DISCUSIÓN

 

Aplicación de la toxina botulínica a para el tratamiento del síndrome de Frey

Application of botulinum toxin a for the treatment of Frey’s syndrome

 

 

Luis Antonio Sánchez Cuellar

Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España

 

Son muchas las incertidumbres en relación con el síndrome de Frey. Su etiología, patogenia y tratamiento es controvertido. Todo ello queda reflejado en el artículo precedente, revisando sus autores los conocimientos existentes e incidiendo en las modalidades de tratamiento.^1-3

No existe un tratamiento definitivo y eficaz para el síndrome de Frey. En muchas ocasiones haber advertido al paciente la posibilidad de aparición del mismo y tranquilizarle sobre sus consecuencias, puede ser suficiente cuando la clínica es leve. La molestia principal que relata el paciente está relacionada con la aparición de los síntomas en público, esto puede provocar incapacidad y aislamiento social.

Una vez establecido el síndrome, rara vez se emplean tratamientos quirúrgicos; la modalidad terapéutica con mejores resultados y expectativas futuras es la aplicación de toxina botulínica, de ahí la relevancia del presente trabajo.⁴ Los estudios con toxina botulínica tienen importancia de cara a establecer pautas concretas de administración y dosis. En estos trabajos es aconsejable emplear sistemas para tratar de aumentar la objetividad en la evaluación de resultados: utilizar el lado sano como control, medición exacta del área afectada con plantillas mimlimetradas y valorar la severidad del síndrome (tabla de Luna-Ortiz) para modificar la dosis en función de la gravedad del cuadro.⁵

En el XVII Simposium Internacional de Cirujanos de Cabeza y Cuello celebrado en San Sebastián en 1990, el Dr. Gómez Montoya presentaba una ponencia sobre el tratamiento de las secuelas de la parálisis facial tras cirugía parotídea. Su intervención fue muy breve: "no deben existir secuelas y si se produce una lesión del nervio facial, ésta debe ser tratada y corregida en el mismo acto quirúrgico". Esta afirmación tan categórica no se puede aplicar al síndrome de Frey, pero sí su filosofía: deberíamos intentar en la misma intervención, utilizar las técnicas adecuadas para evitar la aparición del síndrome.

El tratamiento quirúrgico puede ser profiláctico, en el momento de realizar la parotidectomía, o terapéutico, después de aparecer el síndrome. El más ampliamente aceptado es el colgajo de sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS). El tejido fascial bloquea la anastomosis entre las fibras parasimpáticas postganglionares de la parótida y las fibras postganglionares simpáticas de las glándulas sudoríparas. El colgajo de SMAS mejora el defecto de tejidos blandos (para algunos autores actuaría como una membrana que guía la regeneración tisular) y tiene efectos funcionales evidentes al disminuir la incidencia del síndrome de Frey. Son numerosos los trabajos que demuestran estos resultados.^6-8

Casi todos los tratamientos quirúrgicos se han basado en intentar conseguir este efecto barrera mediante la interposición de tejidos entre el parénquima parotídeo y el tejido subcutáneo. Se han utilizado colgajos de rotación de músculo esternocleidomastoideo, de platisma y fascia cervical, de fascia témporo-parietal, fascia lata, duramadre liofilizada, injertos dermograsos abdominales, membranas de ácido poliláctico, politetrafluoretileno y alloderm (dermis acelular en la que se eliminan las células y se conserva la matriz dérmica bioactiva). Pero de todos ellos, los mejores resultados se obtienen con el colgajo de SMAS; por otra parte no precisa ampliar incisiones, no ocasiona morbilidad en el área donante, no prolonga en exceso el tiempo quirúrgico ni incrementa los costes. En ocasiones no se puede realizar, sobre todo en caso de tumores malignos, para no comprometer los márgenes de resección.

Diversos estudios correlacionan la incidencia de síndrome de Frey y disfunción del nervio facial con la cantidad de tejido parotídeo resecado: en parotidectomías más amplias y radicales aumenta la morbilidad.⁹ La tendencia es dirigirse hacia una cirugía funcional de la glándula. Hacer resecciones menos radicales, extirpar menor cantidad de tejido glandular sano, consiguiendo curar la enfermedad y evitar las recurrencias. El tejido glandular remanente ha de ser funcionante. El menor sacrificio de tejido glandular disminuirá la morbilidad quirúrgica: defecto estético, paresia facial y síndrome de Frey.

Siguiendo estos criterios, habría diversos procedimientos quirúrgicos que permitirían conseguir estos objetivos y, por consiguiente, disminuir e número de pacientes afectados por el síndrome. En patología tumoral benigna cada vez mayor número de autores abogan por realizar una parotidectomía superficial parcial o limitada (también denominada subtotal o casi total).^10,11 En tumores de lóbulo profundo se realizan técnicas selectivas que permiten conservar el lóbulo superficial.^12,13 En algunos casos concretos, hay autores que defienden técnicas limitadas de enucleación, tumorectomia y disección extracapsular.¹⁴ Asimismo, existe controversia sobre los márgenes de resección en el tratamiento del adenoma pleomorfo,⁹ causa más frecuente de parotidectomía; diversos trabajos extraen como conclusión que la parotidectomía superficial conservadora es innecesaria o excesiva en muchos casos.

Por lo tanto, es aconsejable utilizar las técnicas quirúrgicas de modo preventivo; mientras que para el síndrome ya establecido la toxina botulínica A puede ser el tratamiento de elección.

 

Bibliografía

1. Frey L. Le syndrome du nerf auriculotemporal. Rev Neurol 1923;2:97.        [ Links ]

2. Clayman MA, Clayman SM, Seagle MB. A rewiew of the surgical and medical treatment of Frey syndrome. Ann Plast Surg 2006;57:581-4.        [ Links ]

3. De Bree R, Van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey síndrome. Head Neck 2007;29:773-8.        [ Links ]

4. Drobik C, Laskawi R. Frey’s syndrome: treatment with botulinum toxin. Acta Otolaryngol 1995;115:459-61.        [ Links ]

5. Luna Ortiz K, Rascon Ortiz M, Sansón Riofrío JA, Villavicencio Valencia V, Mosqueda Taylor A. Control of Frey´s syndrome in patients treated with botulinum toxi type A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E79-84.        [ Links ]

6. Falahat F, Martín-Granizo R, Berguer A, De Pedro M, Alonso A, Domínguez L. Empleo del colgajo del sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) en la cirugía de parótida. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2002;24:129-35.        [ Links ]

7. Cesteleyn L, Helman J, King S, Van de Vyvere G. Temporoparietal fascia flaps and superficial musculoaponeurotic system placation in parotid surgery reduces frey’s syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1284- 97.        [ Links ]

8. Meningaud JP, Bertolus C, Bertrand JC. Parotidectomy: assessment of surgical technique including facelift incision and SMAS advancement. J Craniomaxillofac Surg 2006;34:34-7.        [ Links ]

9. Witt RL. The significance of the margin in parotid surgery for pleomorfic adenoma. Laryngoscope 2002;112:2141-54.        [ Links ]

10. O’Brien CJ. Current management of benign parotid tumors, the role of limited superficial parotidectomy. Head Neck 2003;25:946-52.        [ Links ]

11. Papadogeorgakis N Skouteris CA, Mylonas AI, Angelopoulos AP. Superficial parotidectomy: technical modifications based on tumour characteristics. J Craniomaxillofac Surg 2004;32:350-3.        [ Links ]

12. Hussain A, Murray DP. Preservation of the superficial lobe for deeplobe parotid tumors: a better aesthetic outcome. Ear Nose Throat J 2005;84: 518, 520-2, 524.        [ Links ]

13. Colella G, Giudice A, Rambaldi PF, Cuccurullo V. parotid function after selective deep lobe parotidectomy. B J Oral Maxillofac Surg 2007;45:108- 11.        [ Links ]

14. Piekarski J, Dariusz N, Szymczak W, Wronski K, Jeziorski A. Results of extracapsular dissection of pleomorfhic adenoma of parotid gland. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1198-202.        [ Links ]