B. Healy de la Universidad de Harvard, "An Approach to the Nasal Septum in Children" Laryngoscope 1986;96:1239-42, y más recientemente, en Neurosurgery 2002; 50:4, aparece Deglovin Transfacial Approach with Le Fort I and Nasomaxillary Osteotomies: Alternative Transfacial Approach de entre otros Kaguhiko Kyoshima, y colaboradores pertenecientes a los departamentos de Neurocirugía y Plástica de Shinshu University School of Medicine, Matsumoto, Japón para acceder a la región central de la base del cráneo y ya por último acabamos de ver en "The British Association of Plastic Surgeons" 2004; 57:156-9 de R. Bracaglia, etc., su trabajo "Double Lateral Osteotomy in Aesthetic Rhinoplasty" que consigue por vía endonasal resultados similares al caso que se presenta en el artículo que comentamos con 210 casos tratados, en definitiva pues siempre hemos pensado que técnicas razonables en buenas manos pueden ser excepcionales aunque sin duda las técnicas sobresalientes en manos no excepcionales son las que mejores resultados dan, al facilitar la actividad quirúrgica.

Algo de esto puede ocurrir con las técnicas transfaciales a cielo abierto, en ellas los campos quirúrgicos obtenidos facilitan la actividad quirúrgica sin grandes impedimentos y además con la circunstancia de que el diseño de las incisiones cutáneas que discurren por trayectos anatómicos muy meditados y de larga tradición quirúrgica, como ocurre por ejemplo con la clásica incisión de Weber-Fergusson, las cicatrices postquirúrgicas resultan prácticamente invisibles, eso sí, siempre que los volúmenes a movilizar estén diseñados en verdaderos bloques anatómicos sin particiones que luego muchas veces dan lugar a la formación de secuestros con las consiguientes fístulas cutáneas que van a dejar huellas imperecedederas.

Es probable que la aparición de las técnicas transfaciales abiertas, aprovechando incisiones tipo Weber Fergusson, que son la base de los colgajos mucoosteomusculocutaneos que dan cuerpo a la cirugía transfacial y sus modificaciones, haya servido precisamente para actualizar y sacar más a la luz las técnicas cerradas, porque y no es malo, que los cirujanos acudan a aquellos procedimientos que consideren menos agresivos, pero, eso sí, sin perder las perspectivas terapéuticas, en beneficio de las cosméticas, como antes señalábamos. Nosotros mismos ya describimos cómo el acceso tipo Le Fort I se podía emplear cómo vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones: "Osteotomy of Le Fort I to reach the rhinopharynx (complementary note a-Desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior (es) como vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones (Vía maxilopterigoidea). Rev Iberoamer Cirug Oral Maxilof 1983:5:81.

Quizás, nos atreveríamos a sugerir a los autores del artículo que estamos comentando, que valorasen para casos seleccionados la posibilidad de emplear la intubación submental, o quizá el despegamiento y la movilización de las partes blandas mediofaciales. Notarían que sería más fácil y se evitaría que el tubo orotraqueal actuara como anclaje de las mismas, eso sí claro, hay que hacer una incisión submental, por ahora.

Felicitar pues a los autores, por haber afinado el acceso mediofacial por técnicas cerradas. Sin contradecir, para nada, con dichas técnicas, nosotros hemos diseñado nuestras osteotomías transfaciales y sus modificaciones, en su mayoría, a través de incisiones externas y, en nuestras manos, los resultados estéticos y funcionales han sido excelentes. Queremos agradecer que la Dirección de la Revista nos haya animado a publicar junto con el artículo comentado, los esquemas de nuestra metodología transfacial, para llegar a la cirugía craneofacial pediculada en sus distintos diseños y a la que se puede asociar el empleo de nuestro arco de tracción craneofacial, como ayuda en la cirugía de acceso a la base del cráneo, en técnicas de distracción, traumatológicas y en procesos rehabilitadores como pueden ser, en el tratamiento de la anquilosis temporomahdibular, uni o bilateral, etc. Debe entenderse que la cirugía abierta que preconizamos tiene que ser elegida libremente para cada caso clínico a tratar, nadie debe de tratar de imponer si hacer técnicas cerradas o abiertas. Hoy sólo cabe, el criterio clínico serio y sereno. Es un hecho curioso, al menos para nosotros, que si se repasa la literatura médica en el tema referente a los diferentes accesos que comentamos, cómo siendo más antiguas las descripciones cerradas, desde que se dieron a conocer las técnicas transfaciales abiertas, aquellas se han hecho más habituales, es el ejemplo del péndulo, si alguien con cierto éxito desarrolla un procedimiento siempre surgen autores, que parece que llevan la contraria. Pues ni lo uno, ni lo otro, es el criterio desinteresado, el que debe prevalecer sobre el enfermo a tratar. A veces hemos dicho, no obstante, que casi todas las técnicas en buenas manos, suelen ser excelentes, ya podemos describir una técnica más o menos maravillosa, que si, no se realiza con los parámetros adecuados, puede llevar a su fracaso y empiezan a atribuirle resultados muchas veces insospechados, que sorprenden a los autores de las mismas. Algunos de los esquemas que presentamos, sobre todo en la cirugía craneofacial pediculada, no los hemos llevado a efecto todavía, porque no se nos ha presentado el caso, pero por si sucediera, la metodología, ahí está.

Es tema de actualidad los trasplantes de cara, quizá no se tarde mucho, en que sean una realidad y al respecto quisiéramos llamar, una vez mas la atención de nuestros diseños transfaciales y los que se obtienen con los de la cirugía cráneo-facial pediculada, preparados para si fuera el caso, trasplantar esas unidades tridimensionales funcionales, en bloque, ya que pensar exclusivamente, en trasiegos de partes blandas aunque solo falten éstas, puede ser un error de concepto y si así se hiciera, difícilmente caben esperar resultados favorables. Un trasplante de cara hoy día debe interpretarse, cuando existe la necesidad de aportar grandes volúmenes, ya que para resolver pérdidas más o menos moderadas las técnicas reconstructivas convencionales, son las indicadas.

 

Francisco Hernández Altemir¹, Sofía Hernández Montero², Susana Hernández Montero³,
Elena Hernández Montero⁴, Manuel Moros Peña⁵

¹Profesor Asociado. Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España. Facultad de Medicina
²Médica Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.
³Médico Odontólogo
⁴Médico Especialista en Otorrinolaringología
⁵Médico Especialista en Pediatría y Puericultura

 

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