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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.29 no.5 Barcelona sep./oct. 2007

 

CASO CLÍNICO

 

Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos: prevención y actitud terapéutica

Bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws: prevention and therapeutic approach

 

 

F.J. Barrientos Lezcano1, B. Peral Cagigal1, G. de la Peña Varela1, L.A. Sánchez Cuéllar2, J.M. García Cantera2, A. Serrat Soto2, A. Verrier Hernández3

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Pio del Río Hortega. Valladolid, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción. La osteonecrosis maxilar o mandibular por bifosfonatos puede convertirse en una epidemia debido a la amplia difusión de estos fármacos entre la población.
Material y método. Se muestra un protocolo para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad. Se presentan tres casos de osteonecrosis maxilar/mandibular.
Resultados. Es difícil lograr una curación completa; sin embargo es posible detener la progresión de la enfermedad.
Discusión. La cirugía y la suspensión de la terapia con bifosfonatos han demostrado poca utilidad. Los antibióticos y los enjuagues con clorhexidina son las únicas medidas eficaces.
Conclusiones. Es imprescindible una planificación adecuada previa a la instauración del tratamiento con bifosfonatos. Ante una osteonecrosis establecida, la actitud debe ser conservadora.

Palabras clave: Bifosfonatos; Osteonecrosis; Necrosis avascular; Maxilar; Mandíbula.


ABSTRACT

Introduction. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws might reach epidemic proportions due to the widespread use of this therapy.
Materials and methods. A protocol for prevention and treatment of this pathology is shown. Three clinical cases are reported.
Results. It is quite difficult to reach restitutio ad integrum, but stopping the progress of the disease is possible.
Discussion. Surgical treatment and cessation of bisphosphonate therapy are of no use. Only antibiotics and oral chlorhexidine have shown some benefits.
Conclusions. An accurate preventive attitude is mandatory prior to undergoing bisphosphonate therapy. If osteonecrosis of the jaws is present, management should be conservative.

Key words: Osteonecrosis; Bisphosphonates; Avascular necrosis; Jaws; Mandible.


 

Introducción

La exposición de hueso necrótico maxilar o mandibular en pacientes tratados con bifosfonatos se está convirtiendo en un motivo de consulta cada vez más frecuente. Los bifosfonatos,1 (Tabla 1) son análogos no metabolizados del pirofosfato, con afinidad por el tejido óseo. Actúan sobre los osteoclastos (a través de un receptor de membrana o de una enzima intracelular),2 inhibiendo su quimiotaxis, acortando su vida media, frenando su actividad e induciendo su apoptosis.3 Como consecuencia, detienen la reabsorción ósea. El zoledronato y el pamidronato inhiben además la neoangiogénesis capilar tumoral.4-6

 

 

Generalmente,7 están indicados para estabilizar la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis (vía oral). La administración intravenosa queda reservada a casos de metástasis óseas (principalmente de mama y próstata) y para corregir la reabsorción ósea o la hipercalcemia moderada-severa en casos de mieloma múltiple. También se recomienda su uso en lesiones osteolíticas causadas por cualquier tumor sólido.2,8

Marx,7 publicó en el año 2003 una serie de 36 casos de exposición ósea maxilar o mandibular por bifosfonatos. Desde entonces se han comunicado numerosos casos, y todavía cabe esperar muchos más dada la amplia difusión de estos fármacos entre la población.

La historia de la enfermedad,2,9 típicamente comienza con una alveolitis postexodoncia (aunque hay casos espontáneos) refractaria a tratamiento, que progresa hacia una osteomielitis, con secuestros óseos, exposición ósea, inflamación y supuración. Con frecuencia se realizan biopsias para descartar metástasis óseas mandibulares o tumores maxilares óseos primarios. Al intentar cubrir esas áreas se fracasa aunque se haya llevado a cabo una meticulosa regularización o resección ósea y cierre con colgajos mucosos locales. Clínica y radiológicamente las lesiones recuerdan a las de la osteoradionecrosis, con secuestros (formados espontáneamente o tras procedimientos invasivos) que pueden complicarse con infecciones secundarias.2

Su patogenia radica en la interrupción de la actividad remodeladora osteoclástica y del recambio (turnover) celular óseo,7 agravada por una insuficiencia vascular localizada como consecuencia de cambios isquémicos.2 Esta inhibición es parcial en el caso de bifosfonatos orales, produciéndose osteonecrosis raramente y sólo en casos de altas dosis acumuladas tras largos periodos de tiempo; si se administran vía intravenosa, la inhibición osteoclástica es irreversible, produciéndose su apoptosis.7

Esta entidad es característica del hueso maxilar o mandibular; estos fármacos tienen afinidad por él debido a su aporte vascular profuso y a su elevado turnover celular (hay gran actividad de remodelación ósea alrededor del ligamento periodontal). Otros factores incluyen el escaso espesor de la mucosa maxilar-mandibular y la frecuente "agresión" a la que se ve sometido el hueso en forma de procedimientos quirúrgicos u odontológicos invasivos.

Predomina en maxilar superior (38- 80,5%); el 14-63% se localiza en mandíbula y el 5,5-23% en ambos.2,10

 

Material y método

Caso clínico 1

Paciente mujer de 37 años remitida (mayo del año 2005) a nuestro Servicio por dolor neuropático trigeminal derecho de año y medio de evolución que debutó 20 días tras la extracción incompleta del cordal inferior derecho realizada (año 2004) por su odontólogo. En sus antecedentes destacaba un cáncer de mama (año 2001), tratado con cirugía y quimioterapia. Posteriormente se le diagnosticaron metástasis óseas metacrónicas en columna vertebral lumbar (año 2002) y cerebrales (año 2003), ambas tratadas con radioterapia. Debido a la hipercalcemia causada por las metástasis óseas se instauró tratamiento con zoledronato (infusión de 4 mg/semana) durante año y medio; se le suspendió durante seis meses y se reinstauró de nuevo. También recibió tratamiento con corticoides (pauta desconocida).

En la exploración oral se observaba supuración y gingivitis alrededor del resto radicular de 48. El diagnóstico diferencial se planteó entre una osteítis crónica/ osteomielitis y una metástasis ósea. Clínica y radiológicamente (Fig. 1) afectaba también al 47, por lo que se realizó avulsión del mismo y legrado con ostectomía del lecho alveolar de 48 previa extracción del resto radicular (Fig. 2). La histopatología descartó infiltración neoplásica, observándose únicamente tejido de granulación que contenía en su espesor espículas óseas. Tres meses después persistía la exposición ósea; se realizó una regularización ósea y cierre del defecto con colgajo mucoso local, enviándose de nuevo una muestra de tejido óseo para su análisis, que determinó la presencia de colonias bacilares de tipo actinomycótico rodeando fragmentos compactos de hueso e infiltrando sus espacios medulares. Se prescribió tratamiento inicial con amoxicilina- clavulánico 875/125 /8 h durante 2 semanas y mantenimiento con amoxicilina 500mg/8h sin interrupción hasta la fecha. En revisiones bimensuales posteriores la lesión conserva el mismo aspecto clínico, aunque radiológicamente se observa un avance de la rarefacción ósea hacia sínfisis (Fig. 3). La paciente refiere ocasionales episodios autolimitados de tumefacción gingivo-vestibular. La sintomatología ha cedido considerablemente y sólo refiere leves molestias en los citados episodios de sobreinfección.

 

Caso clínico 2

Paciente mujer de 68 años con antecedente de mieloma múltiple IgG estadio III B (año 2003) tratado con quimioterapia (6 ciclos de VBMCP / VBAD), con respuesta completa. Posteriormente (año 2004) se le realizó autotransplante de progenitores hemopoyéticos de sangre periférica. Presentaba múltiples aplastamientos vertebrales y lesiones focales óseas secundarias al mieloma por lo cual recibía tratamiento con alendronato (10 mg/24 h, vía oral) sin interrupción, prednisona (50 mg/2 días, vía oral) y varios analgésicos. Entre diciembre del año 2004 y febrero del 2005 su odontólogo le realizó exodoncia de todas las piezas dentales (incisivos, caninos y premolares superiores e inferiores) tras lo cual ha sido portadora de prótesis total removible. Fue remitida (julio del 2005) por presentar áreas de exposición ósea con necrosis en los cuadrantes 1,2 y 3 (Figs. 4 y 5) y molestias a nivel local. Ante la sospecha clínica y radiológica (Fig. 6) de osteomielitis se le aconsejó prescindir temporalmente de la prótesis, se le pautó tratamiento con clindamicina 300 mg / 8h / 7 días y se le hizo secuestrectomía, regularización ósea y cierre directo del defecto, previo despegamiento mucoperióstico vestibular y palatino. Se logró cubrir por completo el hueso expuesto. No se envió material para su estudio histológico. Un mes después y en sucesivas revisiones posteriores, las áreas de osteonecrosis han aparecido en la misma localización. Al sospechar osteonecrosis por bifosfonatos se le pautó amoxicilina- clavulánico 875/125 cada 8 horas durante 1 mes y enjuagues orales cada 12 horas con clorhexidina al 0,12%. Se aconsejó demorar el uso de la prótesis. No se realizó biopsia ósea para evitar la progresión de las lesiones. Durante su seguimiento previo (bimensual) las lesiones no remitieron, aunque tampoco empeoraron. La paciente manifestó una mejoría subjetiva en la sintomatología. Falleció recientemente por un infarto cerebral debido a una estenosis carotídea.

 

 

Caso clínico 3

Paciente mujer de 81 años de edad, con esquizofrenia y graves síntomas extrapiramidales secundarios al tratamiento de la misma, remitida (mayo del año 2005) por el geriatra de su residencia por exposición ósea maxilar izquierda de 4-5 cm (Fig. 7). Edéntula no portadora de prótesis. El tiempo de evolución, clínica subjetiva y posibles factores precipitantes se desconocen al no contar con la colaboración de la paciente. Antecedente en el año 1998 de mieloma múltiple (IgG kappa) refractario en progresión (actualmente estadio III-B), con osteopenia de huesos largos y espondiloartrosis dorsolumbar, recibiendo desde entonces infusiones intravenosas de ácido zoledrónico (4 mg/mes). Aunque se sospechó osteonecrosis maxilar por bifosfonatos, se biopsió un pequeño fragmento óseo para descartar una metástasis ósea. La histopatología descartó neoplasia y fue informada como hueso necrótico con numerosas células inflamatorias y colonias de bacilos de tipo actinomyces. Se instauró tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125, cada 8 horas, 15 días), metronidazol (500 mg/ 8 h. vía oral, 15 días) y enjuagues de clorhexidina al 0,12% cada 12 horas. Posteriormente recibió amoxicilina 500 mg/8 h durante 3 meses. Se recomendó a sus cuidadores el mantenimiento de una higiene oral estricta.

 

 

En revisiones posteriores realizadas con una periodicidad trimestral no se ha observado mejoría en el aspecto clínico de la lesión, aunque su progresión se ha detenido. No ha vuelto a recibir antibióticos.

 

Discusión

Es indiscutible el valor de los bifosfonatos en pacientes oncológicos con metástasis óseas; aumentan la supervivencia y reducen las complicaciones esqueléticas y el dolor asociado a las mismas, mejorando su calidad de vida.2

Esta "epidemia" de osteonecrosis maxilar o mandibular por bifosfonatos ha generado confusión debido a la dificultad para curar por completo la enfermedad. En el año 2004 un panel de expertos en la enfermedad,11 se reunieron ante la creciente incidencia de casos y publicaron una serie de recomendaciones (Figs. 8 y 9) (Tabla 2).

 

 

 

 

A pesar de estas recomendaciones, el tratamiento óptimo de la osteonecrosis sigue siendo controvertido. Una de las pocas medidas efectivas es el tratamiento antibiótico aunque no esté bien definida la duración ideal del mismo. Se ha propuesto,10 su uso en forma de ciclos intermitentes o contínuos para evitar la osteomielitis y prevenir sobreinfecciones en partes blandas. Clínicamente son eficaces controlando el dolor y la evolución de la enfermedad.7,10 Esto se ha comprobado en los tres casos que presentamos; desde que se instauraron los antibióticos la sintomatología mejoró y la exposición ósea no progresó. Aunque se ha recomendado,10 la clindamicina por su eficacia contra flora Gram- y por su afinidad hacia tejidos óseos,10,11 Marx la desaconseja como terapia única,7 y recomienda derivados de la penicilina como fármacos de primera elección. El antibiótico administrado debe cubrir géneros del tipo Eikenella o Actinomyces, gérmenes que con frecuencia colonizan (como ocurrió en los dos casos clínicos en los que se hizo biopsia ósea) el hueso expuesto.7,10 También aconsejan procedimientos mínimamente invasivos como irrigaciones y lavados con antisépticos.2,7,10

Se advierte contra la realización de maniobras quirúrgicas como desbridamientos de heridas, decorticaciones óseas o extracciones dentarias.10 En efecto, no parece sensato hacer exodoncias cuando éste es precisamente el desencadenante típico de la enfermedad (casos 1 y 2); además, en ambos casos se ha visto cómo el legrado y regularización ósea han fracasado y las lesiones han recidivado. El primer caso incluso empeoró hasta que se adoptó una actitud conservadora, sin duda porque en el momento inicial no se consideró la posibilidad de que los bifosfonatos fueran causantes de la lesión. Por lo tanto no se debe descuidar la realización de una meticulosa historia clínica y anotar los fármacos que toma el paciente, entre los cuales se encuentra con frecuencia "una pastilla que toma para los huesos" a la que habitualmente no se le da importancia.

Hay casos en que los antibióticos fracasan, posiblemente debido a la dificultad de alcanzar una diana sometida a un entorno isquémico. En estos casos, si son leves, algunos autores,10 aconsejan hacer desbridamiento óseo y cierre con colgajos mucosos, siempre bajo cobertura antibiótica. Esta actitud fracasó en los casos 1 y 2 a pesar de haber cerrado totalmente el defecto con colgajos mucoperiósticos. Marx ya advertía, 13 de la inutilidad de este tipo de colgajos.

Hay casos severos en los que la magnitud del área expuesta de hueso o la sintomatología obligan a realizar resecciones totales o subtotales del hueso afectado y reconstrucción secundaria usando tejidos viables.10 Sin embargo, esta actitud incrementa el riesgo de sufrir fracturas patológicas así como nuevas áreas de osteonecrosis.10 En el caso 3 casi la mitad del maxilar está expuesta; afortunadamente se sospechó desde el principio la implicación del ácido zoledrónico (también presente en el caso 1) y se adoptó una conducta conservadora; además el estado general de la paciente y su corta esperanza de vida desaconsejaban una intervención quirúrgica. Ruggiero y cols2 realizan secuestrectomías sistemáticas de los fragmentos óseos que no responden a tratamiento conservador, ya que constituyen un posible foco de sobreinfecciones; el problema en estos casos es encontrar un margen quirúrgico viable de hueso ya que los bifosfonatos están depositados en todo el tejido óseo y no sólo en el hueso necrótico expuesto, siendo probable una ulterior exposición del margen de resección.2,9

En pacientes sintomáticos con fracturas patológicas se podría intentar una resección mandibular segmentaria y reconstrucción con placa rígida,2 quedando formalmente contraindicados los colgajos libres o los injertos vascularizados por la posibilidad de desarrollar necrosis en los márgenes.2

En resumen, el tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse en casos sintomáticos en los que fracasa el tratamiento conservador, 2 y debe limitarse a secuestrectomías a demanda,9 retirando el menor hueso posible y preservando el periostio para mantener el hueso alejado del contacto directo con la flora oral.7

Otra medida que suscita controversia es la suspensión de la terapia con bifosfonatos (con el riesgo que conlleva para el paciente oncológico). Esta decisión, en caso de tomarse, debe hacerse en coordinación con el oncólogo.11,14 En ninguno de los tres casos clínicos se contempló esta posibilidad ya que todas tenían antecedentes neoplásicos y, las dos últimas, lesiones óseas cuya clínica estaba relativamente controlada con los bifosfonatos. Además, no se ha demostrado que retirar los bifosfonatos aporte algún beneficio una vez establecida la osteonecrosis,10 e incluso se ha descrito la aparición de nuevas áreas de necrosis tras la suspensión de la terapia. 2 Se podría valorar si la indicación no fue oncológica,7 pero se desaconseja suspenderlos si fueron prescritos por dolor debido a metástasis óseas, fracturas patológicas o hipercalcemia inducida por un tumor. Sin embargo, el empeoramiento sobre la calidad de vida que en ocasiones produce la osteonecrosis supera ampliamente la mejoría en la misma atribuída a los bifosfonatos.2

Se ha propuesto la suspensión temporal en pacientes que se van a someter a intervenciones de cirugía oral; esta medida es inútil ya que los bifosfonatos se acumulan en la matriz ósea mineralizada (en relación directa con la dosis total acumulada y con la duración del tratamiento)10 y persisten en ella durante largos períodos de tiempo,10,15 siendo gradualmente reincorporados a la circulación a lo largo de meses y años.5 En estos casos es preferible realizar cultivos de la zona de extracción en el momento de la intervención y administrar antibióticos durante al menos 10 días.7

El oxígeno hiperbárico, a diferencia de la osteoradionecrosis, no ha demostrado una eficacia uniforme limitando el progreso de la enfermedad.2

En cuanto a los implantes, están contraindicados, si bien podría pensarse que al inhibir la reabsorción ósea los bifosfonatos deberían favorecer la osteointegración. Se han comunicado fracasos en pacientes con osteoporosis que tomaban bifosfonatos orales.2 Starck,16 comunicó un caso de fracaso repetido de rehabilitación implantológica debida al etidronato. Además, al carecer de "anclaje epitelial" los implantes predisponen a una exposición ósea posterior.7

 

Conclusiones

Se debe considerar a todo paciente tratado con bifosfonatos (especialmente intravenosos) como susceptible de presentar osteonecrosis en caso de someterse a procedimientos odontológicos invasivos o a cirugía ósea maxilar o mandibular. La clave es realizar una adecuada planificación antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos, de modo similar a los pacientes que van a someterse a radioterapia de cabeza y cuello.2 Es necesario anticiparse a los problemas odontológicos que podría tener el paciente a corto-medio plazo, solucionándolos con suficiente antelación para que, una vez instaurado el tratamiento con bifosfonatos, la mucosa se encuentre íntegra y no exista ningún área de exposición ósea.

Una vez establecida la osteonecrosis, la conducta debe ser conservadora ante la posibilidad de un empeoramiento yatrogénico del cuadro. Los procedimientos quirúrgicos, también conservadores, se reservarán para los casos más sintomáticos.

 

Bibliografía

1. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Medicamentos. Madrid: EINSA 2006.        [ Links ]

2. Ruggiero S, Mehrotra B, Rosenberg T, Engroff S. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34.        [ Links ]

3. Sarathy A, Bourgeois S, Goodell G. Bisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaws and endodontic treatment: two case reports. J Endod 2005;31: 759- 63.        [ Links ]

4. Fournier P, Boissier S, Filleur S, Guglielmi J, Colombel M. Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosterone-stimulated vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res 2002;62:6538-44.        [ Links ]

5. Lin JH, Russel RG, Gertz B. Pharmacokineticks of alendronate: an overview. Int J Clin Pract 1999;101:18-26.        [ Links ]

6. Wood J, Bonjean K, Ruetz S, Bellahcène A, Devy L, Foidart J, y cols. Novel antiangiogenic effects of the bisphosphonate compound zoledronic acid. J Pharm Exp Ther 2002;302:1055-61.        [ Links ]

7. Marx R, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis / osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1567-75.        [ Links ]

8. Melo M, Obeid G. Osteonecrosis of the maxilla in a patient with history of bisphosphonate therapy. J Can Dent Assoc 2005;71:111-3.        [ Links ]

9. Hellstein J, Marek C. Bisphosphonate osteochemonecrosis (Bis-phossy jaw): is this phossy jaw of the 21st century? J Oral Maxillofac Surg 2005;63:682-9.        [ Links ]

10. Lenz J, Steiner-Krammer B, Schmidt W, Fietkau R, Mueller P, Gundlach K. Does avascular necrosis of the jaws in cancer patients only occur following tratment with bisphosphonates? J Craniomaxillofac Surg 2005;33:395-403.        [ Links ]

11. Damato K, Gralow J, Hoff A, Huryn J, Marx R, Ruggiero S, y cols. ADA council on scientific affairs. Expert panel recommendations for the prevention, diagnosis and treatment of osteonecrosis of the jaws: June 2004. (www.ada.org/prof/resources/topics/topics_osteonecrosis_whitepaper.pdf).        [ Links ]

12. Katz H. Endodontic implications of bisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaws: a report of three cases. J Endod 2005;31:831-4.        [ Links ]

13. Marx R. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7.        [ Links ]

14. Ficarra G, Beninati F, Rubino I, Vannucchi A, Longo G, Tonelli P, y cols. Osteonecrosis of the jaws in periodontal patients with a history of bisphosphonates treatment. J Clin Periodontol 2005;32:1123-8.        [ Links ]

15. Rodan GA, Fleisch HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest 1996;97:2692-6.        [ Links ]

16. Starck WJ, Epker BN. Failure of osseointegrated dental implants after diphosphonate therapy for osteoporosis: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:74-8.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dr. F.J. Barrientos
Hospital Universitario Pio del Rio Hortega
c/ Torquemada s/n
47010 Valladolid, España
Email: barryentos@gmail.com

Recibido: 24.04.06
Aceptado: 18.12.06

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