ARTÍCULO CLÍNICO

 

Análisis de la transfusión sanguínea alogénica en cirugía oncológica oral y maxilofacial. Análisis de variables

Analysis of allogeneic blood transfusion in oral and maxillofacial cancer surgery. Analysis of variables

 

 

O. Altura Guillén¹, A. Serrablo Requejo², I. Iso Rivera¹, V. Simón Sanz¹, T. Rodríguez-Cachero¹, E. Saura Fillat², I. Moral Saez², Uson Bouthelier², F. Hernández Altemir³

¹ Médico Residente.
² Médico Adjunto.
³ Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo. Analizar las variables que influyen en los pacientes transfundidos y sometidos a cirugía oncológica.
Material y método. Se han revisado y analizado los datos de 44 pacientes intervenidos quirúrgicamente de neoplasia, a los que se les ha practicado transfusión sanguínea peri operatoria, evaluando: edad, sexo, localización de la lesión, código de diagnostico, tratamiento realizado, hematocrito preoperatorio, hemoglobina preoperatoria y hemoglobina pretransfusional, numero de unidades transfundidas, estadio TNM, riesgo ASA y tiempo quirúrgico.
Resultados. 44 pacientes fueron transfundidos, 32 varones, con una media de edad de 65 años y con localización lingual en un 36,36%. La cirugía mas frecuente fue la exéresis tumoral asociándose resecciòn ósea y vaciamiento cervical en el 56,82% y con reconstrucción simple en el 63% de los casos. La duración media fue 5,7 horas, con un riesgo ASA medio de 3 y con una media de 2,9 unidades transfundidas. Un 70% se encontraban en estadio IV. La Hb pretransfusional fue de media 7,71 g/dl. El tiempo quirúrgico, la Hb preoperatoria y el HTC preoperatorio son las variables que ha resultado estadísticamente significativas en el análisis multivariante.
Conclusiones. La transfusión sanguínea alogénica presenta una serie de efectos adversos que pueden condicionar la evolución del paciente oncológico, para evitar o disminuir estos efectos deletéreos se debe mantener criterios transfusionales restrictivos con Hb<8 g/dl, debemos actuar sobre la Hb preoperatoria, como única variable en la que podemos incidir para disminuir el volumen transfundido y promover programas de ahorro de hemoderivados.

Palabras clave: Cirugía oncológica; Anemia; Transfusión sanguínea alogénica; Autotransfusión.

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ABSTRACT

Objective. Analyze the variables that influence blood transfusion in patients undergoing surgery for cancer.
Material and method. Data from 44 patients who underwent surgery for neoplasms and required perioperative blood transfusion was analyzed to evaluate: age, sex, tumor location, diagnostic code, treatment, preoperative hematocrit, preoperative hemoglobin and pretransfusion hemoglobin, number of units transfused, TNM stage, ASA risk, and surgical time.
Results. Forty-four patients received transfusions (32 men). The mean age of patients was 65 years and the tumor was lingual in 36.36%. The most frequent intervention was tumor exeresis, which was associated with bone resection and cervical lymph node clearance in 56.82% of cases and with simple reconstruction in 63% of cases. The mean duration of the intervention was 5.7 hours, mean ASA risk was 3, and mean transfusion volume was 2.9 units. Seventy percent of patients had stage IV tumors. Mean hemoglobin concentration before transfusion was 7.71 g/dl. Surgical time, preoperative hemoglobin concentration, and preoperative hematocrit were statistically significant in multivariate analysis.
Conclusions. Allogeneic blood transfusions originate adverse effects that can condition the evolution of patients with cancer. Strict transfusion criteria should be followed (Hb < 8g/dl) to prevent or diminish these deleterious effects. Preoperative Hb is the only variable that we can act on to reduce transfusion volume. Blood-sparing programs should be implemented.

Key words: Oncologic surgery; Anemia; Allogeneic blood transfusion; Autologous blood transfusion.

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Introducción

En los últimos años se ha producido en los países desarrollados una disminución significativa de la utilización de sangre alogénica (TSA), y actualmente se están potenciando la investigación y la utilización de terapias alternativas, tales como la autotransfusión en sus diversas modalidades.

Esto es debido a la toma de conciencia de los riesgos que esta actitud terapéutica implica, ya que en realidad se trata de un transplante celular que somete al receptor a una sobrecarga de antígenos. Muchos de estos riesgos son ampliamente conocidos, como la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas y los efectos adversos inmunológicos, como reacciones hemolíticas, febril, alérgica, anafiláctica, síndrome de distres respiratorio (SDRA), enfermedad de injerto contra huésped (EICH), púrpura postransfusional, etc. A estos hay que añadir la inmunomodulación inducida por la TSA (IMITA; transfusión-related immunomodulation: TRIM), que representa probablemente el efecto adverso mas preocupante en relación con la cirugía oncológica.¹

Hoy en día no se conocen con exactitud cuales son los mecanismos que inducen esta inmunomodulación, pero si se sabe que esta implicada en numerosos efectos adversos que pueden condicionar la evolución del paciente oncológico sometido a transfusión sanguínea alogénica, tales como aumento de la infección nosocomial, aumento de la recidiva tumoral,^2-3 e incluso como sugiere Taniguchi la transfusión de más de tres unidades de sangre alogénica provoca una disminución de la supervivencia.⁴

Es por esta serie de efectos adversos por lo que se deben iniciar programas de ahorro de hemoderivados, para lo cual debemos saber en primer lugar cuales son nuestros criterios transfusionales.

Para evaluar como son los criterios transfusionales en nuestro servicio, realizamos un estudio retrospectivo, analizando los factores que podrían influir a la hora de ser transfundidos los pacientes sometidos a cirugía oncológica del área oral y maxilofacial.

 

Material y método

Estudio retrospectivo de las variables que influyen en la transfusión sanguínea en los pacientes sometidos a cirugía oncológica.

Se han analizado las historias clínicas de aquellos pacientes sometidos a cirugía oncológica y transfusión sanguínea durante los últimos 18 meses (1 de Julio del 2002 al 31 diciembre del 2003) evaluándose la edad, el sexo, localización, estadio TNM, tiempo quirúrgico, riesgo ASA, Hg prequirúrgica, Hg y HTC pretransfusional, tipo de cirugía, tipo de reconstrucción y numero de unidades transfundidas. Posteriormente se establecieron las diferentes categorías de las distintas variables (Tabla 1).

Los datos se analizaron mediante el programa estadístico G-Stat, utilizándose el test de student en el análisis de la relación de las unidades transfundidas con las variables dicotómicas, el test de ANOVA un factor en el análisis de la relación de las unidades transfundidas con variables con mas de dos categorías, el test de correlación lineal para el análisis de la relación de las unidades transfundidas con la edad. Se realizó el test multivariante de regresión lineal múltiple (Tabla 2) para el análisis de la relación de las unidades transfundidas con las variables cuantitativas.

Resultados

De los 44 pacientes sometidos a cirugía oncológica del área oral y maxilofacial y que fueron transfundidos durante un periodo de 18 meses (1 de Julio del 2003 al 31 diciembre del 2004) en el servicio de cirugía oral y máxilofacial del hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza, 32 eran varones y 12 mujeres, con una media de edad de 65 años con un rango de (29-88 años), la localización más frecuente fue la afectación lingual 16 casos, seguidos por la afectación del suelo de la boca 5 casos y con una frecuencia muy parecida para el resto de las localizaciones (Fig. 1). De los 44 pacientes 29 se encontraban en estadio IV (70%), 8 en estadio III y 7 en estadio II. El tiempo medio del procedimiento quirúrgico fue de 5,7 horas ± 1,3 con un rango de 2-8 horas, 28 pacientes (64%) presentaban un riesgo ASA de III, 12 pacientes (27%) presentaban un riesgo ASA de II y solamente 4 pacientes (9%) presentaban un riesgo ASA de IV.

El procedimiento quirúrgico que con más frecuencia se realizó fue la exéresis tumoral asociándose resección ósea y vaciamiento cervical, no se distingue entre las diferentes modalidades de vaciamiento, realizándose en 25 pacientes (57%), en 10 casos (23%) se realizó una exéresis de la tumoración asociándose el vaciamiento cervical y en 9 casos (20%) se realizó una exéresis de la lesión junto con una resección ósea. El tipo de reconstrucción que se realizo con más frecuencia fue una reconstrucción, simple 28 casos (64%), entendiéndose por esta aquella que no precisó ningún tipo de colgajo para su reconstrucción, mientras que en 16 casos (36%) se realizó una reconstrucción compleja, es decir aquella que preciso algún tipo de colgajo. La Hg prequirúrgica fue estratificada por el sexo, así en varones presentaron una media de 13,7 gr/dl ± 2,3 y en mujeres una media de 12,4 ± 1,7. La media de hemoglobina pretransfusional fue de 7,7 ± 0,9 y la media de hematocrito prequirúrgico fue de 24,1 ± 1,9. La media de unidades transfundidas fue de 2,9 ± 1,2 (Fig. 2).

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las unidades transfundidas y sexo, edad, estadio tumoral, procedimiento quirúrgico, y resección ósea.

Aunque no existen diferencias estadísticamente significativas, sí que existe cierta tendencia a una mayor transfusión en los casos de reconstrucción compleja (p= 0,0652) y de la misma forma existe una mayor tendencia a la transfusión en los casos de afectación del suelo de boca y maxilar superior (p=0,0545) con respecto a las demás localizaciones.

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas, en el análisis multivariante aplicando el test de regresión lineal múltiple, al analizar el numero de unidades transfundidas y el tiempo quirúrgico (p= 0,0054) el HTC prequirúrgico (p=0,0077) y la Hg prequirúrgica (p= 0,0022).

 

Discusión

Desde que en los años 80 Francis y Sentón,⁵ demostraran que las transfusiones sanguíneas alogénicas estimulaban el desarrollo tumoral en ratas y Gantt,⁶ sugiriera que las transfusiones alogénicas podrían ser beneficiosas para el receptor de un transplante renal al producir un estado de inmunosupresión y en consecuencia podrían tener un efecto adverso en los pacientes con cáncer, han sido muchos los autores que se han interesado por el tema, aunque es escasa la bibliografía en lo concerniente a la transfusión sanguínea alogénica en pacientes con neoplasias del ámbito de cabeza y cuello así como estudios randomizados sobre los efectos adversos que esta produce.

Es por todo esto por lo que se deben de poner en marcha mecanismos de ahorro de hemoderivados y actuar sobre las variables que influyen en el total de sangre transfundida.

En primer lugar debemos saber cuáles son los factores de riesgo para la transfusión sanguínea, así según V. Pinto García,⁷ éstos son fundamentalmente dos: en primer lugar el diagnóstico y en segundo lugar la técnica quirúrgica. En los pacientes con diagnóstico de neoplasia el riesgo relativo de transfusión es de 1 y según la técnica quirúrgica el riesgo de transfusión en cirugía ablativa de tejidos blandos es de 14,1, en la cirugía ablativa de los huesos es de 13,9 y en la cirugía reconstructiva de huesos es de 24,6.

Es importante saber cuáles son las variables sobre las que podemos actuar para intentar minimizar el volumen de sangre transfundida. Así en nuestro estudio estas son el HTC prequirúrgico, la Hb prequirúrgica y el tiempo quirúrgico. Para actuar sobre el tiempo quirúrgico se debe intentar que todos los procedimientos quirúrgicos sean realizados por equipos experimentados en cirugía oncológica y reconstructiva.

Se puede actuar sobre los niveles de hemoglobina y hematocrito prequirúrgico, valorando aquellos pacientes que presenten un estado anémico con una Hb <11,5 g/dl en mujer y Hg < 13 g/dl en hombres, ya que según Okuyama.⁸ en estos pacientes anémicos, la simple suplementación con sulfato de hierro por vía oral durante dos semanas previas a la cirugía disminuye el riesgo de transfusión sanguínea de 27,7%, en pacientes sin suplementación de hierro a 9,4%.

Los valores hematológicos, a partir de los cuales, estaría indicada la transfusión sanguínea, deben ser lo mas restrictivos posibles, en nuestro estudio se ha utilizado un criterio transfusional restrictivo con una media de Hb pretransfusional de 7,7 g/dl ± 0,9. Cuando encontramos valores de Hb entre 7 y 10 g/dl la decisión de iniciar una transfusión sanguínea no debe ser tomada solamente por las cifras que muestren los valores hematológicos, sino por la situación clínica en la que el paciente se encuentra, ya que hay casos en los que los mecanismos compensatorios son suficientes para mantener las demandas metabólicas haciendo innecesaria la transfusión sanguínea.⁹

Debemos identificar aquellos pacientes en los que puede estar indicada la autodonación y promoverla. Se puede realizar un programa de autodonación cuando el riesgo de ser transfundido sea superior al 5%,¹⁰ en nuestro caso presentamos una tasa de transfusión global del 33%, con lo que estaría indicado la inclusión de nuestros enfermos en un programa de autotransfusión. Se debe comentar que existe una gran variabilidad con respecto a la utilización de las unidades obtenidas mediante el programa de autotransfusión, pudiendo existir una sobrevaloración de las necesidades transfusionales, en la literatura revisada encontramos que según algunos autores como Nath y Pogrel solo se utilizan un 24,2% de las unidades obtenidas,¹¹ aunque también existen otros autores que refieren tasas de utilización del 50% y hasta del 73%.^12,13 Este modelo de ahorro de hemoderivados no solo disminuye los efectos adversos de las transfusiones alogénicas sino que también supone un ahorro en el coste.¹⁴

Existen otras estrategias de ahorro de hemoderivados como la hemodilución normovolémica, la cual puede evitar hasta un 89% de las transfusiones alogenicas,¹⁵ la hipotensión controlada,¹⁶ la reinfusión de la sangre lavada y centrifugada desde el campo operatorio¹⁷ y el uso de eritropoyetina.^16,18

 

Conclusiones

La transfusión sanguínea alogénica perioperatoria produce una seria de efectos adversos que aumentan la morbi-mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía oncológica. Para evitar o disminuir estos efectos deletéreos debemos promover políticas de ahorro de hemoderivados y actuar sobre las variables que influyen en el total transfundido, de esta forma la única variable sobre la que podemos incidir directamente es la hemoglobina preoperatoria, para esto se deben identificar aquellos pacientes anémicos e iniciar una suplementación con hierro oral. Además debemos mantener criterios transfusionales restrictivos transfundiendo con Hg <8 g/dl si la situación clínica del paciente nos lo permite.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Oscar Miguel Altura Guillen
c/ Mayor 43, 2º Izq, 50001-Zaragoza, España.
Email: oscaralt1@hotmail.com

Recibido: 09.06.2005
Aceptado: 16.06.2008