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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versão impressa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.31 no.1  Jan./Fev. 2009

 

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Abordaje subcraneal discusión y revisión histórica de la técnica quirúrgica

Anterior subcranial approach. Discussion and historical review of the surgical technique

 

 

 

I. Zubillaga Rodríguez1, G. Sánchez Aniceto1, J.J. Montalvo Moreno2, R. Díaz Lobato3

1 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
2 Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
3 Jefe de Servicio. Servicio de Neurocirugía.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

 


RESUMEN

Introducción. La cirugía de la base craneal es en la actualidad una realidad que se ha ido consolidando en las últimas décadas. El vertiginoso avance tecnológico desarrollado ha actuado como motor en la evolución de las técnicas quirúrgicas que abordan dicha región anatómica. Su impulso definitivo se ha cimentado en el concepto básico de equipo multidisciplinario.
Material y métodos. Se describe el abordaje subcraneal como alternativa a los tradicionales abordajes a la base craneal anterior. Discusión y revisión histórica de los distintos pasos claves en la realización del mismo.
Discusión. La elección del abordaje más adecuado a la base craneal en cada caso es esencial para la obtención de resultados quirúrgicos globales satisfactorios. Inicialmente dependerá de la localización anatómica exacta de la lesión dentro de la base craneal y de su extensión tridimensional, así como de la naturaleza de la misma. El abordaje subcraneal representa un paso importante en el desarrollo de las técnicas quirúrgicas de la base craneal.
Conclusiones. El abordaje subcraneal permite una amplia y óptima exposición de todos los planos de la fosa craneal anterior, desde el techo etmoidal anterior hasta el clivus-planum esfenoidale incluyendo los techos orbitarios. Este objetivo se logra sin retracción de los lóbulos frontales evitando de esta manera la morbimortalidad asociada que dicha maniobra conlleva. Favorece el manejo precoz preciso de patología oncológica con afectación intra-extradural y el tratamiento de fracturas tras impactos de alta energía con afectación de la fosa craneal anterior.

Palabras clave: Abordaje subcraneal, fosa craneal anterior.


ABSTRACT

Introduction. Skull base surgery is now a reality that has become consolidated over the last decades. The dizzyingly rapid technological advances that have taken place have served as a motor for the development of surgical techniques to approach this anatomic region. The foundation for the definitive push forward of this technique was multidisciplinary teamwork.
Material and methods. The subcranial approach is described as an alternative to traditional approaches to the skull base. The history of different key steps in the subcranial approach is described and discussed.
Discussion. The selection of the most suitable approach to the skull base in each case is essential for obtaining satisfactory surgical results overall. Initially, the selection of an approach depends on the exact anatomic location of the lesion in the skull base, its threedimensional extension, as well as the nature of the lesion. The subcranial approach is an important step in the development of surgical techniques for the skull base.
Conclusions. The anterior subcranial approach provides ample and optimal exposure of all the planes of the anterior cranial fossa, from the anterior ethmoidal roof to the clivus-sphenoid plate, including the orbital roofs. This objective is achieved without having to retract the frontal lobes, thus avoiding the associated morbidity and mortality that this maneuver entails. The anterior subcranial approach makes precise earlier management of oncologic pathology with intradural and extradural involvement possible, as well as the treatment of fractures produced by high-energy impact with involvement of the anterior cranial fossa.

Key words: Subcranial approach; Anterior cranial fossa.


 

Introducción

La cirugía de la base craneal es en la actualidad una realidad que se ha ido consolidando en las últimas décadas. El vertiginoso avance tecnológico desarrollado, incluyendo técnicas de imagen preoperatorias más específicas, ha actuado como motor en la evolución de las técnicas quirúrgicas que abordan dicha región anatómica. La mejora en el conocimiento de la anatomía de la base craneal también ha estimulado el desarrollo de nuevos abordajes quirúrgicos. Su impulso definitivo se ha cimentado en el concepto básico de equipo multidisciplinario.1 Se ha establecido desde el punto de vista técnico y ético como imprescindible la presencia de equipos cualificados integrados por neurorradiólogos, incluyendo su vertiente intervencionista, anestesistas, neurocirujanos y cirujanos maxilofaciales aptos para tratar con criterio y garantías este complejo enclave anatómico.

La elección del abordaje más adecuado a la base craneal en cada caso es esencial para la obtención de resultados quirúrgicos globales satisfactorios. Inicialmente dependerá de la localización anatómica exacta de la lesión dentro de la base craneal y de su extensión tridimensional, así como de la naturaleza de la misma. Las opciones posibles deben ser depuradas finalmente en función del status global del paciente, planificación reconstructiva y experiencia del equipo quirúrgico.

El abordaje subcraneal fue descrito en 1978 por Raveh2 para el tratamiento de traumatismos con afectación de la base craneal anterior como alternativa a los tradicionales abordajes transcranealestransfaciales empleados para acceder a dicha región. Se cimenta en estudios pioneros de Frazier, Smith y Ketcham quienes demuestran las posibilidades de los abordajes transfaciales y tras los avances obtenidos por Tessier y Derome en relación al abordaje transbasal. Trabajos posteriores de Lawton, Fukuta, Janecka y Sekhar3 contribuyen al desarrollo definitivo de dicho abordaje, que fue posteriormente utilizado para la corrección de malformaciones craneofaciales congénitas y en 1980 se describe por primera vez su uso en cirugía oncológica basicraneal.

El abordaje subcraneal representa un paso importante en el desarrollo de las técnicas quirúrgicas de la base craneal. Es un avance lógico en el progreso de las osteotomías disponibles fruto del esfuerzo y cooperación simultánea entre las distintas especialidades que tratan la base del cráneo. Permite una amplia y óptima exposición de todos los planos de la fosa craneal anterior, desde el techo etmoidal anterior hasta el clivus-planum esfenoidale incluyendo los techos orbitarios. Este objetivo se logra sin retracción de los lóbulos frontales evitando de esta manera la morbimortalidad asociada que dicha maniobra conlleva. Favorece el manejo precoz y preciso de patología oncológica con afectación intra-extradural, el tratamiento de fracturas tras impactos de alta energía con afectación de la fosa craneal anterior, incluso con desgarros durales y herniación del tejido cerebral, la descompresión del nervio óptico, la corrección de malformaciones craneofaciales y el aislamiento estricto y reconstrucción de la base craneal.

Un aspecto importante en la "supervivencia" de un nuevo campo de la medicina, es su aceptación como una alternativa práctica a los estándares históricos. Este objetivo se consigue a través de la educación y el verdadero conocimiento de los beneficios, riesgos y limitaciones que cada día presenta su puesta en práctica.

El desarrollo de material de instrumentación ha contribuido de forma relevante al desarrollo de la cirugía de la base craneal Ha sido clave en todas las fases de nuestra práctica clínica: desde el diagnóstico, pasando por la monitorización intraoperatoria, hasta el seguimiento postoperatorio.

El aspecto reconstructivo de la cirugía de la base craneal ha ido ganando interés hasta el momento actual. La reconstrucción es una fase indispensable de cualquier procedimiento quirúrgico complejo. Cuanto mayor es la afectación de estructuras anatómicas críticas durante la cirugía, mayor es la demanda en la integridad de la reconstrucción. Hoy día no sólo es concebible una resolución adecuada de la patología de la base craneal sino que es mandatoria la obtención de resultados estéticos y funcionales notables. Los conocimientos y técnicas actuales permiten y propugnan el tratamiento precoz, agresivo y definitivo de la patología de la base craneal en un solo tiempo quirúrgico. Cualquier defecto de la base craneal que permita una comunicación directa del contenido intracraneal con la nariz y/o los senos paranasales requiere reconstrucción. 4

El perfeccionamiento de las diferentes técnicas reconstructivas, incluyendo colgajos libres microvascularizados y materiales de osteosíntesis,5 ha aportado un nuevo impulso en la drástica disminución de los índices de morbimortalidad. Tanto la accesibilidad como la reconstrucción de la base craneal han sido la causa de la progresiva incorporación de los cirujanos maxilofaciales al manejo multidisciplinario de esta patología.

 

Material y método. Discusión

Se discuten a continuación los pasos clave en la realización del abordaje subcraneal, revisando también desde el punto de vista histórico las distintos tratamientos realizados en dicho enclave anatómico.

El abordaje coronal ofrece una mejor visión y mayor control de la región a tratar, permitiendo de la misma forma la toma de injertos óseos autólogos en el mismo campo quirúrgico. Es el abordaje de elección empleado en la inmensa mayoría de casos permitiendo el manejo de patología de la base craneal anterior. Se debe preservar el pericráneo, ya que puede ser útil para sellar la base craneal anterior.

La incisión bicoronal clásica es modificada en el momento actual realizándola en zig-zag, iniciando la misma próxima a la raíz del hélix y con dirección posterior, asegurando la preservación de los vasos temporales superficiales, útiles no sólo como pedículo nutriente de colgajos locales empleados en la reconstrucción craneal, sino también como vasos receptores, si fuera necesario emplear técnicas microquirúrgicas reconstructivas.

Gran variedad de técnicas han sido empleadas para acceder al seno frontal, como la realización de colgajos óseos o la transiluminación sinusal para desarrollar injertos óseos libres de la tabla anterior del seno frontal.

La progresión de la cirugía del seno frontal ha sido paralela al desarrollo del tratamiento de los traumatismos craneofaciales.

El proceso inicial de acceso al seno frontal incluía un drenaje simple percutáneo vía trépano en casos de sinusitis aguda. Rara vez se obtenían resultados satisfactorios.

La primera operación por fractura del seno frontal fue descrita por Reidel2 en 1898. Realizó una exenteración total del seno, resecando la pared anterior, creándose así un colapso del colgajo frontal sobre la pared posterior. Para minimizar el defecto estético con el procedimiento de Reidel, Killian en 1904 realizó una operación similar pero preservaba 10 mm del reborde supraorbitario con fines estéticos. En 1921, Lynch practicó una frontoetmoidectomía resecando el suelo del seno frontal, el hueso etmoidal y los cornetes medios. La incidencia de complicaciones con este procedimiento eran comparables a los procedimientos más radicales de Reidel y Killian.

El siguiente avance significativo en el manejo de las fracturas del seno frontal ocurrió en 1951, cuando Bergara y Bergara realizaron el denominado "colgajo osteoplástico".

La técnica para realizar un colgajo óseo en cirugía del seno frontal fue descrita inicialmente por Kocher en el siglo XIX. Un intento de osteotomía de la tabla anterior como una única unidad fue practicado por Tato y posteriormente por Goodale y Montgomery2 para el manejo de sinusitis crónicas frontales.

Se tomaban moldes con la forma del seno frontal basándose en radiografías simples de cráneo (es preciso valorar el factor de magnificación). Este molde se esterilizaba en el momento de la cirugía y se usaba para delinear el perímetro del seno frontal. Se realizaba una osteotomía siguiendo este perímetro y la tabla anterior se pediculaba al pericráneo frontal. Otra técnica emplea la transiluminación para delimitar los bordes del seno frontal.

Los conceptos y principios actuales se basan en la intervención quirúrgica precoz buscando obtener resultados estéticos y funcionales estables. En el momento actual, las técnicas de imagen tipo TC craneofacial permiten la evaluación de la forma y tamaño sinusal facilitando así la posterior osteotomía cuadrangular de acceso en la pared anterior del seno frontal.

El abordaje de los senos frontal, etmoidal y esfenoidal es prácticamente imposible sin que este procedimiento implique la sección de una parte del hueso craneal, Hayes Martin 1948.

En ocasiones la osteotomía de abordaje al seno frontal es modificada siguiendo el patrón de fractura de la pared anterior del seno frontal (Fig. 1). La extracción de fragmentos óseos fracturados de la pared anterior permite el acceso al seno. Dichos fragmentos son conservados en suero salino para su posterior reposición anatómica tras el tratamiento adecuado del seno frontal. Es imprescindible una planificación adecuada del colgajo óseo teniendo en cuenta las fracturas existentes, siendo el objetivo final una exposición y manejo preciso de la patología traumática frontal. El colgajo óseo puede incluir los huesos propios nasales. En estos casos es precisa la fijación de los ligamentos cantales mediante sutura no reabsorbible en la pared anterior del seno frontal contralateral pasando tras el segmento nasofrontal (cantopexia transnasal). Se obtiene así una correcta posición de los cantos mediales en los planos vertical, horizontal y sagital. Algunos autores,6 preservan 3-5 mm distales de los huesos propios nasales intactos para mantener la funcionalidad de las válvulas nasales internas. El tamaño del colgajo óseo y la cantidad de rebordes orbitarios a incluir en el colgajo es determinada por la cantidad de FCA que necesitamos exponer, diseñando la osteotomía en la pared anterior del seno frontal (Fig. 2).

Como el tamaño del colgajo óseo es conocido antes de realizar la osteotomía completa, es posible en este momento la preinserción de la miniplacas que fijarán la osteotomía en su posición definitiva (Fig. 3). Dichas miniplacas son retiradas parcialmente (se liberan los tornillos que la fijan al colgajo óseo y se rotan), se completa la osteotomía de la pared anterior y se aborda el seno (Fig. 4). La osteotomía es realizada con sierra sagital. Dicha sierra permite crear la osteotomía superior del colgajo de forma biselada como medida de seguridad para evitar penetrar en el sistema nervioso central a través de la fosa craneal anterior. Un osteotomo tras la glabela permite la separación del colgajo de la crista galli, evitando penetrar la dura frontal. La precisa colocación final del colgajo óseo asegura una adecuada reconstrucción frontal.

La osificación primaria sucede si la osteotomía es suficientemente estrecha y el colgajo óseo es recolocado y fijado de forma estable mediante osteosíntesis.

Si la patología de base afecta a un solo seno frontal y el septum intersinusal no se encuentra afectado no existe indicación para la eliminación de dicho septum. Queda claro que sólo requerirá tratamiento quirúrgico el seno frontal afectado siempre y cuando el septum esté intacto.

Independientemente del proceso patológico implicado, el abordaje quirúrgico al seno frontal debe favorecer una exposición y manejo adecuado del mismo. Una vez que la cavidad sinusal ha sido abordada y el proceso patológico tratado, la mucosa del seno frontal es meticulosamente eliminada de las paredes sinusales, procediendo posteriormente al fresado de dichas paredes (Fig. 5). De esta forma, conseguimos eliminar las invaginaciones óseas de la mucosa sinusal disminuyendo las complicaciones postoperatorias. El fresado de las paredes óseas incrementa también el aporte vascular útil para el material de relleno empleado en la obturación del seno frontal.

Las bases anatómicas para la eliminación de la cortical ósea interna mediante fresado fueron descritas en 1933 por Mosher y Judd, describen pequeñas depresiones en la cortical interna que permiten el paso a las venas diploicas de Breschet. Estas venas conectan la mucosa con las venas durales. Insiste así en la necesidad de eliminación de dichas depresiones como sitios potenciales de retención mucosa.

Holding, en sus trabajos sobre seno frontal en perros, muestra que la incompleta eliminación de la membrana mucosa implica una obliteración sinusal incompleta con mantenimiento de una cavidad aérea y formación posterior de quistes mucosos. Sugiere que las islas mucosas traumatizadas retenidas presentan un crecimiento anormal con tendencia a la formación de quistes mucosos que pueden originar mucoceles (Fig. 6). Otros autores como Montgomery defienden incluso el uso del microscopio intraperatorio como ayuda para una meticulosa exéresis de la mucosa sinusal.

El conducto nasofrontal7 (Fig. 7) es obturado con diversos materiales previa eliminación de la mucosa del mismo (Fig. 8). El abordaje coronal realizado para el manejo de dichas patologías favorece la obtención de hueso antólogo como material adecuado para la obturación del conducto.

Los principios básicos en torno a la obliteración del seno frontal se han desarrollado durante los últimos 50 años. Dicho procedimiento se ha convertido en uno de los puntos clave en el tratamiento de fracturas, infecciones crónicas y procesos oncológicos benignos del seno frontal. Disminuye el riesgo de aparición de complicaciones infecciosas (mucoceles, mucopioceles, osteomielitis, meningitis y abscesos cerebrales) dada la potencial degeneración quística de la mucosa sinusal afectada.

Una de las controversias en torno al manejo del seno frontal se ha centrado tradicionalmente en el material empleado para el relleno de la cavidad sinusal tras el tratamiento de la patología de base. Existen en la literatura estudios experimentales y clínicos defendiendo el uso de un material determinado como relleno de la cavidad.8 Sin embargo, la mayoría de estos estudios son realizados sobre senos frontales sin patología asociada (modelos animales).

La obliteración del seno frontal se define como la ocupación de la cavidad aérea sinusal frontal manteniendo intactas las paredes óseas. Se emplea en el manejo de patología traumática, infecciosa, oncológica o en el tratamiento de sus secuelas. Su objetivo es la eliminación sinusal como unidad funcional, evitando la regeneración epitelial sinusal.

Nuestro equipo quirúrgico aboga por el relleno con viruta ósea de calota, favorecido dicho procedimiento por el abordaje coronal9 (Fig. 9-10). Asimismo, permite a largo plazo un exhaustivo control radiológico, siendo más sencillo el diagnóstico de posibles recidivas de la patología de base. (Fig. 11) Tras la obliteración sinusal se recoloca el colgajo óseo frontal y se fija en su posición predeterminada inicialmente. La osteosíntesis habitualmente es realizada con titanio aunque es posible el uso de osteosíntesis reabsorbible (Fig. 12).

La reconstrucción primaria es imperativa en estos procedimientos para asegurar la supervivencia, siendo el método reconstructivo ideal aquél que reduzca al máximo el número de complicaciones, no interfiriendo con las pruebas de imagen de control postquirúrgicas y proporcionando un resultado estético y funcional óptimo.

El abordaje subcraneal representa un acceso extracraneal y fue descrito inicialmente por Joram Raveh en 1978 para el tratamiento de los traumatismos complejos de la base craneal anterior.10,11 La osteotomía del segmento frontonasal puede ser extendida deliberadamente hacia la sutura frontocigomática dependiendo de cada caso.12 Favorece una correcta reparación extracraneal de las fracturas de la base craneal anterior, incluso con desgarros durales y herniación cerebral. Permite la reconstrucción de la base craneal tras la reparación de los desgarros durales con mínima retracción de los lóbulos frontales. Es un procedimiento versátil y relativamente sencillo técnicamente.

Sus principales indicaciones son:

1. Traumatismos craneofaciales complejos que incluyen fracturas de base de cráneo con perforaciones durales y fracturas del complejo frontonasoetmoidoorbitario desplazadas.13

2. Procedimientos reconstructivos de base de cráneo en casos de fístula de LCR postraumática, postquirúrgica o idiopática.

3. Descompresión del nervio óptico tras etmoidectomía radical.

4. Neoplasias con afectación de fosa craneal anterior originadas en cavidad nasal, nasofaringe, senos paranasales, órbita o meninges.14

Entre sus ventajas destaca:

1. La posibilidad en la mayoría de los casos de la reconstrucción craneofacial precoz en un solo acto quirúrgico (primeras 24-48 horas) a pesar de la afectación severa concomitante de la base craneal, la presencia de fragmentos craneales desplazados, la contusión y el edema cerebral y la herniación de tejido cerebral.

2. Disminución significativa de la morbilidad asociada evitando la retracción de los lóbulos frontales, el daño de los filamentos olfatorios y la reducción del edema cerebral y fístulas de LCR recurrentes postoperatorias, asociando una excelente exposición de la cavidad nasal, órbitas, etmoides y seno esfenoidal (fosa craneal anterior).

3. El tratamiento del pseudohipertelorismo (compresión centrípeta simétrica cantal para manejo del telecanto), la descompresión del nervio óptico (tras etmoidectomía radical) y la meticulosa reparación del tercio medio facial pueden ser realizadas en una sola intervención quirúrgica.

4. Sellado hermético de desgarros durales y manejo de la base craneal a través de los espacios paranasales. Permite un estricto aislamiento del SNC, con baja tasa de aparición de fístulas de LCR e infecciones epidurales, disminuyendo así el tiempo de hospitalización.

5. Procedimiento estéticamente muy aceptable, evitando incisiones faciales; la única incisión es la bicoronal, preferiblemente camuflada tras la línea capilar.

6. En traumatismos con fracturas frontonasoorbitarias con afectación de la base craneal, contusión frontal, presión intracraneal elevada y/o fístula de LCR, la reparación intracraneal con los abordajes clásicos es sólo posible tras la resolución del edema cerebral concomitante que permita la retracción de los lóbulos frontales. Esto conlleva habitualmente un retraso en el procedimiento quirúrgico inicial de 2-3 semanas. Las desventajas de este retraso son un incremento en la tasa de infecciones postoperatorias, la interposición de tejido de granulación en los focos de fractura y el inadecuado drenaje de las cavidades sinusales. El abordaje subcraneal permite una corrección quirúrgica precoz de estos complejos traumatismos en un solo tiempo a pesar de la afectación del neurocráneo.

Contraindicaciones para la realización del abordaje subcraneal son traumatismos de la base craneal anterior laterales al techo orbitario o lesiones que requieren acceso neuroquirúrgico al lóbulo frontal vía craneotomía estandar. Los límites laterales del abordaje incluyen los nervios ópticos, senos cavernosos y caudalmente las porciones laterales e inferiores del maxilar superior.

 

Conclusiones

Los refinamientos quirúrgicos del abordaje subcraneal desarrollados a lo largo de la historia permiten cumplir con éxito los siguientes criterios básicos relacionados con la cirugía de la base craneal:

1. Permitir una amplia exposición de los defectos durales.

2. Permitir el tratamiento asociado de las lesiones intracraneales.

3. Mínima morbilidad quirúrgica.

4. Preservar cintillas olfatorias.

5. Empleo de los espacios aéreos faciales y movilización segura de los huesos craneofaciales como vía de abordaje a la base craneal.15 Obliteración del seno frontal.

6. Respeto máximo de los pedículos neurovasculares, cruciales en la vitalidad de los colgajos utilizados en la reconstrucción y en la viabilidad de los injertos óseos.

7. Planificación conjunta abordaje-reconstrucción para asegurar el aislamiento efectivo de las distintas cavidades implicadas, en especial del espacio subdural y la vía aerodigestiva superior.

Es imprescindible por otra parte a la hora de elegir el abordaje más apropiado considerar la experiencia del equipo quirúrgico y la posibilidad de futuras cirugías sobre el mismo campo quirúrgico.

 

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Dirección para correspondencia:
Ignacio Zubillaga Rodríguez.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda. de Córdoba s/n
28041. Madrid. España
e-mail: ignaciozubillaga@yahoo.es

Recibido: 27.11.07
Aceptado: 17.12.08

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