ARTÍCULO CLÍNICO

 

Prevalencia de fisura labiopalatina e indicadores de riesgo: Estudio de la población atendida en el Hospital Clínico Félix Bulnes de Santiago de Chile*

Prevalence of cleft lip and palate and risk indicators: Study of the reference population of Felix Bulnes University Hospital, Santiago de Chile

 

 

G. Sepúlveda Troncoso¹, H. Palomino Zúñiga², J. Cortés Araya^1-3

1 Docente. Departamento de Cirugía Bucal y Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
2 Profesor Titular. Programa de Genética Humana, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
3 Cirujano Máxilofacial. Unidad de Fisurados del Servicio de Cirugía Infantil, Hospital Clínico Félix Bulnes. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía Bucal y Máxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.

*Trabajo realizado en la Unidad de Fisurados, Servicio de Cirugía Infantil, Hospital Clínico Félix Bulnes.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. El estudio de la prevalencia de fisuras labiopalatinas y la determinación de indicadores de riesgo ayuda a prevenir su ocurrencia mejorando las condiciones durante la concepción o gestación. También favorece diagnósticos precoces que atenúan el impacto emocional favoreciendo el apego madre-hijo y mejorando la respuesta materna al tratamiento. Ambas situaciones permiten optimizar y focalizar los recursos sanitarios disponibles.
Material y Método. Se determinó la incidencia de fisuras labiopalatinas y la asociación a factores de riesgo en los RNV beneficiarios del Hospital Clínico Félix Bulnes de Santiago de Chile entre enero del año 1998 y junio del 2005. Se estudió además condiciones y exposición maternas a agentes ambientales asociados a fisura labial y/o palatina.
Resultados. Sobre un total de 36.041 RNV consecutivos, se registraron 51 casos de fisurados, obteniéndose una tasa de 1,42 x 1000 RNV.
Conclusiones. Los indicadores de riesgo identificados correspondieron a edad materna menor a veinte años asociado al primer embarazo; alto grado de etnicidad amerindia e historia familiar positiva para este tipo de malformación. Nuestro estudio apoya la teoría de herencia multifactorial de la susceptibilidad a las fisuras labiopalatinas.

Palabras clave: Prevalencia; Fisuras faciales; Indicadores de riesgo.

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ABSTRACT

Introduction. The study of the prevalence of cleft lip and palate and the identification of risk groups helps to improve the treatment of this condition. Occurrence may be prevented by improving environmental conditions during pregnancy and ensuring early diagnosis, thus lessening the emotional impact on the family and reinforcing the early mother-child bond. The aim of this study was to improve prevention levels and thus enhance health resources.
Material and Method. The frequency of cleft lip and palate and its association with risk factors was studied in live births of the Felix Bulnes University Hospital in Santiago between January 1998 and June 2005. Maternal conditions and exposure to environmental agents associated with cleft lip and/or palate were examined.
Results. Out of a total of 36,041 births, 51 cases of cleft lip and palate were found, which yielded a rate of 1.42 x 1000 births.
Conclusions. Analysis of risk indicators identified: mothers under the age of 20 years, usually with their first pregnancy, a high degree of Amerindian admixture and family history positive for this malformation. Our study supports the multifactorial inheritance theory of susceptibility to cleft lip and palate.

Key words: Prevalence; Oral Clefts; Risk Factors.

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Introducción

Las fisuras de labio y/o paladar son malformaciones congénitas de alta prevalencia en Chile. Se estima que por cada 740 nacimientos de niños vivos hay un afectado con dicha condición.¹ Esta comprobación epidemiológica representa un problema de salud pública.

La condición de fisurado desencadena en el paciente trastornos morfológicos, funcionales y emocionales que dificultan su inserción social. La familia y especialmente la madre, se ve comprometida emocionalmente. Este compromiso se desencadena al nacimiento, momento en que se informa del diagnóstico provocando un duelo que afecta la relación con el hijo. Por otra parte, el tratamiento de esta condición determina esfuerzos y gastos considerables. El estudio de la etiología y la determinación de indicadores de riesgo en poblaciones específicas mejoran la respuesta terapéutica. Por una parte en la prevención de la aparición, mejorando las condiciones durante la concepción y/o gestación y por otra consiguiendo diagnósticos precoces, eficaces en atenuar el impacto emocional materno, mejorando así el apego con su hijo y mejorando su disposición y participación en el tratamiento. Ambos objetivos buscan niveles de prevención que focalicen y optimicen los recursos sanitarios.

Existe evidencia que algunos factores genéticos determinan la aparición de fisuras. Existe un importante número de investigaciones que buscan determinar genes específicos,^2-4 cómo se hereda,^5,6 y las causas de las diferencias étnicas detectadas.^7,8 También han sido identificados teratógenos que afectan directamente al embrión, tales como drogas y tóxicos de uso agrícola e industrial.^9-13 Estas noxas también pueden afectar los gametos parentales y por ende al resto de su descendencia. La edad materna y enfermedades durante el embarazo parecieran jugar un rol en su patogénesis.^14-17

El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de fisura labiopalatina en beneficiarios del Hospital Clínico Félix Bulnes (Chile) e indicadores de riesgo.

 

Material y método

Se examinaron 36.041 fichas correspondientes a todos los nacimientos ocurridos entre enero del año 1998 y junio del 2005 en el Hospital Clínico Félix Bulnes, Santiago (Chile), obteniendo 51 casos con diagnóstico de fisura de labio y/o paladar no sindromáticos. Otros 24 casos que correspondieron a derivaciones desde otros centros, fueron incluidos para el análisis de las variables, independientemente del lugar de nacimiento. Los antecedentes del niño y su madre fueron extraídos de sus historias clínicas. Se seleccionó al recién nacido vivo sano y del mismo sexo nacido inmediatamente después al paciente fisurado con el fin de establecer el grupo control, incluyendo la información de la madre.

La información se registró en una ficha especialmente diseñada que incluyó sexo, fecha de nacimiento, diagnóstico específico y grupo sanguíneo; mientras que en antecedentes de la madre se registró edad, orden de embarazo, recurrencia de malformaciones en parientes, consanguinidad parental, y exposición a teratógenos previo y durante el embarazo.

Para determinar el grado de etnicidad se obtuvieron las frecuencias fenotípicas de los grupos AB0 y Rh, estableciendo así el porcentaje de mezcla indígena, según el método de Bernstein.¹⁸

Los estudios de grado de mezcla se hicieron separadamente para el alelo O del grupo ABO y d del factor Rh negativo, fueron promediados y expresados como porcentaje de mezcla.

La información fue procesada y analizada estadísticamente mediante técnicas de cálculo de frecuencias, promedios, y análisis de chi cuadrado en las variables cualitativas.

 

Resultados

Para el estudio de prevalencia de fisura labiopalatina se obtuvieron 51 casos no sindrómicos de 36.041 nacimientos consecutivos entre enero de 1998 y junio de 2005. En la tabla 1 se muestra la distribución por sexo y diagnóstico. La fisura labiomáxilopalatina (FLMP) se dio en el 43,1% de los casos, seguido por 29,4% de fisura palatina aislada (FP) y 27,5% de fisura labial aislada (FL). Dentro del grupo FLMP, un 63,6% de los casos afectó el lado izquierdo y sólo 9,1% el derecho. Seis casos, un 27,3% fueron bilaterales. Entre las fisuras labiales, el 57,2% correspondió al lado izquierdo, 35,7% al derecho, y 7,1% bilateral. Tanto FLMP como FL fueron más prevalentes en hombres, mientras que la FP lo fue en mujeres. La tasa de prevalencia total de fisura labiopalatina fue de 1,42 por 1.000 RNV. No hubo diferencia significativa en la distribución por género (chi²= 1,05; gl= 2; p= 0,59).

La tabla 2 presenta el número de fisurados y las tasas por mil, separados por mes de nacimiento. La distribución entre meses es homogénea excepto por un considerable aumento en las tasas durante los meses de marzo y abril, con 3,03 y 3,19 por mil respectivamente, doblando aproximadamente la tasa total anual de 1,42 por 1000. Al ordenar por estaciones (Tabla 3), se observa una mayor tasa durante el otoño y una disminución de casos durante los meses de primavera (austral). Estas diferencias no alcanzan significación estadística (chi²= 7.37; gl= 3; p= 0.08).

 

En la tabla 4 se observa la distribución por grupos sanguíneos ABO y Rh en los sujetos fisurados, controles y sus madres. En todos los grupos, el alelo O fue el prevalente para el sistema ABO con el 55,0% y el alelo D (Rh +) para el sistema Rh, con 99% de casos.

De acuerdo a la presencia o no del alelo d del sistema Rhesus, la población estudiada ostentó un porcentaje de mezcla indígena de 52,9%.

El rango de edades para madres de fisurados fue de 15 a 42 años, con un 36% dentro del grupo de 15 a 20 años y un descenso paulatino hasta el grupo de 41 a 45 años. En las madres controles, el rango de edad iba de 17 a 44 años. El grupo de madres control ubicado entre los 21 a 25 años fue el que exhibió un tamaño mayor, con el 36% de los casos. Se puede observar que el grupo de madres de afectados de edad entre los 15 a 20 años presentó un número mayor de individuos que su respectivo grupo control. Esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (chi²= 9,61; gl=5; p= 0,09) (Tabla 5).

El orden de paridad en madres casos y controles y los intervalos entre embarazos, se exponen en la tabla 6. El número de madres primerizas fue 30 y correspondió al 40%; mientras que las primigestas controles resultaron sólo 14, un 18.7%, hecho estadísticamente significativo (chi²=10,24; gl= 4). La mayor cantidad de madres de controles se concentra en el grupo de segundo y tercer embarazo, luego el número de madres comienza a descender a mayor orden de paridad, tal como ocurre en el grupo caso.

En la tabla 7 se expone el número y porcentaje de padres que informaron de recurrencia familiar de fisuras al momento de nacer, comparado con información aportada en meses posteriores. Se observa que el porcentaje de padres que conocía algún caso de fisura labiopalatina dentro de su familia aumenta si la entrevista se hace en meses o años posteriores al nacimiento. El 26,7% de los encuestados conocía por lo menos un afectado.

En la tabla 8 se presenta los casos en que los padres estuvieron expuestos a agentes teratógenos previos y durante el embarazo. Nueve madres de fisurados relataron haber fumado durante el embarazo, versus tres del grupo control. Tal diferencia no alcanzó significación estadística debido al tamaño muestral. Sólo una madre de fisurado refirió haber ingerido alcohol durante su gravidez. Siete madres del grupo de casos y tres del grupo control ingirieron anticonceptivos orales durante las primeras semanas posteriores a la fecundación. Un total de 17 madres ingirió antiinflamatorios no esteroidales durante el embarazo como terapia de resfrío común y/o cefaleas. Dentro de este grupo, 13 correspondieron a madres de fisurados y 4 a controles. Por último, dos personas del grupo caso relataron haber sido irradiadas durante el embarazo, y seis expuestas laboralmente a agentes nocivos. Entre éstos últimos, cinco se ocupaban en labores relacionadas con productos agrícolas y en un caso ambos padres del niño afectado realizaban labores de aseo industrial.

 

Dentro de las patologías que afectaron a las madres durante el período de embarazo, 13 relataron haber sufrido estados de mucho estrés, secundario a embarazo no deseado o depresión crónica. La distribución resultó homogénea en ambos grupos, con 7 madres en el grupo de casos y 6 en el grupo control. Cinco embarazadas del grupo casos fueron afectadas por infecciones graves que necesitaron antibioterapia. Cinco madres caso presentaron hipertensión arterial, y cuatro diabetes mellitus o gestacional. Estos resultados se exponen en la tabla 9.

 

Discusión

Las fisuras labiopalatinas son las malformaciones craneofaciales más frecuentes en el mundo. En Chile representan un problema importante debido a su prevalencia y consecuencias que afectan, tanto al paciente como a su entorno.¹⁹

Aunque desde hace mucho se han realizado estudios para esclarecer su etiología, no es posible señalar una causa, sino una serie de factores genéticos y ambientales predisponentes.

La prevalencia de fisuras obtenida corresponde a 1,42 por 1000 RNV, esto significa 1 por 704 nacimientos aproximadamente, tasa similar al promedio nacional.^1,20 La distribución por diagnóstico y sexo sigue los patrones esperados, con una relación aproximada de 1:2:1 para FL, FLMP y FP. En FL y FLMP los hombres son más afectados y el izquierdo el lado afectado. Previsiblemente la FP resulta más frecuente entre mujeres. En la fisura de labio y paladar primario, el lado más afectado es el izquierdo, aunque dentro del grupo FLMP la diferencia entre lados es mayor a lo esperado.

Hemos observado que existe variación estacional en la aparición de fisuras con una tasa mayor en otoño, correspondiente a concepciones ocurridas durante el invierno, meses en que existe predisposición a infecciones de la vía respiratoria asociada con ingesta de antiinflamatorios y antibióticos. No obstante, esta diferencia no alcanza significación estadística probablemente debido al tamaño de la muestra.. Investigaciones análogas realizadas en otras zonas de Santiago,²¹ sí las han confirmado.

El Hospital estudiado brinda atención a personas de nivel socioeconómico medio y bajo, estratos que han sido relacionados con un mayor grado de etnicidad amerindia y por esto con probables tasas mayores de fisuras del labio y paladar.^7,22

El estudio de la etnicidad amerindia, obtenido por la frecuencia génica del alelo O y de los sistemas ABO y Rh, confirma que existe un porcentaje de etnicidad amerindia importante en los sujetos estudiados existiendo una correlación casi completa entre grado de etnicidad amerindia y tasas de prevalencia. Hemos obtenido el mayor porcentaje de etnicidad amerindia dentro de los estudios publicados, ^23,24 lo que se correlaciona con la alta frecuencia de fisuras. Sin embargo, en localidades emplazadas en altura como Chuquicamata y Calama, es posible observar tasas de fisuras mayores, aunque su índice de indigenicidad es menor.²³ Este hecho reafirma la importancia de los factores ambientales en la aparición de fisuras, respaldando la teoría de una etiología multifactorial.

Coincidente a otros trabajos, encontramos que la fisura labial es más frecuente en varones y la fisura palatina en mujeres. Igualmente, tanto en varones como en mujeres, en la fisura labial unilateral el lado mayormente afectado es el izquierdo, aunque no existe explicación para ello.

El 40% de las madres de fisurados resultaron primigestas, y en ellas el 36% pertenecen al grupo de menor edad.

Otro factor importante en la susceptibilidad a fisuras es la edad materna. Algunos indican que las madres con riesgo mayor son las mayores de 35 años.^14,25 Sin embargo, nuestro estudio muestra un número mayor de madres menores de 20 años. Esto está en relación directa con el número de madres primigestas, las que en nuestro estudio resultaron más numerosas en el grupo de casos que en el de controles. En Chile, en las dos últimas décadas ha habido un aumento progresivo del número de embarazos en menores de 19 años (INE). En el embarazo adolescente de la población estudiada confluyen múltiples indicadores de riesgo, a saber, pobreza, déficit educacional, paro, consumo de drogas y de alcohol entre otras. Desde esta perspectiva es factible imaginar que una intervención focalizada en este segmento lo beneficiará en su conjunto, incluyendo una disminución en la aparición de fisuras orales.

En Chile existe una alta recurrencia familiar de fisuras.⁶ En nuestro estudio el 26,7% de las familias encuestadas conoce algún fisurado en su genealogía. Es importante destacar la importancia del momento en que se realiza la encuesta, ya que la madre no cuenta durante los primeros días de vida del hijo con suficiente información de su familia o de la del padre. Al realizar el interrogatorio pasado algunos meses del nacimiento normalmente ella ha investigado y dispone de antecedentes. De hecho en nuestro estudio, seis personas encontraron parientes afectados que previamente no conocían.

Han sido identificados distintos factores ambientales como posibles causantes de la malformación. Destaca el humo del tabaco, generalmente asociado a la ingesta de alcohol y otros tóxicos. En nuestro estudio hemos comprobado que una parte de la población fuma durante el embarazo. Comparativamente existen más fumadoras en el grupo de madres de fisurados que de controles.¹¹

Otro agente ingerido durante el embarazo fueron anticonceptivos orales. En estos casos la conciencia de estar embarazada fue tardío por lo que siguió con el consumo en promedio, durante los dos primeros meses de gestación. Es importante señalar que Peterson, ²⁷ y Bracken,²⁸ asociaron el uso de anticonceptivos orales con malformaciones congénitas.

Otro indicador de riesgo correspondió a exposición laboral de padres a agentes químicos. Cabe mencionar que de 6 casos de exposición a químicos 5 de ellos correspondieron a padres que se desempeñaban en labores agrícolas en períodos pre y post concepcional. Esto concuerda con los estudios de Gordon y Shy,²⁹ y Croen y cols.³⁰ y además se relaciona con la intensiva industrialización agrícola de la zona central de Chile.

Las condiciones patológicas de la madre embarazada o su tratamiento suelen afectar el desarrollo intrauterino del hijo. El estrés observado en mujeres embarazadas, relacionado en la mayoría de los casos a embarazos no deseados, es una condición frecuente entre madres adolescentes. Como lo sugiere Palomino y cols.,²⁴ algunas anomalías psicológicas podrían jugar un rol importante en la aparición de fisuras orales. Ésta habitualmente se asocia al consumo de tranquilizantes, los cuales han sido comprobados como teratógenos.³¹

Es sabido también que patologías crónicas como diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA) son factores de riesgo para tener hijos malformados. En nuestro estudio se observó que dentro de las madres de fisurados, cinco de ellas presentaron HTA durante el embarazo y cuatro DM. Se postula que en el caso de la hipertensión ocurriría una disminución precoz del flujo uteroplacentario, y en la diabetes el ambiente hiperglicémico actuaría como teratógeno.¹⁶

 

Conclusiones

Los indicadores de riesgo para malformaciones del labio y/o paladar entre los beneficiarios del Hospital Clínico Félix Bulnes son:

• Primigestas menores de veinte años.

• Proporción amerindia importante e historia familiar de malformaciones del labio y/o paladar.

Existe un riesgo aumentado en:

• Embarazadas que fuman, beben alcohol o ingieren medicamentos tipo AINEs o anticonceptivos orales y/o están expuestas a radiaciones.

• Padres que trabajan con productos químicos agrícolas y madres con patologías crónicas como hipertensión arterial y diabetes mellitus o que hayan pasado por períodos importantes de estrés en el embarazo temprano o con algún cuadro infeccioso grave. Nuestro estudio apoya la teoría de herencia multifactorial de la susceptibilidad a las fisuras labiopalatinas.

 

José Luis López Cedrún

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España

 

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Dirección para correspondencia:
Juan Cortés Araya
Facultad de Odontología, Universidad de Chile
Av. Santa María 571, Santiago, Chile
Email: jcortes@uchile.cl

Recibido: 09.10.06
Aceptado: 11.01.08