DISCUSIÓN

 

Discusión del artículo "Colgajo lateral de brazo en la reconstrucción de la cavidad oral"

Discussion of the article "Lateral arm flap in the reconstruction of the oral cavity"

 

 

J. Arias Gallo¹, Lorena Pingarrón Martín²

¹ Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España
² Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España

 

 

Los autores presentan una muy bien documentada serie prospectiva de pacientes reconstruidos con el colgajo lateral de brazo, con unos resultado excelentes, al menos en lo referente a la morbilidad de la zona donante y a la supervivencia del colgajo. Se trata de un colgajo poco utilizado en la práctica clínica habitual, razón por la que resulta muy pertinente incluir la descripción de la técnica quirúrgica en el artículo. Las razones de su escaso uso son fundamentalmente la mayor dificultad técnica y sobre todo la menor longitud del pedículo en relación con el colgajo antebraquial. Estos inconvenientes suelen superar al hecho de que la morbilidad del colgajo lateral del brazo es indiscutiblemente mucho menor, por lo que no parece que en el futuro este colgajo llegue a estar a la altura del colgajo antebraquial.

Hay dos aspectos del artículo que merecen una discusión específica, que son el problema de la longitud del pedículo y la cuestión de los colgajos alternativos al colgajo aquí presentado.

En relación con la longitud del pedículo, la opinión de este revisor es que es preferible el uso del sistema venoso superficial, ya que el pedículo es potencialmente mucho más largo, y no se corre el riesgo de comprometer la limpieza de la disección cervical cuando el cirujano se ve tentado a seguir las ramas del tronco tirolinguofacial para que no le sea necesario el uso de un injerto venoso. En la experiencia de este revisor es preferible y oncológicamente más seguro ligar todas las ramas de la vena yugular interna a su salida, y recurrir a una anastomosis venosa terminolateral a la vena yugular interna. Pero para ello es necesario tener la seguridad de que la longitud de pedículo no va a suponer una traba más en la reconstrucción.

En cuanto a los colgajos alternativos, llama la atención que sólo se hayan referido al colgajo antebraquial. Aunque desde su descripción ha sido considerado uno de las opciones fundamentales en la reconstrucción de partes blandas de cabeza y cuello (y por lo tanto "el rey a destronar"), cada vez más los colgajos de perforantes como el anterolateral de muslo (ALT en su acrónimo inglés) y el de arteria epigástrica inferior profunda (DIEAP en su acrónimo anglosajón) están realmente sustituyendo al colgajo antebraquial, cuya morbilidad de la zona donante puede llegar a ser muy importante.

El colgajo ALT se basa en los vasos perforantes septocutáneos o musculocutáneos de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral.¹ La longitud del pedículo suele ser de unos 15 cm. Es un colgajo muy versátil. Puede obtenerse un colgajo de 8 cm de anchura y de la práctica totalidad de la longitud del muslo y conseguir un cierre directo de la zona donante. Aunque lo más frecuente es utilizar un colgajo fasciocutáneo, puede prescindirse de la fascia o de la piel; o puede incluirse un fragmento de músculo vasto lateral. La isla cutánea también puede dividirse en tantas raquetas cutáneas independientes como vasos perforantes sean disecados.

La ventaja fundamental del colgajo ALT es la gran reducción de la morbilidad de la zona donante. Desde que se empezó a usar en su Servicio, en los últimos 2 años este revisor ha efectuado trece colgajos ALTs y tan sólo tres colgajos antebraquiales (en dos de los casos por fracaso de la isla cutánea de un colgajo peroneal, situaciones en las que era recomendable reducir al máximo el tiempo quirúrgico).

Merece mención aparte recalcar que el grosor de la reconstrucción influye decisivamente en el resultado estético y funcional. El colgajo ALT ofrece una gran versatilidad en grosor y además la cantidad de tejido que puede obtenerse del muslo resulta más que suficiente para las necesidades reconstructivas de cabeza y cuello. En los pacientes con un grueso panículo adiposo es posible desgrasar considerablemente el colgajo; en los pacientes delgados suele ser posible doblar sobre sí mismo el colgajo si es necesario para aumentar el grosor de la reconstrucción (o utilizar un colgajo DIEAP, más grueso). Tanto el colgajo lateral del brazo como el colgajo antebraquial podrían ser especialmente útiles en reconstrucción faríngea por su escaso grosor. Sin embargo, en la cavidad oral puede ser más adecuado un colgajo algo más grueso.

La reconstrucción de los defectos tras hemiglosectomía es controvertida; 3 de los 10 pacientes de la serie de los autores se presentan con tales defectos. Aunque en ocasiones puede ser aceptable el cierre directo, en muchas ocasiones se prefiere reconstruir. La tendencia habitual es el uso de un injerto lo más fino posible, para permitir una función irrestricta del remanente lingual. Sin embargo, en nuestro servicio, en el que prácticamente se ha sustituido el colgajo antebraquial por el colgajo anterolateral de muslo, venimos observando que la función de la lengua remanente parece más adecuada si se reconstruye todo el volumen extirpado, aunque sea con un tejido inerte como el tejido adiposo. El colgajo antebraquial es demasiado fino para ese propósito, y sin embargo el colgajo anterolateral de muslo suele adaptarse de un modo sorprendentemente fiel.

El caso que ilustra esta discusión es el de una mujer de 25 años sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos, diagnosticada de un carcinoma epidermoide de cara lateral de lengua. Se efectuó una hemiglosectomía izquierda, disección funcional bilateral y reconstrucción con un colgajo ALT del muslo derecho. A los 8 meses la paciente podía llevar una dieta sin restricciones y el habla era prácticamente normal.

 

Bibliografía

1. J.S. Chana, F.C. Wei. A review of the advantages of the anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 2004;57:603-609.        [ Links ]