ARTÍCULO ESPECIAL

 

Telemedicina en cirugía maxilofacial

Telemedicine in maxillofacial surgery

 

 

J. Herce López¹, C. Salazar Fernández², Á. Rollón Mayordomo³, D. Moreno Ramírez⁴, F. Garrachón⁵, P. Serrano Moya⁶, J.M. Pérez Sánchez⁷

1 Médico Residente.
2 Facultativo Especialista de Área.
3 Jefe de Sección.
4 Facultativo Especialista de Área, Unidad de Lesiones Pigmentadas. Departamento de Dermatología.
5 Director Área Quirúrgica.
6 Directora Gerente.
7 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral, Maxilofacial y Estomatología. Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En nuestra especialidad el cáncer oral, debido a su elevada mortalidad, así como otras patologías de menor gravedad pero de gran morbilidad y presión asistencial como la cirugía oral y la patología de la articulación temporomandibular, nos obligan a minimizar las demoras optimizando los recursos de que disponemos. Dentro de estos recursos, la aplicación de las nuevas tecnologías a la medicina se está imponiendo en todas las especialidades. Entre estas nuevas tecnologías, está adquiriendo un papel protagonista la telemedicina. Creemos que ésta nos puede servir como sistema óptimo y eficaz de cribado y derivación de pacientes desde atención primaria (AP) hasta el nivel hospitalario. En el presente artículo describimos todos los detalles relacionados con el desarrollo, la utilización y las ventajas de una teleconsulta como herramienta integrante de una unidad de gestión clínica para el proceso diagnóstico y terapéutico de la patología de la articulación temporomandibular valorando de esta forma su aplicabilidad en otros ámbitos de la cirugía oral y maxilofacial.

Palabras clave: Telemedicina; Cirugía Maxilofacial; Nuevas Tecnologías.

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ABSTRACT

There is a group of pathologies that tolerate little delay and require optimal use of the resources available to us in our daily work as oral and maxillofacial surgeons. For instance, oral cancer has a high mortality and other pathologies, which otherwise are not serious, have a high morbidity and care burden, e.g., oral surgery and temporomandibular joint dysfunction.
Among these resources, the use of new technologies in medicine has become routine practice in every specialty. Among these technologies, telemedicine is becoming prominent. We believe that telemedicine could be an optimal system for screening patients for referral from primary care to hospitals. The development, use, and advantages of teleconsultation as a tool used in a clinical management unit for the diagnosis and treatment of temporomandibular joint disorders is described. The potential use of teleconsultation in other fields of oral and maxillofacial surgery is evaluated.

Key words: Telemedicine; Maxillofacial surgery; New technology.

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Introducción

Los nuevos sistemas de gestión clínica por procesos asistenciales tienden a reducir al mínimo los tiempos de demora diagnóstica y terapéutica en numerosas patologías. En nuestra especialidad el cáncer oral, debido a su elevada mortalidad (50% a los 5 años)¹ así como otras patologías de menor gravedad pero de gran morbilidad y presión asistencial, nos obligan a minimizar las demoras optimizando los recursos de que disponemos. Dentro de estos recursos, la aplicación de las nuevas tecnologías a la medicina se está imponiendo en todas las especialidades.

"La telecomunicación moderna promete la resolución de uno de los problemas más apremiantes para la sociedad, compartir un número limitado de recursos entre un elevado número de usuarios, entendiendo como recursos todos los aparatos, servicios y, especialmente, conocimientos".² Con esta filosofía surgieron en todo el mundo experiencias de telemedicina. Desde 1996 en que se publica el primer trabajo sobre telemedicina en cirugía maxilofacial,³ hasta febrero de 2007, han sido sólo 13 los artículos que hemos encontrados en PUBMED con las palabras claves telemedicine y maxillofacial surgery. La mayoría de ellos utilizando sistemas de telemedicina en directo o sincrónica como la videoconferencia.^4-7 Sin embargo, los buenos resultados de la teledermatología en nuestra área hospitalaria,⁸ nos hacen pensar en la telemedicina como sistema de cribado y derivación de pacientes desde atención primaria (AP) hasta el nivel hospitalario eficaz no sólo en patologías de un gran impacto por su gravedad, como el cáncer oral, sino en otras que por su elevada prevalencia suponen una carga asistencial importante (patología de las inclusiones dentarias y patología de la articulación temporomandibular).

Aunque el proyecto de instauración de telemedicina en nuestro servicio engloba tanto las lesiones precancerosas y el cáncer oral, como la patología de las inclusiones dentarias, y la patología de la articulación temporomandibular (ATM), en un primer periodo piloto lo realizaremos con los trastornos temporomandibulares (TTM).

Describimos en este artículo todos los detalles relacionados con el desarrollo, la utilización y las ventajas de una teleconsulta como herramienta integrante de una unidad de gestión clínica para el proceso diagnóstico y terapéutico de la patología de la articulación temporomandibular, valorando de esta forma su aplicabilidad en otros ámbitos de la cirugía oral y maxilofacial.

 

Justificación de la telemedicina en cirugía maxilofacial. Objetivos de la teleconsulta de ATM

Como cualquier iniciativa que pretenda mejorar el sistema existente, exige una revisión de la situación previa de la que se pretende partir, hemos analizado los datos epidemiológicos de la patología de la ATM de la base de datos de nuestro servicio en el 2006. De los 1758 pacientes atendidos como primera visita en consultas externas de Cirugía Maxilofacial del HUV Macarena de Sevilla en el año 2006, 390 (22,18%) consultaron por disfunción de la ATM. De estos 390, sólo 127 (32,56%) fueron diagnosticados como Síndrome de Disfunción Temporomandibular (SDTM) en estadios IV ó V de Wilkes, o presentaron alguna otra patología de la ATM que precisó tratamiento por cirugía maxilofacial (hiperplasia de cóndilo, quistes, tumores, etc). Los 263 (67,44%) pacientes restantes presentaron o bien patología primaria muscular (Sd. Miofascial, fundamentalmente) o SDTM en estadios I, II y III de Wilkes, por lo que podían haber sido correctamente asistidos en su centro de atención primaria (AP) correspondiente con lo que, hubiésemos evitado desplazamientos y costes innecesarios, que teniendo en cuenta la extensión geográfica de nuestra área hospitalaria con poblaciones a más de 90 km de distancia, son de una cuantía considerable.

Por tanto, la búsqueda de un sistema de selección de pacientes en atención primaria tributarios de una asistencia especializada en un periodo de tiempo adecuado, se convierte en una prioridad dentro de nuestra unidad clínica.

Por ello, nos planteamos los siguientes objetivos de la teleconsulta de ATM:

1. Dar una asistencia sanitaria especializada adecuada y eficiente en atención primaria en el 60-70% de los pacientes que presentan trastornos temporomandibulares (TTM).

2. Selección de pacientes con TTM subsidiarios de tratamiento por cirugía maxilofacial.

3. Reducción de la demora de asistencia especializada en pacientes con TTM.

4. Disminución de la carga asistencial en consultas externas de nuestra especialidad y mejora en la atención de otras patologías (oncología, cirugía oral, etc.).

5. Fomento de la relación atención primaria-especializada aportando nuevas vías de comunicación con nuestra unidad.

6. Valoración inicial de la aplicabilidad de la teleconsulta en otros ámbitos de la cirugía maxilofacial (lesiones precancerosas, cirugía oral, etc.), actuando la teleconsulta para los pacientes con disfunción de ATM como pilotaje en la introducción de ésta en otros ámbitos de nuestra especialidad.

7. Realizar una función de investigación en el campo de la ATM permitiendo conocer su epidemiología, protocolo diagnóstico y terapéutico de esta patología en nuestra área sanitaria.

8. Aplicar el desarrollo de las nuevas tecnologías al campo de la cirugía maxilofacial.

 

Fundamentos técnicos de la teleconsulta

La base técnica sobre las que se fundamenta la teleconsulta de ATM es un sistema de telemedicina a tiempo diferido o asincrónico, conocido también con el término store-forward. Esta denominación hace referencia a que la información (los datos de la historia clínica y la imagen digital) se recoge y se almacena en una primera fase y posteriormente se envía mediante correo electrónico al cirujano maxilofacial responsable de la teleconsulta (Fig. 1).

Esta metodología tiene varias ventajas sobre los sistemas de telemedicina en tiempo real; la más importante es que no es necesario que el paciente, el consultor y el teleconsultado coincidan en tiempo y espacio, además se evitan las dificultades tecnológicas y de organización de una consulta mediante videoconferencia, igualmente permite la evaluación de un mayor número de pacientes por sesión y el bajo coste que supone la utilización de elementos ya existentes, como el correo electrónico y la próxima digitalización de la radiología en nuestro hospital.

 

Funcionamiento de la teleconsulta. Circuito de derivación

Con la protocolización de todas las fases de la teleconsulta conseguiremos una forma de trabajo uniforme y estandarizada en todos los centros usuarios de este servicio.

• 1ª fase. El paciente que consulte a su centro de atención primaria por disfunción de la ATM, será valorado por su odonto-estomatólogo, quién deberá rellenar el cuestionario que para tal efecto se ha elaborado (Tabla 1). Dicho cuestionario representa el soporte físico mediante el cual se transmite la información clínica del paciente. Ha sido diseñado con los objetivos de simplicidad, accesibilidad y familiaridad de uso para cualquier facultativo y a partir de una información mínima necesaria que nos permita, junto con las imágenes radiográficas, diagnosticar correctamente a los pacientes. En esta primera visita además de la valoración clínica, el facultativo solicitará una ortopantomografía y una tomografía sagital de ambas ATM con boca abierta y cerrada (radiografía en proyección de Schüller en su defecto) y entregará al paciente un documento donde se detallan las medidas que deberá realizar hasta su próxima visita (dieta blanda, evitar excitantes y factores desencadenantes y tomar tila o valeriana 2-3 veces al día). El cuestionario clínico será enviado por correo electrónico encriptado a través de la Red Intranet Corporativa del Sistema Andaluz de Salud (SAS) a la dirección de la Unidad de ATM. Dicho cuestionario irá encabezado por el Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA), de tal forma se evita la transmisión de datos del paciente a través de la red.

• 2ª fase. Dicho formulario, junto con las pruebas radiológicas, serán evaluados en la consulta de ATM por los dos cirujanos maxilofaciales responsables. Tras la evaluación de la información clínico-radiológica del paciente, el cirujano maxilofacial procederá a la redacción y envío por correo electrónico de un informe diagnóstico y terapéutico al centro de salud solicitante en un plazo de 72 h. El soporte físico será también una página del procesador de texto Word, encabezada por el NUHSA (Tabla 2).

• 3ª fase. El paciente será citado en su centro de salud donde será informado por el médico solicitante de la teleconsulta del resultado del informe y de los pasos a seguir a partir de ese momento, bien completando su tratamiento en atención primaria o siendo derivado a la consulta de ATM de nuestro servicio si fuera preciso.

• 4ª fase. Aquellos pacientes que precisen ser derivados a la Consulta física de ATM en atención especializada llevarán adjunto al informe, la cita para dicha consulta en un plazo máximo de 7-15 días.

La puesta en marcha de la Unidad de ATM y la teleconsulta va a suponer una transformación del circuito asistencial de este tipo de patología (Fig. 2).

El flujo de comunicación directa entre atención primaria y el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial mediante la teleconsulta permitirá al paciente disponer de una opinión especializada de su patología en un plazo máximo de 4 semanas (este periodo se vería acortado reduciendo la demora de las pruebas radiológicas que actualmente está en torno a los 20 días), frente a las 8 semanas de demora del circuito tradicional (base de datos del Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUV Macarena), e incluso resolver su problema sin necesidad de desplazamiento, en los casos en los que su patología pueda tratarse en su dentro de salud.

La selección de pacientes mediante la teleconsulta permite igualmente atender en el hospital a aquellos pacientes que precisen tratamiento especializado de la patología articular en un plazo máximo de 30 días. De esta forma se conseguirá que todos los pacientes que consulten en atención primaria por disfunción de la ATM sean valorados por un cirujano maxilofacial, aunque sólo tendrán que desplazarse hasta el hospital aquellos que precisen tratamiento por nuestra especialidad.

 

Criterios de selección de pacientes con patología de la ATM a tratar por cirugía maxilofacial

Los criterios de selección de pacientes que son subsidiarios de tratamiento en atención especializada (consulta física de ATM) son:

1. Paciente con imagen radiográfica sugestiva de patología ósea en alguna de las superficies articulares (tumoración ósea, hiperplasia de cóndilo, malformación, fractura, anquilosis, etc.) independientemente de la clínica que presente.

2. Pacientes con hallazgos radiológicos sugestivos de artrosis que se acompañen de sintomatología clínica importante (limitación de la apertura oral, dolor crónico e historia de bloqueos que precisaron reducción).

3. Pacientes con patología articular sin criterios para tratamiento en atención especializada inicialmente y que no hayan mejorado después de realizar el tratamiento durante 1 año (según protocolo actual del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial-Estomatología del HUV Macarena de Sevilla).

 

Recursos humanos, materiales, tecnológicos y organización del trabajo

La unidad queda constituida por 2 cirujanos maxilofaciales con dedicación parcial que hacen las funciones asistenciales, de gestión y formativas relacionadas con dicha consulta.

Será necesario una Consulta física en Atención especializada con un terminal de PC de alta capacidad (software ofimático Office-XP para Windows XP, software PGP de encriptación y cuenta de correo electrónico de la Red Intranet Corporativa del SAS), una impresora y un terminal telefónico (se habilitará un número de teléfono para la resolución de problemas en AP).

Los centros de AP usuarios del servicio de teleconsulta están equipados con ordenadores personales con software ofimático convencional (Microsoft y Word Outlook). Cada uno de estos centros de AP tiene una cuenta de correo electrónico de la misma red corporativa.

El canal de comunicación está soportado por un sistema heterogéneo de redes de modo de transferencia asincrónica (ATM) y red digital de servicios integrados (RDSI), que permiten un ancho de banda adecuado para el tipo de datos que se van a transmitir (actualmente existente).

 

Efectividad diagnóstica y control de calidad. Análisis de coste-efectividad

Un aspecto importante en el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas es la evaluación del funcionamiento y la rentabilidad de la nueva metodología. Aunque existen algunos trabajos de teleconsulta en nuestra especialidad, el nuestro es el primero que utiliza un sistema de telemedicina a tiempo diferido o asincrónico, por lo que los antecedentes bibliográficos en cuanto a medidas de control de calidad y efectividad diagnóstica no son aplicables a nuestro proyecto. La efectividad diagnóstica y control de calidad de la teleconsulta de ATM serán valoradas mediante:

A. Efectividad y exactitud diagnóstica del cuestionario clínico e imágenes radiográficas, para ello estableceremos la tasa de detección de procesos relevantes, la precisión, exactitud y concordancia clínico-radiológica intrapersonal e interpersonal entre atención primaria y especializada. Igualmente se establecerá la tasa de concordancia clínica y radiológica entre los dos cirujanos maxilofaciales.

B. Valorar la teleconsulta como medio de cribado o selección de pacientes con patología quirúrgica de la ATM: valoraremos la tasa de consultas de ATM resueltas en Atención Primaria, la tasa de peticiones de patología de ATM enviadas a la consulta física de atención especializada y, de ellas, la tasa que precisarán tratamiento quirúrgico. Igualmente se cuantificarán el número de peticiones de teleconsulta de pacientes en los que ha fracasado el tratamiento de AP y precisan de una nueva valoración y tratamiento en la consulta física.

C. Satisfacción de los médicos usuarios, pacientes, y cirujanos maxilofaciales: Se medirá mediante encuestas la satisfacción.

D. Satisfacción de la administración hospitalaria que será valorada mediante encuestas de satisfacción, diferencia entre el número de derivaciones desde AP en patología de la ATM antes y después de la instauración de la teleconsulta, estudio de demoras (demora máxima de 1ª consulta, demora máxima de 2ª consulta), agilización en la asistencia especializada en patologías más graves, desarrollo de nuevas tecnologías.

En cuanto al análisis del coste-efectividad, se cuantificará el número de pacientes asistidos por este nuevo sistema, tanto de aquellos que van a ser tratados en AP como aquellos que son derivados a la consulta física de ATM en el hospital. El coste fundamental para la administración se dirigirá al acondicionamiento de la consulta ATM con un equipo PC de alta capacidad. Una vez puesto en funcionamiento el sistema de teleconsulta, la asistencia a través de Internet es más económica que la consulta tradicional, y además de evitar desplazamientos desde zonas lejanas al hospital se reducirá de forma considerable el volumen de primeras visitas y revisiones en nuestras consultas externas.

 

Confidencialidad y protección de datos

El capítulo de la confidencialidad y protección de los datos transmitidos a través de Internet es uno de los puntos más conflictivos de la telemedicina en cuanto a implicaciones legales se refiere. Según la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (15/1999) y las directrices comunitarias sobre protección de datos (95/46 CE, 96/9 CE, 97/66 CE) si se consigue respetar el anonimato de los pacientes el uso de la telemedicina no tiene por qué plantear ningún problema jurídico. Por ello, estableceremos una cuádruple vía de protección del anonimato del paciente y de toda la información clínica transmitida: en primer lugar las peticiones de teleconsulta están encabezadas e identificadas mediante el NUHSA sin identificar los datos personales de los pacientes; en segundo lugar se utilizará un software de encriptación PGP, mediante el reparto de claves públicas y privadas entre los terminales conectados; en tercer lugar, la transmisión de datos se realizará a través de la Red Intranet Corporativa del Servicio Andaluz de Salud, lo que proporciona un sistema de seguridad intrínseco al canal de comunicación, en tanto que se trata de una red de direccionamiento IP interno no enrutable, con filtros para determinados protocolos y como cuarta vía se restringirá el acceso a los terminales mediante claves personales.

 

Conclusiones

Si bien nuestra experiencia en el terreno de la telemedicina es corta, la efusiva acogida por parte de todos los usuarios del sistema, desde la administración que ve una forma rápida y segura de optimizar recursos ya existentes y de mejorar la asistencia de los pacientes, a los odontólogos de atención primaria que adquieren una nueva herramienta de trabajo que le acerca al especialista, nos hace ser optimistas en cuanto a la consecución de los objetivos que nos hemos marcado. No obstante somos conscientes que un proyecto tan innovador y de tanta envergadura como el que pretendemos desarrollar en nuestro servicio, no va a estar exento de dificultades, y que va a suponer un esfuerzo importante por parte de todos los integrantes del mismo.

 

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Dirección para correspondencia:
Javier Herce López
Calle Alcalde Manuel Camino Míguez Nº4
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Email: javiherce@yahoo.es

Recibido: 09.07.07
Aceptado: 07.03.08