ARTÍCULO CLÍNICO

 

Utilización de Colloss^® para el tratamiento de quistes mandibulares. Descripción de una serie clínica

The use of lyophilized bovine collagen (Colloss^®) for treating mandibular cysts. Description of a clinical series

 

 

J. Arias Gallo¹, J.M. López-Arcas Calleja², T. González Otero¹, E. Gómez García¹, M.J. Morán Soto¹

1 Médico Adjunto.
2 Médico Residente.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La enucleación de quistes óseos conlleva la aparición de defectos óseos. Se acepta que los cuando son menores de 3 cm. de diámetro y están alejados del reborde alveolar se rellenan de hueso neoformado en unos meses. Por el contrario, defectos óseos mayores no regeneran completamente. "Colloss^®" parece ser un interesante material osteoinductivo. Se trata de un complejo liofilizado de las proteínas extracelulares extraídas del hueso bovino diafisario. Contiene fundamentalmente colágeno tipo I y cantidades variables de BMPs. En el período comprendido entre Febrero de 2002 y Enero de 2004 se utilizó colágeno liofilizado bovino para la reconstrucción ósea de 7 pacientes con quistes mandibulares tratados en el Hospital Universitario La Paz (Madrid). Este material se combinó con injertos óseos autólogos o con mallas de titanio en varios de los casos. Se observó en la totalidad de los casos una adecuada regeneración ósea. En dos de los casos, en los que se mezcló Colloss^® con hueso autólogo se produjo el rechazo de este último. Tras sus retirada el proceso curativo discurrió sin incidencias. También se constató una tendencia a la exposición intraoral de las mallas de titanio sin que ello se viese reflejado en el proceso de curación. Podemos señalar como ventajas de la utilización del colágeno liofilizado bovino (Colloss^®) para el tratamiento de quistes odontogénicos: su capacidad osteoinductiva demostrada; la ausencia de efectos adversos de importancia y su utilidad en la determinación precoz de recidivas. Como posibles desventajas destacaríamos: su difícil manejo; la conveniencia de encontrar un carrier adecuado que permitiese una manipulación más sencilla, la necesidad de ajustar la dosis necesaria de forma precisa y, por último, las complicaciones potenciales relacionadas con cualquier tipo de xenoinjerto de origen bovino.

Palabras clave: Colloss^®; Colágeno liofilizado; Quiste mandibular; Regeneración ósea.

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ABSTRACT

The treatment of mandible bone cysts commonly leads to the development of bone defects. When the defects are less than 3 cm and located away from the alveolar ridge, they usually heal spontaneously within a 6 to 12 month period. However, if the defect is larger, the regenerative ability of the body is overcome. Colloss^® appears to be an interesting osteoinductive biomaterial. It is a lyophilized complex from extracellular matrix proteins of bovine bone. It is composed primarily of type I collagen and variable amounts of BMPs.
Between February 2002 and January 2004, 7 patients with mandible cysts were treated with lyophilized collagen to enhance bone regeneration. In some of the cases this was combined with autologous bone or a titanium mesh. We observed incompatibility with autologous bone and a slight tendency for intraoral exposure of the titanium mesh. Apart from this, we noted adequate bone healing and regeneration in all the cases. For the authors of this paper, the advantages of lyophilized collagen are the following: osteoinductive capacity, absence of any major adverse effects and the role played in the early detection of recurrence. Its possible disadvantages are its difficult handling and the inherent complications related to bovine xenografts.

Key words: Colloss^®; Mandible bone cyst; Lyophilized collagen; bone regeneration.

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Introducción

Los defectos óseos son el resultado del tratamiento de ciertas enfermedades del área maxilofacial. Aunque el tejido óseo tiene la capacidad de regeneración completa tras una agresión, tal habilidad puede ser insuficiente cuando el tamaño del defecto es demasiado grande. Es esas situaciones la curación finaliza con una cicatriz fibrosa.

La enucleación de quistes óseos conlleva la aparición de un defecto óseo. Se acepta que los defectos óseos de menos de 3 cm. de diámetro alejados del reborde alveolar se rellenan de hueso neoformado en unos meses. Por el contrario, defectos óseos mayores no regeneran completamente porque sobrepasan la capacidad regenerativa del organismo.¹ Además, la frecuencia de infecciones postquirúrgicas es más alta en grandes cavidades. Muchos cirujanos están de acuerdo en que el tratamiento de tales defectos óseos debería incluir algún tipo de material de injerto.

El hueso autólogo es el caballo de batalla de los injertos del área maxilofacial. Lamentablemente, en comparación con una cavidad vacía, es frecuente la infección de una cavidad rellena con hueso autólogo, sobre todo utilizado en bloques. Además, la morbilidad de la zona donante, la impredecible reabsorción del injerto, y las dificultades para contornear y mantener la posición de los injertos son razones importantes para explorar nuevos métodos de regeneración ósea.

"Colloss^®" parece ser un interesante material osteoinductivo. Se trata de un complejo liofilizado de las proteínas extracelulares extraídas del hueso bovino diafisario, fundamentalmente de colágeno tipo I.² Su estructura de colágeno nativo facilita el crecimiento en su interior de células y vasos sanguíneos. Además contiene diversos factores de crecimiento, como BMPs, TGF-b1 and EGF,³ lo que podría explicar su comportamiento osteoinductivo.

Este material se utiliza actualmente en la clínica humana para el relleno de cavidades y defectos óseos, así como promotor de artrodesis espinal.⁴ Existe escasa bibliografía sobre su uso potencial para regenerar cavidades en los maxilares. Este artículo recoge la experiencia de un hospital terciario en el uso de este liofilizado de colágeno bovino para esta indicación terapéutica.

 

Material y método

En el período comprendido entre Febrero de 2002 y Enero de 2004 se utilizó colágeno liofilizado bovino para la reconstrucción ósea de 7 pacientes con quistes mandibulares tratados en el Hospital Universitario La Paz (Madrid). Este material se combinó con injertos óseos autólogos o con mallas de titanio en varios de los casos (Tabla 1).

Fueron incluidos en este estudio aquellos pacientes con defectos óseos de tamaño grande (diámetro mayor por encima de 3 cm.). La necesidad de acelerar la regeneración ósea en casos con riesgo de fractura mandibular o la reconstrucción del reborde alveolar para la colocación de implantes dentales fueron indicaciones adicionales. Fueron excluídos aquellos pacientes que presentasen historial de alergia a proteínas de la leche de vaca o aquellos que manifestasen su rechazo a ser receptores de xenoinjertos.

En todos los casos las intervenciones se desarrollaron bajo anestesia general, fundamentalmente por el tamaño de las lesiones y su proximidad al paquete vasculo- nervioso alveolar inferior. Se utilizaron además antibióticos y corticoterapia perioperatoria.

El abordaje a los quistes se realizó mediante incisiones crestales medias. Tras proceder a la completa enucleación del quiste se procedió al relleno de la cavidad resultante con colágeno liofilizado, cuya forma de presentación asemeja ovillos de algodón. Dichas partículas fueron introducidas en los defectos sin ejercer presión para evitar el empaquetamiento de las mismas. Dadas las características inherentes del material en cuanto a su escasa resistencia a la compresión, en aquellos casos en que la presión de los tejidos circundantes se consideraba excesiva, se procedió a ferulizar el material. Para ello se utilizó una malla de titanio, consiguiendo de esta forma, que el material permaneciese en su posición original sin compactarse.

Como recoge la tabla 1, en cinco de los casos únicamente fue introducida en el defecto óseo el colágeno liofilizado. En los casos (1 y 2), conjuntamente con la adición de colágeno liofilizado se procedió a injertar mediante bloques de cortico-medular y chips de esponjosa. En ambos casos, se produjo una infección en el postoperatorio inmediato del lecho receptor con exposición del contenido cavitario y por ende marsupialización prolongada de la cavidad quística. Ambos casos fueron considerados como fallo debido a la ausencia de regeneración ósea y se corresponden con los dos primeros pacientes que se introdujeron en el estudio. Es por ello, que a partir de ese momento, se decidió prescindir de la mezcla del colágeno liofilizado con hueso autólogo.

En otros dos casos se empleó una malla de titanio como barrera física para evitar el colapso del biomaterial por el prolapso de partes blandas en su interior. En uno de los casos se produjo exposición de la malla al cabo de 6 semanas, que requirió su retirada bajo anestesia local (Fig. 8). En cualquier caso la regeneración ósea evaluada mediante Ortopantomografía fue satisfactoria (Fig. 7).

En los otros tres casos, el proceso curativo discurrió sin mayores incidencias y en la evaluación radiográfica se consideró que la regeneración ósea era prácticamente completa.

Comentamos tres casos representativos de los tres grupos expuestos en la tabla 1:

• Caso 1 (Colloss^® + injerto autólogo de hueso). Paciente de 29 años de edad, que acude a consulta por agrandamiento asintomático de la sínfisis mandibular. La ortopantomografía mostraba una cavidad quística multilocular (Fig. 1). Bajo anestesia general, e incisión intrasulcular, se procedió a extirpación del quiste y de los dientes implicados. En biopsia intraoperatoria se diagnosticó de queratoquiste odontogénico. Se instiló la cavidad con Solución de Carnoy, lo que se siguió del cureteado exhaustivo de las paredes óseas remanentes. Se constató una importante pérdida de la tabla vestibular. El defecto óseo fue rellenado con dos bloques de cortico-esponjosa de cresta ilíaca fijados con tornillos al lecho de la cavidad (Fig. 2), a los que se añadieron 20 mg. de colágeno liofilizado. Diez días después de la intervención se produjo la dehiscencia de la herida con infección activa y exposición del injerto. El paciente fue reintervenido; se retiraron los injeros y se resuturó la herida. Nuevamente se produjo la dehiscencia de la misma, por lo que se dejó que cerrase por segunda intención, los que ocurrió a lo largo de 11 semanas.

• Caso 2 (Colloss^®). Paciente de 81 años de edad con agrandamiento asintomático del ángulo mandibular derecho (Fig. 3). En consultas se diagnosticó mediante PAAF de lesión quística benigna. Debido al riesgo de fractura patológica postoperatoria, se decidió realizar la extirpación del quiste bajo anestesia general. Tras realizar abordaje vestibular y retirar el techo óseo, se practicó biopsia intraoperatoria con el resultado de quiste odontogénico folicular. Seguidamente se completó la nucleación del quiste para a continuación rellenar la cavidad con 40 mg de colágeno liofilizado (Fig. 4). No se produjo incidente alguno en el postoperatorio. Se recomendó una dieta blanda durante 8 semanas, al cabo de las cuales el paciente reincorporó su dieta habitual. Después de 6 meses la regeneración ósea evaluada mediante ortopantomografía era prácticamente completa (Fig. 5).

• Caso 3 (Colloss^® + malla de titanio). Paciente de 40 años, con radiolucencia en cuerpo mandibular en la región correspondiente a un queratoquiste odontogénico previamente extirpado (Fig. 6). Con el diagnóstico de presunción de una recurrencia del queratoquiste se procedió a nueva extirpación del quiste y de los dientes implicados. Se procedió a instilación de la cavidad con solución de Carnoy y cureteado agresivo de la cavidad. A continuación se rellenó el defecto con 40 mg de colágeno liofilizado. Conjuntamente se colocó una malla de titanio para evitar la interposición de partes blandas en la cavidad (Fig. 7). Después de 6 semanas se produjo la exposición de la malla. El paciente fue de nuevo intervenido para retirada de la malla. El resto del periodo curativo discurrió sin complicaciones. La ortopantomografía de control al año mostraba regeneración ósea completa con leve pérdida de altura en hueso alveolar (Fig. 8). Por motivos económicos el paciente está pendiente todavía de rehabilitación implantosoportada.

 

Discusión

El tratamiento de los quistes mandibulares es controvertido. Existe un amplio abanico de posibilidades que incluyen: enucleación con cureteado exhaustivo, instilación de solución de Carnoy, marsupialización y descompresión.⁵ En la literatura se valoran de forma positiva los tratamientos conservadores mediante descompresión o marsupialización. Lo cierto es que este tipo de terapias requieren un alto grado de cooperación por parte del paciente durante periodos dilatados de tiempo, que en algunas situaciones exceden de los 3 años y que en no pocas ocasiones deben complementarse con tratamiento quirúrgico. Por estos motivos el tratamiento de elección es la enucleación quirúrgica de la totalidad del quiste y posterior examen anatomopatológico.

Los autores del presente artículo son de la opinión de que la mayor parte de los cirujanos prefieren el tratamiento quirúrgico. La utilización de medidas complementarias como la instilación de solución de Carnoy, cureteado agresivo de las paredes óseas o resecciones radicales dependerá de la agresividad de la lesión primaria. En los queratoquistes odontogénicos y los ameloblastomas el tratamiento debe ser más agresivo que en los quistes foliculares y periapicales.

Por otro lado, la necesidad de utilizar un procedimiento quirúrgico para facilitar la regeneración ósea tras la extirpación del quiste no siempre es evidente. En aquellos casos en los que el defecto óseo se localiza suficientemente alejado del reborde alveolar mandibular se puede dejar que el defecto cicatrice espontáneamente, siempre y cuando permanezca la suficiente cantidad de hueso para evitar la fractura de la mandíbula.

Por otro lado, si el hueso remanente es delgado y de un grosor insuficiente, es recomendable la utilización de procedimientos que permitan acelerar la curación ósea y así evitar posibles complicaciones. Además en aquellos casos en los que se plantea una posterior rehabilitación prostodóntica implanto-soportada es fundamental tratar de conservar un grosor y altura de la cresta alveolar suficientes.

Además, la valoración de una recurrencia (como una nueva área de osteolisis) mediante pruebas radiológicas se ve facilitada si inicialmente el defecto óseo se ha rellenado por completo con hueso regenerado.

El hueso autólogo continúa siendo la primera opción a la hora de rellenar defectos óseos. Desafortunadamente existen diferentes situaciones en las que el injerto de hueso autólogo no está recomendado. La edad avanzada, preferencias del paciente o la presencia de alteraciones en las posibles zonas donantes, son algunas de las razones por las que este tipo de injertos pudiesen estar contraindicados.

Además, como hemos podido constatar en dos de los casos de nuestra serie, la combinación de colágeno liofilizado y hueso autólogo ha producido dehiscencia e infección de la herida quirúrgica y por tanto este sistema dejó de emplearse. Creemos que las infecciones se produjeron a consecuencia de la pobre vascularización del lecho receptor. A ello se añade la necesidad de utilizar grandes bloques de injerto dado el considerable tamaño de los defectos y probablemente también por la contaminación con la flora oral.

Probablemente en aquellos casos en los que el defecto óseo es de gran tamaño es recomendable utilizar un biomaterial colageniforme en lugar del injerto óseo. Colloss^® absorbe la sangre y el líquido del lecho quirúrgico y se integra de forma precoz en el cóagulo del lecho. En esta situación tenemos la impresión de que el lecho quirúrgico tiene una considerable resistencia a la infección.

Las técnicas de regeneración ósea guiada suele emplearse en defectos de menor tamaño, ya que en defectos grandes es muy difícil inmovilizar la membrana y evitar su colapso. Por otro lado, la posible exposición de la membrana suele desembocar en una infección local que reduce la regeneración ósea subyacente.

Hemos utilizado mallas de titanio para tratar de mantener estable el volumen del material de relleno ya que este biomaterial carece por completo de resistencia mecánica a la compresión. Asimismo, del presente estudio se puede inferir que la presencia de células del periostio en los márgenes de la herida no inhibe la regeneración ósea inducida por el colágeno liofilizado.

Del conjunto de materiales disponibles en el mercado como potenciadores de la regeneración ósea, los derivados del colágeno son los más utilizados. Además de ser útiles como agentes hemostáticos, su composición y estructura física permiten el crecimiento a su través. Desafortunadamente, los productos derivados del colágeno que se utilizan de rutina no son osteoinductivos puesto que su procesamiento conlleva grados variables de desnaturalización proteica. Por ello se utilizan generalmente como transportadores de moléculas osteoinductivas o como sistema de mantenimiento de dichas moléculas.

El Colloss^® es un liofilizado de hueso bovino en cuyo procesamiento no se desnaturalizan las proteínas, por lo que se supone que se mantienen intactas las propiedades biológicas del colágeno y otras proteínas óseas.⁴ En los procedimientos estándar de producción de colágeno o gelatina las proteínas se desnaturalizan y, por lo tanto, la capacidad osteoinductiva (dependiente de proteínas no colágenas) se pierde. Probablemente hay otras proteínas nativas y factores de crecimiento del hueso que se mantienen en su estructura y que podrían ayudar en el proceso reparativo. Aunque la exacta cantidad de factores de crecimiento óseos presentes en el colágeno liofilizado no ha sido determinada, 6 se considera que el material contiene cantidades significativas de BMPs y TGF-b1. Dichos factores de crecimiento han demostrado ser potentes factores osteoinductivos en condiciones experimentales.

La presentación comercial del colágeno liofilizado es como un material de textura algodonosa sin resistencia alguna a la presión. Por ello, se recomienda no empaquetar el material dentro de los defectos, ya que el volumen final se vería notablemente reducido, con lo que su capacidad regeneradora se vería limitada a un área de menor extensión. Por otro lado algunos autores proclaman la conveniencia de mantener la estructura porosa para favorecer su papel como vehículo de distintos materiales.7 Por estos motivos, cuando por la forma y límites de la cavidad tiende a comprimirse el biomaterial (situación que se presentó en dos pacientes), se recomienda ajustar una malla de titanio que impida el colapso. La exposición de la misma es una complicación frecuentemente recogida en la literatura, como así ha sido en nuestra serie. En cualquier caso, en ninguno de los pacientes el proceso curativo se vio alterado por esta circunstancia. Creemos que el hecho de que la exposición de la malla se produjese algunas semanas después, permitió el crecimiento del tejido blando por debajo de la malla, que a su vez favoreció la regeneración ósea.

El colageno liofilizado produce una cantidad de hueso regenerado comparable al hueso autólogo en estudios experimentales en animales con defectos críticos de hueso.⁸

Debido a su estructura algodonosa, se emplea principalmente en el tratamiento de defectos de hueso estables. La presencia de niveles ácidos de pH en el lecho receptor, característico de los tejidos infectados, inactiva este biomaterial.⁹

La principal indicacion del colágeno liofilizado es el relleno de cavidades quísticas de ambos maxilares, relleno de del gap de osteotomías, reconstrucción de defectos óseos periodontales e injerto local a nivel del alvéolo.

Se ha descrito como una complicación frecuente, la aparición de edema local significativo tras su inserción.⁴ Otros autores, por el contrario no recogen complicaciones específicas relacionadas con este biomaterial.⁷ En cualquier caso, los pacientes de nuestra serie, no han señalado este evento como especialmente molesto en el contexto de la cirugía realizada. Quizá la utilización de corticoides en el período perioperatorio disminuiría el grado de edema. El tiempo medio de estancia hospitalaria, en ningún caso se ha visto ampliado. Al contrario, se intuye una tendencia al acortamiento de la misma. No se ha producido ningún caso de sangrado o infección diferida.

En todos los casos, la regeneración ósea evaluada mediante ortopantomografías seriadas fue considerada suficiente. En dos de los casos la rehabilitación implanto-soportada se ha completado.

Existen pocos ensayos clínicos recogidos en la literatura inglesa sobre la utilización de Colloss^® en el área maxilofacial.

 

Conclusiones

A modo de conclusión podemos señalar como ventajas de la utilización del colágeno liofilizado bovino (Colloss^®) para el tratamiento de quistes odontogénicos: su capacidad osteoinductiva demostrada; la ausencia de efectos adversos de importancia y su utilidad en la determinación precoz de recidivas. Como posibles desventajas destacaríamos: su difícil manejo; la conveniencia de encontrar un carrier adecuado que permitiese una manipulación más sencilla, la necesidad de ajustar la dosis necesaria de forma precisa y por último las complicaciones potenciales relacionadas con cualquier tipo de xenoinjerto de origen bovino.

 

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Dirección para correspondencia:
José María López-Arcas.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Paseo de la Castellana 261.
28046 Madrid
Email: drlopezarcas@tiscali.es

Recibido: 17.01.07
Aceptado: 05.06.07