ARTÍCULO CLÍNICO

 

Regeneración ósea guiada utilizando membrana de óxido de aluminio en combinación con implantes oseointegrados

Guided bone regeneration using aluminum oxide membrane in combination with osseointegrated implants

 

 

M. Isa Majluf¹, J. Harán Vega², G. Moreno Zárate³

1 Profesor Asistente, Departamento de Cirugía y Traumatología Maxilo-Facial.
2 Cirujano Dentista.
3 Profesor del Departamento de Radiología.
Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La reabsorción ósea de los maxilares ha sido una de las mayores complicaciones al momento de rehabilitar a pacientes con implantes oseointegrados. El siguiente estudio evaluó la efectividad de la membrana de óxido de aluminio (alúmina), en la regeneración ósea de rebordes colapsados y alvéolos en los que se colocaron implantes. De un total de cinco pacientes seleccionados, se estudiaron siete sitios de los cuales tres correspondieron a un solo paciente. En cada sitio (alvéolo o reborde colapsado) se colocó un implante de titanio del sistema HIS y una membrana no biodegradable de óxido de aluminio (Allumina^®), la cual fue retirada a las 14 semanas. Todos los pacientes fueron sometidos al mismo procedimiento quirúrgico. La ganancia promedio en mm obtenidos en orden decreciente fue la siguiente: ANM: 1.7mm, ANME: 1.6mm, AND: 1.1mm, AV: 1.0mm, AP: 0.5mm. Los resultados radiográficos ratificaron los resultados clínicos en cuanto a neoformación ósea, observándose además una favorable densidad ósea periimplantaria. El análisis estadístico (basado en los resultados clínicos) t-student fue significativo para todos los parámetros evaluados con excepción de AP.

Palabras clave: Membrana; Alúmina; Regeneración ósea; Implante.

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ABSTRACT

Alveolar bone loss has been a very important cause of complications in osseointegrated implant rehabilitation of edentulous patients. This paper evaluates the effectiveness of aluminum oxide membrane (Allumina) in the collapsed alveolar ridge where implants were used. Seven sites were studied in 5 patients. In each of these sites a HIS implant plus a non-biodegradable oxide aluminum membrane (Allumina^®), was placed for 14 weeks. All patients were treated with the same surgical protocol. The average gain (in mm) obtained in decreasing order was as follows: ANM: 1.7 mm, ANME: 1.6 mm, AND: 1.1mm, AV: 1.0mm, AP: 0.5mm. The clinical results were radiographically verified and these showed bone neoformation, in addition to favorable peri-implant bone density. The t-Student statistical analysis based on the clinical results was significant for all the parameters evaluated with the exception of AP.

Key words: Membrane; Allumina; Bony regeneration; Implant.

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Introducción

La reabsorción ósea alveolar es un proceso fisiológico que se puede producir como consecuencia a una extracción dentaria.¹¹ El volumen suficiente de hueso es considerado como el prerequisito más importante para el pronóstico a largo plazo de los implantes.⁹ Numerosos autores han realizado estudios probando gran cantidad de materiales de injertos y membranas con la finalidad de mejorar las condiciones del reborde y también en los casos de dehiscencias al momento de instalación de implante. Estos biomateriales han sido utilizados en forma independiente y en conjunto logrando diferentes grados de éxito.¹⁸ La mayoría de las membranas utilizadas en regeneración tisular guiada, requieren de un material de relleno para evitar su colapso.

En el año 1999 Isa y cols. utilizaron una membrana de óxido de aluminio para la preservación del reborde alveolar post exodoncia de terceros molares inferiores, sin materiales de injerto, obteniendo excelentes resultados.²⁵ Petersen y colaboradores, utilizaron estas mismas membranas de alúmina en tratamiento de furcas tipo II en humanos con excelentes resultados.²⁸

El presente estudio reporta nuestros resultados utilizando membrana de óxido de aluminio para mejorar la condición del reborde alveolar donde se colocaron implantes, sin emplear materiales de injerto.

 

Material y método

Pacientes. Criterios de inclusión

• Buen estado de salud general y oral

• Ausencia absoluta de cualquier contraindicación para ser rehabilitados con implantes oseointegrados

• Buena disposición y capacidad para entender y seguir las indicaciones estrictamente.

• Adultos jóvenes entre 20 y 45 años.

• Pacientes con sitios edéntulos colapsados, con suficiente remanente óseo que permita la estabilidad inicial del dispositivo implantado, o bien, con piezas dentarias con indicación de extracción y pérdida ósea, sin patología ni procesos infecciosos

Cinco pacientes constituyen el grupo seleccionado, con 7 "sitios de estudio", en los que se insertó un implante con su respectiva membrana.

Sitio 1- Alvéolo pieza 19; Sitio 2- Alvéolo pieza 12; Sitio 3- Alvéolo pieza 8; Sitio 4-Reborde alveolar en zona de pieza 7; Sitio 5 – Reborde alveolar en zona de pieza 8; Sitio 6 – Reborde alveolar en zona de pieza 9; Sitio 7 – Reborde alveolar en zona de pieza 10. En los sitios 1-2 y 3 se alojaron implantes inmediatos. Los sitios 5-6 y 7 correspondieron a un mismo paciente.

Para este estudio utilizamos como barrera física la membrana de óxido de aluminio,²⁵ espesor medio (0,06mm). Esta se mantuvo en su sitio durante 14 semanas.

Estudio clínico

En el caso de los alvéolos las medidas tomadas fueron las siguientes:

Altura de la tabla vestibular en su porción media, Altura de la tabla palatina o lingual en su porción media, Ancho del alvéolo en su porción media, Ancho del alvéolo en su porción mesial y Ancho del alvéolo en su porción distal.

En rebordes colapsados donde las tablas no se distinguían, las medidas se tomaron una vez fabricado el lecho óseo que alojaría el implante y fueron las siguientes:

Altura del borde vestibular del lecho óseo en su porción media, Altura del borde palatino o lingual del lecho óseo en su porción media, Ancho del reborde en su porción media, Ancho del reborde en su porción mesial y Ancho del reborde en su porción distal.

Para el registro de las alturas se utilizaron dos reglas metálicas estériles, una de ellas se posicionó desde los puntos señalados anteriormente hasta una línea imaginaria que correspondía a la proyección del plano oclusal, para ello se utilizó otra regla estéril en sentido horizontal como referencia. Esta regla se apoyó en los bordes incisales o caras oclusales de las piezas vecinas al vano, de este modo, la altura se registró con la regla en sentido vertical perpendicular a la de referencia.

Las dimensiones de espesor fueron registradas con un calibrador de metales.

Estas mediciones fueron tomadas al momento de la primera cirugía previo a la instalación de los implantes y membranas, como también, al momento de la segunda intervención al ser retirada la membrana a las 14 semanas (Fig. 1).

Se utilizó radiografías panorámicas y retro alveolares antes de la primera cirugía, con fecha no superior a un mes antes de la fecha de la intervención quirúrgica y una vez retiradas las membranas a las 14 semanas para medir densidad y la altura ósea.

Acto quirúrgico

En el pre-operatorio se prescribió Amoxicilina de 750 mg, 1 comprimido 6 horas antes de la intervención y Betametasona 0,6 mg, 5 comprimidos media hora antes de la cirugía. Técnica anestésica infiltrativa, Mepivacaina al 2%. Se efectuaron las exodoncias de las piezas en el caso de los implantes inmediatos. Posteriormente se prosiguió indistintamente para los dos casos en estudio de la siguiente manera:

Colgajo muco periostio crevicular con dos descargas verticales que parten de la unión mucogingival hasta la base de las papilas que limitan el vano (mesial y distal). Fabricación del lecho óseo en el reborde colapsado o alvéolo según el caso, -Inserción del implante en el lecho quirúrgico con técnica convencional, - Sección parcial del periostio de la base del colgajo para dar mayor elasticidad a éste, -Manipulación y recorte e instalación de la membrana asegurando el correcto sellado de ella sobre el hueso. Sutura, dejando la membrana totalmente cubierta.

Todos los pacientes fueron sometidos a una medicación postoperatoria con Amoxicilina 750 mg cada 8 horas durante 7 días, analgésicos, de elección Nimesulida (Aldoron^®) 100 mg 1 tableta cada 12 horas según dolor, Gluconato de clorhexidina al 0,12% colutorios, 2 veces al día durante 14 días. En casos de exposición de la membrana se debió continuar con el colutorio por mayor tiempo.

Se indicaron revulsivos para controlar el edema, se indicó además el no hablar ni gesticular mucho. Al momento de comunicarse, los pacientes debían hacerlo por escrito por lo menos durante la primera semana. Finalmente los controles se realizaron al segundo día de la cirugía, luego semanalmente el primer mes y cada 15 días los meses restantes. Los pacientes con membrana expuesta se controlaron semanalmente (Fig. 2).

 

Resultados

Después de la primera cirugía, la inflamación que presentaron los pacientes fue leve y no se extendió más allá de 3 días. Sin grandes complicaciones y completada la terapia antibiótica los pacientes continuaron con el uso de Clorhexidina (Perio-Aid^®) hasta completar los 15 días indicados. En 3 pacientes (Sitios N°1, N°2, y N°4) hubo exposición prematura. Los Sitios N°1 y N°4 fueron los que mayor exposición presentaron, este hecho no mostró signos ni síntomas de infección asociados por lo que se indicó en estos pacientes el uso adicional del antiséptico y muy buen control de placa durante el tiempo restante de estudio. Debido a esto, no hubo que retirar la membrana antes del tiempo estipulado.

A las 14 semanas fueron retiradas las membranas. Aquellas que habían presentado exposición prematura fueron fácilmente retiradas sin necesidad de grandes colgajos. Bajo las membranas más expuestas y en relación a su cara interna (sobre los defectos) se observó un tejido de granulación pero solo en superficie, ya que al realizar las segundas mediciones clínicas pudimos constatar la presencia de tejido de neoformación ósea bajo éste. El Sitio N°2 a pesar de su leve exposición no presentó estas características ya que al retirar la membrana se pudo observar un tejido con aspecto de perióstio y bajo él neoformación ósea. En el resto de los Sitios sin exposición (N° 3, N° 5, N° 6 y N°7), se repitió en mayor o menor grado el mismo patrón con un tejido semejante a perióstio bastante firme y grueso de aspecto transparente en proceso de maduración, al momento de retirar la membrana.

En general, todas las nuevas mediciones clínicas revelaron mayor neoformación de tejido óseo, a excepción del sitio N°1 cuyas alturas vestibular y palatinas disminuyeron levemente; sin embargo, las dimensiones en relación al ancho del reborde aumentaron favorablemente sobre todo en los aspectos mesial y distal.

Las dehiscencias en relación a los implantes fueron notablemente reparadas en la mayoría de los casos, con excepción del Sitio N°1 cuyo defecto vestibular se mantuvo.

Especial mención merece el Sitio N°4 cuyo reborde se encontraba inicialmente muy colapsado y presentó exposición prematura de la membrana. La recuperación de las dimensiones del reborde sobre todo en sus aspectos ancho medio, mesial y distal de este Sitio fueron notables.

El resumen de las mediciones clínicas tomadas antes y después de la instalación de las membranas e implantes, así como los milímetros ganados en el período de estudio, se encuentran resumidos en las tablas 1 y 2.

Como los resultados clínicos lo reflejan, los promedios en mm de todos los sitios fueron favorables. Especial mención merecen la recuperación general del reborde en sus aspectos medio y mesial con una media de 1,7 mm y 1,6 mm respectivamente (Figs. 3 y 4).

Análisis estadístico

Los resultados clínicos fueron sometidos a un análisis estadístico t-student para muestras pariadas. Se escogió este test ya que permite comparar dos valores, antes y después en una misma unidad de observación.

Los resultados del valor p-value para lo distintos sitios están registrados en la tabla 3.

Los resultados del análisis estadístico revelan que los cambios de altura y grosor del reborde antes y después de colocada la membrana son estadísticamente significativos en todos los parámetros evaluados, con excepción del parámetro Altura palatina cuyo valor p final fue mayor de 0,05.

 

Discusión

Para nuestro estudio utilizamos la membrana de óxido de aluminio que a, diferencia de otras, permite mantener el espacio bajo ella sin material para injerto, para reparar principalmente defectos óseos periimplantarios y recuperar o mantener las dimensiones del reborde alveolar.

Nuestro periodo de estudio se limitó a 14 semanas, pasado este plazo se registraron las nuevas medidas de altura y grosor del reborde. La remoción de las membranas en este periodo y no mas allá podría favorecer la maduración del tejido óseo formado ya que la membrana utilizada es impermeable no permitiendo el paso de nutrientes a la zona de reparación y sería el mismo perióstio el encargado de favorecer este proceso una vez retirada la barrera. Los resultados revelaron en promedio una mayor cantidad de tejido óseo en todos los parámetros evaluados. La altura palatina fue el único parámetro evaluado que no tuvo un resultado estadísticamente significativo, a pesar de esto, los valores de las segundas mediciones en este parámetro arrojaron un valor final positivo, es decir, la ganancia de mm se obtuvo de todas maneras pero en menor grado que las demás.

La diferencia entre los resultados de altura palatina y vestibular no deberían sorprender si consideramos que, en general las dehiscencias se producen en vestibular. Por otro lado, numerosos estudios previos, ¹⁸ han atribuido a las membranas utilizadas en RTG más capacidad de recuperación de los rebordes alveolares en sentido horizontal que en sentido vertical, debido principalmente a la tendencia al colapso que estas sufren, por presión de los tejidos blandos.

La membrana utilizada en este estudio no sufrió ningún signo de colapso y en todos los casos los resultados fueron favorables. Sin embargo, dado el hecho que empleamos la membrana de espesor medio que no es habitualmente la indicada para gran aumento en altura, se logró esta ganancia evitando crear un gran espacio bajo ella, en especial en altura, al ser adaptada sobre los sitios en estudio. Este podría haber sido el motivo por el que las medidas posteriores de altura hayan sido las menos significativas clínicamente. El sitio N°1 correspondiente al alvéolo de la pieza 19, fue el único sitio ubicado en mandíbula y el único que presentó pérdida de altura tanto en vestibular como en palatino. El tipo de irrigación mandibular y el diseño del colgajo (Newman) podrían explicar en parte dichos resultados. El aporte vascular de la mandíbula depende principalmente del suministro por parte de los tejidos blandos, en especial del perióstio, el cual al ser seccionado en su base podría limitar parte de la irrigación de la zona desfavoreciendo el proceso de la osteogénesis.^24-26 En este sitio en particular la exposición prematura de la membrana no la consideramos, por sí sola, como una causa de la pérdida de la altura ósea, dado los muy buenos resultados de otros sitios que presentaron de igual forma exposición, pero que a diferencia de este se ubicaron en el maxilar.

La exposición prematura de la membrana de los sitios 1, 2 y 4 podría tener relación con más de un factor. Los pacientes de los sitios 1 y 4 eran individuos cuya actividad laboral les exigía comunicarse verbalmente (Educadora de Párvulos y Médico Veterinario respectivamente). Este hecho habría favorecido la tracción del colgajo cuyo perióstio fue seccionado parcialmente en su base. Por otro lado, el implante alojado en el sitio 1 fue inmediato, esto obligó a seccionar más profundamente el perióstio para dar mayor elasticidad al colgajo y cubrir el implante y la membrana en un amplio alvéolo de la región molar.

Tal vez el protocolo quirúrgico podría ser levemente modificado, esperando un tiempo prudente después de la extracción hasta contar con una suficiente cantidad de tejido blando que permita evitar la sección del perióstio y suturar con menor tensión.

Por otro lado, a pesar de que el implante alojado en el sitio 4 fue mediato, es decir, contaba con tejido blando suficiente como para lograr un buen cierre primario, la membrana se expuso prematuramente. Con todo, los resultados de las segundas mediciones de este sitio estudiado fueron notables. La exposición prematura de la membrana en este caso no trajo ninguna complicación ni pérdida ósea como ha ocurrido con el estudio de otras membranas cuya exposición prematura resulta en infección y pérdida de hueso.^22-23-25 El uso del colutorio de clorhexidina en los pacientes que presentaron exposición prematura, sin duda, contribuyó a mantener un buen control de placa y a evitar cualquier complicación infecciosa que obligara a la remoción anticipada de la membrana.

El sitio N°3, a pesar de alojar un implante inmediato no presentó exposición de la membrana y en la evaluación radiográfica pudo observarse la indemnidad de la cresta ósea alveolar a los 3 meses y medio, es decir, la membrana alúmina, sirvió también para mantener las dimensiones originales del reborde e incluso aumentarlas, obteniéndose una ganancia promedio de mm en todos los parámetros estudiados. Este hecho toma una gran importancia si consideramos la rehabilitación futura del lugar, ya que la membrana favorecería la regeneración ósea de la zona e impediría uno de los problemas mas triviales que acompaña a las extracciones dentales, esto es, la reabsorción ósea.

 

Conclusiones

La membrana de óxido de aluminio es capaz de mantener los tejidos extra esqueletales aislados del lugar de reparación ósea, evitando la migración de células epiteliales y del tejido conectivo, permitiendo incluso en los casos donde se expuso la membrana la reparación de las dehiscencias producidas al momento de instalación de los implantes, lo que produjo una ganancia en sentido vertical (excepto sitio N° 1) como horizontal del reborde, a pesar de no utilizar material de injerto bajo ella, quedando el espacio creado, ocupado por el coágulo, lo cual hipotéticamente favorecería la concentración de los factores de crecimiento y por lo tanto la osteogénesis.

 

Sugerencias

• Utilizar la membrana de óxido de aluminio en un mayor número de pacientes.

• Realizar estudios histológicos del tejido formado inmediatamente bajo ella.

• Hacer estudios microbiológicos de adherencia bacteriana a la membrana.

• Finalmente podemos sugerir esperar el cierre mucoso antes de alojar los implantes y las membranas una vez realizada la exodoncia. De esta manera, podría evitarse la tensión del cierre primario y la sección del perióstio.

 

Agradecimientos

A la empresa Demac por la donación de la membrana Allumina^®.

Al Doctor Benjamín Martínez, expatólogo de la Universidad de Chile y actual docente de Bioestadística de la Universidad Mayor por la asesoría en los análisis estadísticos.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Mario Isa Majluf
Apdoquindo 4100 dpto. 601 Las Condes
Santiago de de Chile, Chile
Email: Isamohor@ctcinternet.cl

Recibido: 16.01.06
Aceptado: 01.06.07