ARTÍCULO CLÍNICO

 

Colgajo lateral de brazo en reconstrucción de la cavidad oral

Lateral arm flap in oral cavity reconstruction

 

 

A. Dean Ferrer¹, F.J. Alamillos Granados², J.J. Ruiz Masera³, A. Redondo Camacho³, J. Torres Corpas³, G. Barrios Sánchez⁴, J.A. García de Marcos⁵

¹ Jefe de Sección. Hospital Universitario "Reina Sofía". Córdoba. Fellow of the European Board of Oral and Maxillofacial Surgery. Profesor asociado de la Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. España.
² Facultativo Especialista de Área. Hospital Universitario "Reina Sofía". Córdoba. Fellow of the European Board of Oral and Maxillofacial Surgery. Profesor asociado de la Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. España.
³ Facultativo Especialista de Área. Hospital Universitario "Reina Sofía". Córdoba.
⁴ Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Práctica privada.
⁵ Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario "Reina Sofía". Córdoba. España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. La posibilidad de emplear una piel fácilmente plegable ha permitido reconstruir defectos de la cavidad oral consiguiendo una gran funcionalidad. Aunque el colgajo radial es el colgajo que se utiliza con más frecuencia para reconstruir defectos de superficie de la cavidad oral, el colgajo lateral de brazo puede ser de elección en algunas situaciones.
Objetivos. El objetivo del presente trabajo es mostrar las ventajas e inconvenientes y nuestras indicaciones y resultados del colgajo lateral de brazo en reconstrucción de defectos de la cavidad oral.
Material y método. Se trata de un estudio prospectivo sobre la utilización del colgajo lateral de brazo en la reconstrucción de defectos de la cavidad oral tras cirugía ablativa. Se ha valorado: la viabilidad del colgajo, la morbilidad del lecho donante, la longitud del pedículo, la selección de vasos receptores, las complicaciones y los resultados funcionales de la zona reconstruida.
Resultados. Hemos utilizado el colgajo lateral de brazo en 10 pacientes en reconstrucciones primarias tras cirugía ablativa por carcinoma epidermoide de la cavidad oral. Hubo un caso de necrosis por trombosis venosa. El defecto donante se cerró en 8 casos de modo directo y en 2 con un injerto libre de espesor parcial. La longitud media del pedículo ha sido de 8,75 cm. En 9 casos el resultado funcional de los pacientes ha sido satisfactorio.
Conclusiones. El colgajo fasciocutáneo lateral de brazo permite la reconstrucción de la cavidad oral consiguiendo buenos resultados funcionales. Además la morbilidad de la zona donante es mínima y puede realizarse cierre directo del defecto cutáneo del brazo en la mayoría de los casos.

Palabras clave: Colgajos libres; Defectos de cavidad oral; Reconstrucción oral; Colgajo libre lateral de brazo; Colgajo libre antebraquial.

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ABSTRACT

Introduction. The availability of easily pliable skin has allowed the functional reconstruction of oral cavity defects. Although the radial forearm free flap is the most frequently used flap for the reconstruction of surface defects of the oral cavity, the lateral arm free flap may be preferable in some situations.
Objectives. The aim of the present paper is to show the advantages and disadvantages and our indications and results for the lateral arm flap in intraoral reconstruction.
Material and methods. This is a prospective work on the use of the lateral arm free flap for the reconstruction of oral cavity defects after ablative surgery. The parameters that have been evaluated are: flap viability, morbidity in the donor site, length of the pedicle, selection of recipient vessels, complications and functional results in the reconstructed area.
Results. The lateral arm flap has been used in primary reconstruction after ablative surgery for squamous cell carcinoma of the oral cavity in ten patients. One flap was lost because of venous thrombosis. The donor site was repaired by direct closure in 8 cases and a split thickness skin graft had to be used in 2 cases. Mean pedicle length was 8.75 cm. In 9 cases a favorable functional result was achieved.
Conclusions. Fasciocutaneous lateral arm flap allows the reconstruction of oral cavity defects achieving good functional results. Morbidity in the donor site is minimal and, in most cases, direct closure permits the repair of the donor site.

Key words: Free flaps; Oral cavity defects; Oral cavity reconstruction; Lateral arm free flap; Radial free flap.

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Introducción

El colgajo lateral de brazo es un colgajo muy versátil y ampliamente utilizado en defectos postraumáticos de extremidades superiores pero muy poco utilizado en reconstrucción de cabeza y cuello. Este colgajo fue descrito por primera vez por Song en 1982.¹ Sin embargo, su aplicación en cabeza y cuello no se extendió de forma significativa hasta 1992, con Sullivan y Cols.² Desde entonces, numerosos trabajos han ampliado las posibles aplicaciones de este colgajo a nivel oro-c´Ervico-facial.

Se trata de un colgajo que transfiere tejidos similares a los del colgajo radial pero a diferencia de éste y como principal ventaja, está basado en un pedículo que no es esencial para la vascularización de la extremidad distal del miembro superior.^3,4 Es un colgajo fasciocutáneo que recibe su aporte vascular de una rama terminal de la arteria braquial profunda, la arteria radial colateral posterior, que se localiza en el septum intermuscular lateral del brazo.^2,5

Los objetivos del presente trabajo son:

1. Mostrar las indicaciones, ventajas e inconvenientes y nuestras indicaciones y resultados en reconstrucción de defectos de la cavidad oral con colgajo lateral de brazo.

2. Revisar la técnica quirúrgica de elevación del colgajo realizando una descripción anatómica y presentando los refinamientos.

 

Material y método

Se ha realizado la reconstrucción de defectos de cavidad oral mediante colgajo libre lateral de brazo en 10 pacientes. En todos ellos ha sido una reconstrucción primaria tras cirugía ablativa de carcinoma epidermoide de cavidad oral. La localización y características de los casos quedan recogidas en la tabla 1. Se han valorado la edad y sexo de los pacientes, la localización del tumor primario, el tipo de vaciamiento cervical, el tamaño de la isla cutánea, la longitud del pedículo, la selección de los vasos receptores, el cierre del defecto del brazo, viabilidad del colgajo y posibles complicaciones, los resultados funcionales y la necesidad de cirugías secundarias.

Anatomía y técnica quirúrgica

El brazo está dividido por unos septos intermusculares en un compartimento extensor y un compartimento flexor. El pedículo vascular del colgajo lateral del brazo es la rama colateral radial posterior de la arteria braquial profunda que procede de la arteria braquial. A nivel del tercio distal del húmero, la arteria braquial profunda se bifurca en una rama colateral anterior y otra posterior. La arteria radial colateral posterior (ARCP) se localiza en el septum intermuscular lateral entre el músculo triceps posteriormente y el músculo braquioradial anteriormente y aporta vascularización a la parte lateral del brazo. Esta rama acompaña al nervio radial en el surco espiral del húmero (Fig. 1). El calibre medio de la arteria es de 1,5-2 mm^2,5,6 y de 2 y 3 mm el de las venas.^5,6 La longitud media del pedículo es de 6-8 cm, pero puede ampliarse 2-3 cm más, disecando la arteria braquial profunda en el surco espiral después de separar el deltoides y el triceps o desinsertando el tendón de la cabeza lateral del triceps.^2,3,7-9

La ARCP da entre cuatro a siete ramas perforantes que ascienden en el septum intermuscular lateral y se localizan entre 1 cm y 15 cm por encima del epicóndilo. ⁷ La mayor de ellas o dominante se localiza a unos 10 cm proximal al epicóndilo del brazo.⁷ Las variaciones anatómicas son raras. Se han descrito casos de dos ARCP paralelas que aportaban vascularización al colgajo y la anastomosis de sólo una de ellas fue suficiente para la correcta perfusión de la piel.^2,7,10 El pedículo da ramas para la vascularización del húmero, de la fascia intermuscular, del tejido subcutáneo y de la piel. El nervio que da sensibilidad a la piel del colgajo es el nervio cutáneo posterior del brazo y puede elevarse como colgajo neurotizado para anastomosarlo a un nervio sensitivo del lecho receptor. Puede transferirse también el nervio cutáneo posterior del antebrazo como nervio vascularizado si fuera necesario.

El colgajo lateral del brazo puede tener dos sistemas venosos de drenaje: el superficial y el profundo. El sistema profundo está formado por las venas concomitantes que acompañan a la ARCP y pueden fusionarse para formar un solo vaso a nivel del surco espiral del húmero.² El sistema venoso superficial está compuesto por venas del plexo subcutáneo que drenan en la vena cefálica. Ambos sistemas son suficientes para el drenaje de este colgajo por sí solo, aunque nosotros hemos utilizado siempre el sistema concomitante a la ARCP.

El colgajo lateral de brazo puede elevarse en posición supina del paciente al mismo tiempo que se realiza la ablación. En las personas mayores, debido a la flaccidez de los tejidos dermoepidérmicos, hay que tener precaución a la hora de diseñar la isla cutánea pues podría verse desplazada respecto al septum intermuscular. El colgajo puede elevarse con o sin torniquete. Nosotros utilizamos torniquete pediátrico porque el de adultos, debido a su mayor anchura dificulta la elevación de la parte más superior del colgajo. Si fuera necesario prolongar la longitud del pedículo puede retirarse el torniquete en ese momento y proseguir la disección sin torniquete.

El eje vascular del colgajo se localiza 1 cm dorsal a una línea que une el epicóndilo del codo con la inserción del deltoides. La cantidad de piel que puede irrigar la ARCP según estudios de inyección es de unos 8X10 cm a 14X15 cm.^5,11,12 La mayoría de los autores recomiendan limitar la anchura del colgajo a 6-7 cm para permitir el cierre directo del defecto.^10,11,13 Nosotros, al igual que Sullivan valoramos la posibilidad del cierre directo en el preoperatorio mediante "pellizcado" del pliegue de piel en la zona del colgajo.

La disección de la isla cutánea puede comenzarse en la parte anterior o en la posterior. Se inciden la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia muscular subyacente que se incluyen en el colgajo. La disección prosigue subfascial hasta llegar al septum intermuscular por la cara anterior y la posterior, llegando en profundidad hasta su inserción en el húmero. En la cara anterior del septum, el músculo braquioradial tiene inserciones musculares en éste, por lo que la disección debe ser muy cuidadosa para no lesionar los vasos del pedículo. En la parte posterior el triceps no tiene inserciones musculares en el septum por lo que la disección es más fácil. Los vasos del pedículo se localizan en la parte más profunda del septum, muy próximos al húmero. El septum se secciona distalmente y se ligan las extensiones distales del pedículo. El nervio radial debe preservarse y separarse del septum intermuscular una vez que se han identificado los vasos radiales colaterales posteriores. Si se realiza una extensión superior de la incisión cutánea a lo largo del borde posterior del deltoides se permite una disección del pedículo hacia arriba en el surco espiral del humero. La disección del pedículo en el surco espiral aumenta la longitud de éste en unos 2 a 3 cm.

El cierre del defecto puede realizarse de modo directo o bien mediante la utilización de un injerto de piel. Se aconseja dejar un drenaje en el lecho quirúrgico. No es necesario ferulizar el brazo.

Caso 9: Mujer de 37 años de edad que presentaba carcinoma epidermoide de borde lateral de lengua. T2 N0 M0. Se realizó vaciamiento cervical supraomohioideo derecho, glosectomía parcial y reconstrucción del defecto lengua mediante colgajo lateral de brazo izquierdo. Posteriormente fue sometida a tratamiento radioterápico (Figs. 2 a 5).

 

Resultados

Los resultados de todos los parámetros analizados quedan recogidos en la tabla 1.

En 9 casos el resultado funcional de los pacientes ha sido satisfactorio. Solo en un paciente con defecto de la cara ventral fue necesario realizar cirugía secundaria de adelgazamiento del colgajo ya que el abombamiento del colgajo dificultaba la adecuada movilidad de la lengua remanente. En el resto de los pacientes no ha sido necesario hacer cirugías secundarias.

 

Discusión

La posibilidad de emplear una piel fácilmente plegable y adaptable a los contornos de la cavidad oral ha permitido reparar defectos de la mucosa de la cavidad oral consiguiendo una gran funcionalidad. Si el tejido aportado para reconstruir un defecto oral no es plegable y adaptable a los contornos y no permite la movilidad de la lengua residual, cumplirá las funciones de cobertura y cierre de la cavidad oral, pero limitará la función deglutoria y fonatoria. El colgajo fasciocutáneo radial ha sido ampliamente utilizado para recubrimiento de defectos de superficie de la cavidad oral por su alta fiabilidad y sencillez técnica. Sin embargo, la delgadez de este colgajo hacen que en ocasiones el volumen del tejido aportado sea inferior al deseado. ⁶ Además hay pacientes con test de Allen negativo o que no aceptan las secuelas estéticas de la zona donante que junto con la morbilidad del lecho donante del colgajo radial inherente a su utilización y a la supresión de una arteria importante en la vascularización de la mano, hacen que deba considerarse el colgajo lateral de brazo como opción reconstructiva válida en ciertos casos.^6,14 Una de las ventajas del colgajo lateral de brazo respecto al colgajo radial es que utiliza un sistema vascular que no es esencial para la vascularización de brazo.^3,6

En cuanto al sistema venoso del colgajo lateral de brazo, algunos autores utilizan el sistema venoso de la vena cefálica en vez del sistema concomitante.¹⁰ En los casos presentados hemos utilizado siempre el sistema venoso concomitante. Puede elevarse el colgajo con los dos sistemas venosos y utilizar el cefálico en el caso de el sistema profundo no sea adecuado. En ausencia de vasos venosos receptores en cabeza y cuello, puede movilizarse la vena cefálica hasta la vena subclavia sin perder la continuidad en ningún momento, realizando la anastomosis arterial en el cuello.¹⁵

El colgajo puede elevarse sin piel, como colgajo fascial si se precisa menor volumen o si no se desea piel en la reconstrucción (para aumentos de volumen en reconstrucción del contorno facial).^2,4,5,11 Hay estudios de inyección que demuestran también que una parte del húmero de unos 10x1 cm está vascularizada por ramas periósticas de la ARCP pudiéndose elevar un colgajo osteofasciocutáneo.¹¹ El septum puede dividirse manteniendo la continuidad de las perforantes con lo que obtiene un colgajo con islas de tejido con su propia rama vascular fascial y un solo pedículo.⁷ El colgajo puede extenderse hacia la piel del antebrazo (colgajo lateral de brazo-proximal del antebrazo),¹⁶ consiguiendo mayor longitud de pedículo y mayor superficie de piel.

El colgajo lateral de brazo es más fino en la parte distal y se va engrosando progresivamente. Esto se debe tener en consideración a la hora de adaptarlo al defecto quirúrgico y puede ser una ventaja para ciertos tipos de defectos orofaríngeos.^14,17 La porción más fina puede utilizarse para la pared faríngea y la porción más gruesa para la base de la lengua. El colgajo lateral de brazo tiene mayor grosor que el colgajo libre radial, pero sigue siendo un colgajo fino adecuado para adaptarse a los contornos orales. Cuando es necesario añadir más volumen puede elevarse el colgajo lateral de brazo con una porción de músculo triceps.^18,19

La sección del nervio cutáneo posterior del antebrazo, que se produce en la mayoría de los casos durante la elevación del colgajo, produce un déficit sensitivo en la cara extensora del antebrazo que normalmente no es apreciado por el paciente y que disminuye con el tiempo.²

Hay varias formas de conseguir mayor longitud del pedículo: siguiendo su disección proximalmente como se ha descrito en la técnica quirúrgica con desinserción del triceps ó colocando la isla de piel más distalmente.¹⁴

El cierre del defecto del colgajo lateral de brazo puede realizarse casi siempre de forma directa (si la anchura del defecto es menor o igual a 6 cm). En nuestro caso se injertaron 2 de los pacientes. El defecto estético es menor con el colgajo lateral de brazo comparado con el colgajo radial.³ La morbilidad asociada a la zona donante del colgajo lateral es escasa, aunque se han descrito: dolor en epicóndilo, hipoestesia de la piel proximal del antebrazo y disminución de la capacidad de movimiento del codo.²⁰

El colgajo puede elevarse por un segundo equipo quirúrgico de forma simultánea al equipo ablativo.⁵ El examen preoperatorio consiste sólo en una exploración de la zona donante. Los vasos del cuello que mejor se adaptan al calibre de los vasos del colgajo son la arteria tiroidea superior y la arteria facial y venas del tronco tirolinguofacial.⁵

La fiabilidad de este colgajo es similar a la de cualquier otro utilizado en la reconstrucción de cabeza y cuello, situándose en general en el 95%.^4,6,14,17

El colgajo lateral de brazo debe considerarse como opción reconstructiva de defectos de superficie mucosa oral. Las ventajas de este colgajo son: aporta cobertura fina, plegable y adaptable a los contornos de la cavidad oral consiguiendo buenos resultados funcionales en defectos de superficie; posee un pedículo vascular constante, que además no es esencial para la vascularización de la extremidad distal del miembro superior; puede elevarse como colgajo neurotizado; es rápido y fácil de elevar; puede elevarse a la vez que se realiza la ablación, no hay que cambiar de postura al paciente; aporta un grosor intermedio por ello, es útil para defectos de cavidad oral en los que se requiera aportar más volumen que el que aporta el colgajo radial; la morbilidad de la zona donante es escasa; puede realizarse cierre directo del defecto cutáneo en muchos de los casos consiguiendo un resultado estético de la zona donante muy aceptable y aunque el pedículo es corto, existen técnicas quirúrgicas para alargarlo.

Los inconvenientes de este colgajo son: que el calibre de los vasos es pequeño, la disección y preparación de los vasos receptores debe ser cuidadosa: "cualquier vaso del lecho receptor puede ser necesario"; en pacientes obesos el colgajo puede ser excesivamente grueso; tiene un tamaño limitado, que resulta pequeño para grandes defectos; la longitud del pedículo puede ser en ocasiones limitada y se produce un área de hipoestesia-anestesia en el antebrazo.

 

Conclusiones

El colgajo lateral de brazo es útil para la reconstrucción de partes blandas intraorales y orofaríngeas, donde se precisa la aportación de un tejido suficientemente fino y adaptable a las paredes posterior y lateral faríngeas, y a la vez permita un adecuado aporte de volumen para la reconstrucción de la base de la lengua manteniendo la movilidad del segmento no extirpado.

 

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Dirección para correspondencia:
Dra. Alicia Dean
C/ José Mª Martorell 4, 2º-2
14005 Córdoba. España
Email: ADF10101@teleline.es

Recibido: 27.12.05
Aceptado: 28.04.08