ARTÍCULO CLÍNICO

 

Injerto escalonado de calota para manejo de enoftalmos y distopia postraumática

Tiered skull graft for the management of post-traumatic enophthalmos and dystopia

 

 

O.A. Vega Lagos¹, J.E. Abril Rodríguez², L.F. Peñuela Balaguera³, V.G. Páramo Jiménez⁴

1 Cirujano Oral y Maxilofacial
2 Residente IV año Cirugía Oral y Maxilofacial
3 Residente III año Cirugía Oral y Maxilofacial
4 Residente II año Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Central de la Policía Nacional.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Bogotá, D.C. Colombia.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Casi un 90%¹ de los traumatismos del macizo craneofacial involucran las órbitas, y un alto porcentaje de los mismos generan secuelas como son el enoftalmos y la distopia postraumáticos.
Existen en la literatura numerosas referencias de técnicas quirúrgicas para corrección de dichas secuelas y diversos materiales para la reconstrucción orbitaria posterior al trauma, pero pocas de ellas se han encaminado a devolver la anatomía original al suelo orbitario, por tal razón se considera perentorio desarrollar una técnica sencilla y eficaz para la corrección de los defectos antes descritos. El presente artículo refiere la utilización de una nueva técnica quirúrgica para el manejo de las secuelas ya mencionadas usando un injerto escalonado de calota en el suelo de la órbita, dado que este último es una excelente opción para la colocación de injertos, debido a su baja tasa de reabsorción y mínimas reacciones adversas.
Pacientes. Cuatro pacientes (1 mujer, 3 hombres) con un promedio de edad de 23 años (rango entre 17 y 27 años) con antecedente de trauma facial y compromiso de la órbita, que fueron tratados entre 2004 y 2007, en el Hospital Central de la Policía Nacional y Hospital El Tunal (Bogotá, Colombia), previa autorización mediante firma de consentimiento informado. En ellos se utilizó la técnica de injerto escalonado de calota para corrección de enoftalmos y distopia postraumática. Se describen resultados con un tiempo de seguimiento entre 11 y 42 semanas.
Resultados. En todos los pacientes se observó disminución del continente orbitario y proyección simétrica del globo ocular en sentido antero-posterior y vertical, así como también mejoría completa de la diplopía, luego de la colocación del injerto escalonado de calota en el suelo orbitario.
Conclusión. Se trata de una técnica sencilla, de bajo costo, mínima morbilidad, con resultados predecibles y satisfactorios a corto y medio plazo.

Palabras clave: Blow out; Enoftalmos; Diplopía; Distopia; calota.

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ABSTRACT

Almost 90%¹ of traumatic injuries to the craniofacial massif involve the eye sockets, and a large proportion of these injuries generate sequelae, such as post-traumatic enophthalmos and dystopia.
The literature contains numerous references to surgical techniques for the correction of these sequelae and diverse materials for orbital reconstruction after trauma. However, few of them have been designed to restore the original anatomy of the orbital floor. For that reason, it is important to develop a simple and effective technique for correcting orbital damage. The present article describes the use of a new surgical technique for the management of the sequelae mentioned using a tiered skull graft on the floor of the orbit. It is an excellent option for graft placement because of its low resorption rate and minimal adverse reactions.
Patients. Four patients (1 woman, 3 men), average age 23 years (range 17-27 years) and history of facial trauma with orbital involvement were treated between 2004 and 2007 at the Hospital Central de la Policía Nacional and Hospital El Tunal (Bogotá, Colombia). All of them authorized the procedure by signing an informed consent form. The tiered graft technique was used for the post-traumatic correction of enophthalmos and dystopia. Results with a follow-up time of 11 to 42 weeks are reported.
Results. All the patients exhibited a reduction in the eye socket and symmetrical projection of the eyeball in anteroposterior and vertical direction, as well as complete improvement of the diplopia after the tiered skull graft was used to repair the orbital floor.
Conclusion. The technique is simple and inexpensive, with minimal morbidity and predictable and satisfactory results in the short and intermediate term.

Key words: Blow out; Enophthalmos; Diplopia; Dystopia; Cranium.

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Introducción

Según datos epidemiológicos las órbitas se comprometen en el 89% de los traumatismos craneofaciales y en el 71% de los traumatismos orbitarios el globo ocular no sufre lesión ni alteración funcional alguna. En la vida civil, el 80% de las lesiones traumáticas son originadas por accidentes de tráfico (motos y autos) y el 20% restante por asaltos, armas de fuego y accidentes en el hogar.¹ Cuando se produce trauma orbitario los sitios que se comprometen con mayor frecuencia son en orden decreciente: Suelo orbitario 58%, Pared Lateral 32%, Pared Medial 24%, Reborde Orbitario 11% y Techo 3%.² Pearl en 1992 afirma que el 50% de los pacientes con fracturas blow-out presentan fracturas de pared medial asociadas.³ Converse y Smith en 1959 hacen referencia a que cuando se presentan fracturas malares y de suelo de órbita conminutas las complicaciones más frecuentes son el enoftalmos y la diplopia.⁴

A lo largo de la historia se han descrito diferentes clasificaciones de las fracturas orbitarias pero es Lang en 1889 quien la refiere como entidad clínica, específicamente como fractura blow-out.⁵ No obstante su definición más profunda fue dada por Converse y Smith en 1959.⁴ Por su parte autores como Rene LeFort en 1901 y Pfeiffer en 1943 son quienes describen la fisiopatología de este tipo de fracturas.⁶

La literatura científica reciente se ha enfocado en describir el mejor abordaje quirúrgico y el mejor material para la reconstrucción del tejido perdido, sin embargo pocos autores han encaminado sus estudios a devolver la morfología perdida tras el trauma al suelo de la órbita.^7-9

Dado que el suelo de la órbita es una estructura ósea con una morfología compleja que presenta una longitud desde el reborde orbitario libre hasta el apex de entre 40 a 45 mm en la cual la porción anterior al ecuador del globo es cóncava y la porción posterior es convexa,¹⁰ no es difícil sospechar que el material que se coloque para su reconstrucción, además de ser biocompatible y con un costo favorable para el paciente y/o los servicios de salud, debe devolver la anatomía original perdida.

Hay que tener en cuenta igualmente que el diámetro del globo ocular es de aproximadamente 25 mm y que la distancia de la porción corneana respecto al reborde orbitario es de 3 a 5 mm,¹¹ por tal razón y considerando la longitud del suelo, el ecuador del globo ocular debe encontrarse entre 10 a 11 mm del reborde libre inferior en su porción central.

Asumiendo la configuración antes descrita, se diseñó un injerto escalonado de calota, el cual se utilizó en cuatro pacientes para el tratamiento tardío de secuelas de enoftalmos y distopia postraumática.

 

Técnica quirúrgica

Se desarrollo esta técnica en cuatro pacientes, en quienes se realizó abordaje en cuero cabelludo en zona parietal contralateral al hemisferio cerebral dominante y se tomó injerto de calota de tabla externa, este se obtuvo de manera sencilla y práctica a través de incisión lineal de aproximadamente 5 cm en el cuero cabelludo y disección por planos hasta el hueso haciendo hemostasia; posteriormente se confeccionó el injerto con fresa quirúrgica de fisura Nº 703, con una base de 35 mm de longitud en sentido anteroposterior y longitud media lateral según cada caso. Se retira el injerto con cinceles respetando a toda costa la cortical interna y se coloca sobre el fragmento mayor un segmento menor que corresponda a la zona retroecuatorial del globo ocular, éste tenía una longitud anteroposterior de 15 mm y altura total de 4 mm aproximadamente; dicha fijación fue realizada con dos tornillos del sistema 1,5 con una longitud de 5 a 7 mm (Fig. 1). El objeto de elaborar el injerto en este sentido es buscar elevar y proyectar el globo ocular. Adicionalmente se utiliza el protocolo de adición de plasma rico en plaquetas PRP.

Luego de la confección del injerto, éste fue fijado al reborde infraorbitario mediante placas del sistema 1,5.

Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 17 años que sufre accidente de tránsito el 25 de Septiembre del 2004 con fractura panfacial. Se realiza reducción abierta y fijación interna de las fracturas 1 mes posterior al trauma debido a la condición neurológica de la paciente. Secuelas posquirúrgicas: enoftalmos, distopia y epífora izquierda (Fig. 2). A los 20 meses de la intervención se realiza corrección del enoftalmos y distopia postraumática de manera simultánea, mediante injerto escalonado de calota en suelo de la órbita (Figs. 3-6). Tanto en la evaluación postoperatoria inmediata como a las 42 semanas postoperatorias se evidencia la corrección del enoftalmos y la distopia (Fig. 7).

Caso 2

Hombre de 23 años de edad que presenta enoftalmos, diplopia y distopia derechas posteriores a accidente de tránsito con fractura blow-out derecha (Fig. 8). Se realiza la corrección de dichas secuelas realizando injerto escalonado de calota en piso de orbita derecho y adición de gel de plasma rico en plaquetas, 11 meses posterior al accidente, mediante abordaje infraorbitario a través de cicatriz previa (Fig. 9). Tanto en el postoperatorio, como a las 16 semanas, se observan ejes pupilares más simétricos y mejoría importante de la proyección del globo ocular derecho y especialmente de la diplopia postraumática.

 

Caso 3

Hombre de 27 años con secuelas de trauma contundente en hemicara izquierda, con fractura blow-out no tratada. Como consecuencia presentó enoftalmos, distopia y diplopia izquierdas (Fig. 11); 18 meses posterior al trauma se realiza la corrección de dichas secuelas mediante la colocación de injerto escalonado de calota en suelo de órbita, previo abordaje transconjuntival izquierdo (Fig. 12). Observándose en la evaluación postoperatoria mejoría estética y funcional importante de las condiciones ya descritas (Fig. 13).

Caso 4

Hombre de 27 años que sufrió trauma facial y craneoencefálico producido por accidente de transito en una motocicleta. Es remitido por el servicio de Oftalmología del Hospital Central de La Policía para valoración y tratamiento de enoftalmos derecho, al examen físico también se evidenció paresia incompleta de III par craneal derecho y diplopia importante referida (Fig. 14). A los 14 meses del accidente se realiza la corrección de enoftalmos postraumático mediante injerto escalonado de calota en suelo de orbita derecha y adición de gel de plasma rico en plaquetas. En el postoperatorio inmediato se evidenció mejor proyección antero-posterior del globo ocular y el paciente refirió mejoría importante de la diplopia. También fue evidente la mejoría lograda en cuanto a proyección anterosuperior del globo ocular derecho. Estos resultados se han mantenido estables a las 16 semanas de control postoperatorio (Fig. 15).

 

Resultados

Se operaron un total de cuatro pacientes con un promedio de edad de 23 años (rango entre 17 y 27 años) con antecedente de trauma facial y compromiso de la órbita, que fueron tratados entre 2004 y 2007, en el Hospital Central de la Policia Nacional y Hospital El Tunal (Bogotá, Colombia); en ellos se utilizó la técnica de injerto escalonado de calota para corrección de enoftalmos y distopia postraumática (Tabla 1).

En todos los pacientes se observó disminución del continente orbitario y proyección simétrica del globo ocular en sentido ántero-posterior y vertical, así como también mejoría completa de la diplopía, luego de la colocación del injerto escalonado de calota en el suelo orbitario.

 

Discusión

El trauma facial es una constante en la casuística del cirujano oral y maxilofacial en nuestro medio y por esto se hace necesario conocer el manejo adecuado de las fracturas que comprometen el macizo cráneofacial y de esta manera prevenir en el paciente secuelas postquirúrgicas. Una de las entidades que se presentan con mayor frecuencia como consecuencia de fracturas faciales es el enoftalmos y la causa principal es la inadecuada reducción de fracturas malares, lo cual causa un desequilibrio entre el volumen y el contenido orbitario produciendo desplazamiento posterior y en ocasiones inferior del globo ocular.⁸

Para el manejo adecuado de las fracturas de la órbita es necesario conocer la fisiopatología de dichas fracturas y la transmisión de fuerzas a través de las paredes orbitarias o del propio globo ocular. Igualmente tener en cuenta que son la pared medial y el piso orbitario, los sitios de menor resistencia y los que en mayor proporción sufren fracturas. Grant menciona que cambios en el 10% del volumen orbital generan variación en la posición del globo.³

Básicamente se observan dos tipos de fracturas blow-out: extensión posterior al eje del globo por fractura del suelo de la órbita o fractura concomitante de la pared medial.⁸

En la mayoría de técnicas utilizadas para la corrección de secuelas orbitales postraumáticas una de las principales desventajas es la no restauración de la anatomía orbitaria adecuada, por lo cual el globo ocular no recupera su posición original, resultando en enoftalmos y distopia. Teniendo en cuenta que el suelo orbitario presenta una concavidad en su porción anterior y una convexidad en la posterior lo cual mantiene al globo ocular en posición, presentamos la técnica de injerto escalonado de calota con el fin de regenerar la anatomía perdida y lograr que el globo ocular se proyecte hacia adelante y arriba. Esta técnica al ser un injerto autólogo presenta mínima tasa de reabsorción y la morbilidad del sitio donante no es significativa.

Existen en la literatura varias técnicas para la corrección de fracturas blow-out y sus secuelas correspondientes, encontrando técnicas de corrección endoscópica, corrección con materiales aloplásticos e injertos autólogos, entre otros. Los injertos autólogos presentan la mayor tasa de éxito debido a su menor patrón de reabsorción, menor posibilidad de rechazo y disminución de costos. Zins y Whitaker en 1983 aseguran que el injerto óseo de origen intramembranoso presenta menor porcentaje de reabsorción frente a los injertos óseos endocondrales. Zins en 1984 agrega que dicha condición se debe al fenómeno de revascularización temprana que presenta el injerto intramembranoso y a su microarquitectura. El hueso de origen intramembranoso presenta una corteza delgada y una capa más densa de hueso esponjoso que el hueso endocondral, y son éstas diferencias las bases para la resorción diferencial de los injertos. Ozaki y Buchman en 1998, notaron que los injertos corticales se reabsorben menos que los esponjosos y atribuyen esto más a la arquitectura ósea que al propio origen embriológico.

Respecto a la morbilidad del sitio donante, Krauss y Gatot,¹² en el 2001 evalúan la eficacia de la reparación de defectos de suelo de órbita con cartílago nasoseptal, encontrando una alta tasa de éxito con mínima morbilidad del sitio donante. Castellani en el 2002 realiza reparación de defectos de suelo de la órbita con cartílago de concha auricular obteniendo un éxito de más del 90%con mínima morbilidad.¹³

Otro material utilizado son las mallas preformadas de titanio, con la ventaja de devolver la anatomía orbitaria en casi todos sus detalles. En el 2006 Schon y Metzger obtuvieron éxito del 100% en la reparación de defectos de piso de orbita, con ventajas adicionales como la facilidad de colocación, menor tiempo quirúrgico, mayor precisión y menos invasividad. Con el injerto escalonado de calota, obtenemos los mismos beneficios evitando la utilización de cuerpos extraños en relación directa con el globo ocular con los riesgos que esto representa.

Muñoz – Guerra y cols. en el 2000 enumeran las desventajas de los materiales autógenos y aloplásticos. Respecto a los materiales autógenos mencionan una tasa de reabsorción impredecible, movilidad del implante, morbilidad de la zona donante y gran dificultad para generar la anatomía orbitaria perdida. De los materiales aloplásticos mencionan infección, extrusión del implante, reacción tisular, y diplopia residual.¹⁵

 

Conclusiones

La técnica de reconstrucción del suelo orbitario presentada es sencilla, fácil de realizar y de resultados predecibles. El procedimiento es realizado completamente con hueso autólogo, lo que disminuye los costos.

Se necesita una casuística mayor y seguimiento a más largo plazo para tener resultados estadísticamente significativos.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Omar Alejandro Vega
Apartado aéreo 52309
Bogotá, D.C. Colombia
E-mail: omalvega@yahoo.com

Recibido: 20.6.07
Aceptado: 27.11.08