CASO CLÍNICO

 

Una complicación inusual del colgajo de Björk en la traqueotomía electiva

An unusual complication of Björk flap in elective tracheotomy

 

 

L. Villalaín Álvarez¹, J.C. de Vicente Rodríguez², I. Peña González¹, S. Llorente Pendás¹

¹ Médico Adjunto
² Jefe de Sección
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. La traqueotomía temporal electiva se emplea con frecuencia en intervenciones realizadas en el territorio cervicofacial. El colgajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajo de Björk) facilita el cambio de cánula en el periodo postoperatorio.
Caso clínico. Paciente intervenido de un cáncer oral al que tras haberse cerrado el traqueostoma se le descubrió de forma casual un hilo de sutura en la luz traqueal. Dada la dificultad de su retirada por vía endoscópica y ausencia de sintomatología, se decidió no retirarlo.
Discusión. La traqueotomía electiva en oncología cervicofacial asegura la vía aérea, pero presenta también complicaciones. Es muy importante un adecuado manejo del traqueostoma, independientemente de que se elija un cierre primario o secundario del mismo.

Palabras clave: Traqueotomía; Colgajo de pared traqueal; Colgajo de Björk; Endoscopia traqueal.

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ABSTRACT

Introduction. Elective temporary tracheotomy in often performed in head and neck oncologic surgery. An inferiorly hinged tracheal flap (Björk flap) provides a secure airway in the inmediate postoperative period.
Clinical case. This patient underwent resection of an oral cancer and subsequent tracheotomy. After deccanulation, a piece of suture was found into the trachea as an incidental discovery. There were no symptoms related to it, and it was not possible to remove it from the anterior tracheal wall by means of endoscopy, so it was left in place.
Discussion. Elective tracheotomy in head and neck resection for malignancy safeguards the airway, but also has complications. It is very important a careful management of the stoma, without regard if a primary or secundary closure of it is chosen.

Key words: Tracheotomy; Tracheal wall flap; Björk flap; Tracheal endoscopy.

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Introducción

El término traqueotomía deriva de los términos griegos tracheia arteria, conducto áspero o ronco y tomos, sección, y se emplea para definir la intervención consistente en practicar una apertura en la luz de la tráquea. El término traqueostomía deriva de tracheia arteria y de otro término griego, stoma, boca, y significa abocar la luz de la tráquea a la piel de la parte anterior del cuello. Pese a estas diferencias etimológicas, en general ambos términos se emplean indistintamente en la literatura médica.

La traqueotomía es una técnica conocida desde la Edad Antigua. Sin embargo, debido a la elevada tasa de fracasos y complicaciones que presentaba, no es hasta finales del siglo XIX cuando se introduce en la práctica médica. A principios del siglo XX Chevalier Jackson realiza el primer esfuerzo importante por estandarizar sus indicaciones, instrumental y técnica.^1,2

La traqueotomía electiva en intervenciones oncológicas en el territorio craneomaxilofacial se realiza de forma profiláctica cuando se prevé que en el periodo postoperatorio se puedan producir situaciones que comprometan la vía aérea del paciente, tales como edemas o hematomas. Sería, de esta forma, la alternativa a una intubación endotraqueal prolongada para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.^3-6

De los diferentes pasos que constituyen la técnica quirúrgica, el que ofrece una mayor variabilidad, en función de la preferencia de los diferentes autores, es el modo de apertura de la pared traqueal anterior.¹ Así, se proponen incisiones horizontales,⁷ resecciones de un segmento rectangular o circular de pared traqueal,^2,8 y creaciones de colgajos de pared anterior traqueal de base superior⁹ o inferior.^10-12 Este último tipo fue usado por Björk por vez primera en 1960.³

Como cualquier otro procedimiento quirúrgico, la traqueotomía no está exenta de complicaciones, algunas de ellas muy graves. ^1,2,11

 

Caso clínico

Paciente varón de 64 años de edad que acudió al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Asturias por presentar un carcinoma de células escamosas que afectaba al borde lingual, la pared lateral orofaríngea, el área amigdalar y el hemipaladar blando izquierdos. Presentaba asimismo grandes adenopatías metastásicas en los ejes vasculares y en las regiones submaxilares de ambos lados del cuello.

En un primer tiempo quirúrgico se realizó la resección del tumor, un vaciamiento cervical radical clásico izquierdo y una reconstrucción del defecto con un colgajo microvascularizado fasciocutáneo anterolateral de muslo. Tres semanas más tarde se procedió a realizar un vaciamiento cervical radical clásico derecho. Dada la magnitud de la cirugía y en previsión de posibles complicaciones postoperatorias, en la primera intervención se practicó también una traqueotomía reglada electiva, empleando el colgajo de Björk como modo de apertura de la tráquea. La traqueotomía se mantuvo hasta varios días después de la segunda intervención, produciéndose un cierre espontáneo del traqueostoma tras decanular al paciente y liberar la unión del colgajo traqueal a la piel (Fig. 1).

Posteriormente el paciente recibió tratamiento radioterápico complementario sobre la cavidad oral, la orofarínge y los niveles ganglionares cervicales I al VI.

En una TC cervicotorácica de control, solicitado 4 meses tras la cirugía, se apreció la existencia de una pequeña masa compatible con proceso neoplásico en el lóbulo medio pulmonar derecho, motivo por el que fue remitido al Servicio de Neumología. Se realizó entonces una broncoscopia, en la cual se observó un hilo de sutura en la luz de la tráquea, de color negro, de unos 2,5 cm de longitud, insertado por uno de sus extremos en la pared traqueal anterior (Fig. 2). Se intentó retirar, pero al comprobar que estaba fijado firmemente, y para evitar posibles desgarros en la pared de la tráquea, se optó por no hacerlo. Finalmente, la masa pulmonar resultó ser de naturaleza inflamatoria y se resolvió espontáneamente.

En relación con el hilo de sutura traqueal, la única sintomatología referida por el paciente era, ocasionalmente, sensación de cuerpo extraño, sin llegar a producir tos ni disnea.

 

Discusión

Dentro de las indicaciones de la traqueotomía, se incluyen aquellos casos de cirugía en los que se prevean posibles complicaciones en el postoperatorio que supongan un compromiso de la vía aérea.^1,2 El tipo de cirugía al que nos referimos es fundamentalmente la cirugía oncológica que implique un procedimiento ablativo de un tumor localizado en la vía aerodigestiva superior y, generalmente, algún tipo de disección cervical asociada. Las posibles complicaciones que comprometan la vía aérea son sobre todo el edema tisular y la aparición de hematomas.^3,4 La alternativa a la traqueotomía en estos casos es el mantenimiento postoperatorio de la intubación endotraqueal. Ni la traqueotomía ni la intubación prolongada están exentas de complicaciones La tasa de complicaciones, algunas de ellas mortales, asociadas a la traqueotomía aumentan cuando ésta se hace con carácter de urgencia, situación que puede ocurrir en el periodo postoperatorio de cirugías oncológicas cervicofaciales, como señalamos anteriormente. En este sentido, los esfuerzos deben dirigirse a conseguir determinar preoperatoriamente, atendiendo a las características del tumor y del paciente, las posibilidades de aparición de compromiso respiratorio tras la cirugía, para poder seleccionar adecuadamente a los pacientes a los que se les va a realizar una traqueotomía electiva.^5,6 En el paciente aquí presentado decidimos practicarla por varios motivos. Por un lado, se trataba de un tumor muy extenso, localizado en una zona de gran compromiso de la vía aérea superior, cuyo defecto se iba a reconstruir utilizando un colgajo microvascularizado, por lo que era de esperar un importante edema postoperatorio de los tejidos blandos orales y orofaríngeos. Por otro lado se iba a realizar una disección cervical radical clásica, procedimiento con riesgo de desarrollar un hematoma cervical. Por último estaba previsto realizar un segundo vaciamiento cervical tres semanas después de la primera cirugía, lo que requeriría una nueva intubación, difícil de llevar a cabo a través de una orofarínge recientemente intervenida.

El tipo de apertura traqueal elegida fue la incisión horizontal entre el 2º y el 3^er anillos traqueales y posterior creación de un colgajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajo de Björk, trampilla o charnela inferior) suturado directamente a la piel. Elegimos este colgajo porque creemos, de acuerdo a la opinión de otros autores, que facilita los cambios de cánula en el periodo postoperatorio, disminuyendo el riesgo de creación de una falsa vía o de imposibilidad de reintroducción de la cánula. Por otro lado, parece demostrado que este tipo de incisión, en comparación con otras, condiciona un menor grado de estenosis traqueal.^1,3,4,10,11

No existe un criterio unánime acerca de cómo se debe realizar el cierre del traqueostoma una vez decanulado el paciente. Para acelerar el proceso y evitar las posibles consecuencias de una cicatrización defectuosa por segunda intención (estenosis traqueal, retracción cutánea, disminución de movilidad traqueal, establecimiento de fístulas traqueocutáneas y cicatrices inestéticas), algunos autores recomiendan el cierre quirúrgico de la traqueotomía, realizando una reposición anatómica del colgajo cartilaginoso traqueal y una sutura por planos,¹ o al menos una liberación del colgajo traqueal de los tejidos blandos vecinos.¹³ Sin embargo, el cierre primario acarrea una serie de riesgos, como el de aparición de enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax.¹⁴ La mayoría de los autores recomiendan esperar al cierre de forma espontánea, por segunda intención, reservando el cierre quirúrgico de los traqueostomas para aquellos casos de largo tiempo de evolución, en los que se haya establecido una fístula traqueocutánea.^2,3,11,12

Nosotros mostramos el caso de un paciente al que se le encontró de forma accidental, en el curso de una broncoscopia realizada por otro motivo, una sutura en la luz traqueal. Dicha sutura, medía 2,5 cm aproximadamente y se insertaba por uno de sus extremos en la pared traqueal anterior. Casi con total seguridad, se trata de una de las suturas de seda que en su momento fijó el colgajo traqueal a la piel. No podemos demostrar exactamente por qué se encuentra en esa posición. Probablemente, al realizar la retirada de los puntos que fijaban el colgajo traqueal a la piel, uno de ellos quedó de forma inadvertida unido al colgajo traqueal liberado. Este colgajo se reposicionó dorsalmente de forma espontánea, arrastrando consigo la sutura no retirada, con el nudo de la misma situado sobre su cara externa (Figs. 3A y 3B). Esto explicaría la dificultad para extraer la sutura desde la luz traqueal mediante broncoscopio.

Existe un caso similar al nuestro descrito en la literatura,¹⁵ al que se le retiró la sutura mediante microcirugía laríngea. En este caso la sutura se introducía entre las cuerdas vocales, el paciente percibía sensación de cuerpo extraño y sufría tos intermitente.

Nosotros, de acuerdo con nuestro paciente, decidimos no proceder a extraer la sutura, dado que era de localización subglótica, la única sintomatología que causaba, de forma ocasional, era sensación de cuerpo extraño y el paciente no deseaba someterse a más procedimientos quirúrgicos.

 

Conclusiones

El colgajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajo de Björk, trampilla o charnela inferior) asegura y facilita el cambio de cánula en el periodo postoperatorio de pacientes a los que se les ha practicado una traqueotomía temporal electiva.

Es muy importante un adecuado manejo postoperatorio del traqueostoma, independientemente de que se elija un cierre primario o secundario del mismo.

 

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Dirección para correspondencia:
Lucas Villalaín Álvarez
C. Piloña nº 23 6ºH
33006 Oviedo. España
Email: lvillalain@hotmail.com

Recibido: 12.05.2008
Aceptado: 15.10.2008