ARTÍCULO CLÍNICO

 

Colgajo frontal. Método sencillo en la reconstrucción de defectos cutáneos nasales extensos

Forehead flap. A simple method for the reconstruction of extensive nasal skin defects

 

 

 

R. González-García, L. Navas-Gías, F.J. Rodríguez-Campo, J. Sastre-Pérez

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Princesa, Madrid.

Dirección para correspondencia

 

 

 

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RESUMEN

Las aplicaciones del colgajo frontal en la cirugía de los defectos nasales son destacables, pues la práctica totalidad de las sub-unidades nasales, incluidos el vestíbulo nasal, el reborde alar y la columela pueden ser reconstruidos satisfactoriamente. Su técnica de tallado es sencilla y las complicaciones de la zona donante escasas. El color de la piel, su textura y la posibilidad de obtener una amplia cantidad de tejido, con o sin expansión tisular previa, lo hacen de primera elección en la reconstrucción de defectos cutáneos nasales extensos. Referimos muestra experiencia reciente en el uso de este colgajo y revisamos el estado del arte actual en el empleo del mismo.

Palabras clave: Colgajo frontal, defecto nasal.

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ABSTRACT

The use of the forehead flap in the surgery of nasal defects is noteworthy because almost all of the nasal subunits, including the nasal vestibule, alar margin, and columella nasi can be reconstructed satisfactorily. The cutting technique is simple and there are few donor zone complications. The color of the skin, its texture, and the feasibility of obtaining a large amount of tissue, with or without previous tissue expansion, make forehead flaps the technique of choice in the reconstruction of extensive nasal skin defects. We report our recent experience with this flap and we review the current state-of-the-art in the use of this flap.

Key words: Forehead flap, nasal defect.

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Introducción

La reconstrucción cutánea nasal tras resección oncológica con afectación importante de partes blandas supone un importante reto para el cirujano maxilofacial, el otorrinolaringólogo y el cirujano plástico. No en vano la nariz es el resultado de la combinación de sub-unidades convexas y cóncavas, separadas por crestas y valles, en equilibrio simétrico.¹

Históricamente fue utilizado por Susruta Samhita en el año 700 a.C. Por esta razón actualmente se lo conoce como colgajo indio. Kazanjian² y Converse³ popularizaron este colgajo con una base ancha. Sucesivas mejoras fueron aplicadas al colgajo frontal, como la realización de extensiones laterales,⁴ el cierre primario de la zona donante² o el diseño de las incisiones por debajo del reborde orbitario. ⁵

Es fundamental considerar inicialmente el tamaño del defecto y su localización precisa. De modo ideal deben buscarse una función y estética adecuadas. En defectos cutáneos nasales extensos mayores de 50%, se recomienda el uso del colgajo que presentamos, por su textura y color similares y por la amplia superficie cutánea disponible. Referimos una muestra de pacientes con defectos cutáneos nasales extensos secundarios a resección oncológica, que fueron sometidos a cirugía reconstructiva mediante el empleo del colgajo frontal.

 

Material y métodos

Se recoge una muestra de 6 pacientes (Figs. 1-4) diagnosticados de neoplasia en la región nasal y a los que se realizó resección de la tumoración y reconstrucción mediante colgajo frontal. De los seis pacientes, 5 fueron varones y 1 mujer, con edades comprendidas entre los 71 y los 87 años, con una media de 77,16 años. Los diagnósticos fueron: carcinoma epidermoide de la piel nasal en 2 casos, epitelioma basocelular en 3 casos y melanoma de mucosa nasal con infiltración de piel en el último caso. El periodo de seguimiento de la serie varía entre los 6 meses y los 8 años, con una media de 4,91 años. Todos los pacientes se encuentran vivos sin signos de recidiva locorregional en el momento actual. Dos de los pacientes fueron sometidos a expansión cutánea de la región frontal previa al tallado del colgajo. Además de la expansión se empleó una modificación del diseño clásico del colgajo frontal mediano, por medio de una base ancha, con aprovechamiento de gran parte de la superficie cutánea de la frente.

El colgajo frontal, como fue descrito originalmente, está basado en ambas arterias supratrocleares y en el flujo de una colateral de la arteria facial. En ocasiones incluye la arteria supraorbitaria para mejorar la viabilidad del colgajo. El pedículo puede ser estrechado y extenderse por debajo del reborde orbitario para facilitar la llegada del mismo a la punta nasal. El empleo de eco-Doppler localiza la arteria supratroclear con gran precisión, generalmente en su salida a nivel del reborde orbitario superointerno. Se eleva el colgajo cutáneo frontal junto con el músculo frontal, en un plano superficial al periostio. Cuando el levantamiento del colgajo se encuentra a 1 ó 2 cm del reborde orbitario se realiza disección roma cuidadosa hasta identificar la arteria supratroclear. Finalizado el levantamiento del colgajo, este se rota 180º en su base y se cubre el defecto nasal con la parte distal del colgajo. El colgajo puede ser adelgazado a nivel de los tres cuartos distales, resecando músculo frontal y tejido graso subcutáneo.

 

Discusión

Las sub-unidades nasales quedan definidas mediante la observación directa del contorno, textura y color nasales. Este concepto fue propuesto originalmente por Burget y Menick en 1985,⁶ y hace referencia a 9 divisiones: 5 convexas (punta, dorso, columella y dos alas nasales) y 4 cóncavas (2 triángulos de tejido blando y 2 paredes laterales nasales). La localización de las incisiones en los límites de estas sub-unidades facilita el camuflaje de las cicatrices y la contracción de estas aumenta la proyección de la subunidad reconstruida. La adhesión a este principio ha ganado popularidad, pero puede obviarse en los pacientes con fototipos I y II de Fitzpatrick, en los pacientes con pieles sebáceas o de textura muy suave y en aquellos con gran daño actínico. En estos casos las incisiones pueden situarse en el interior de las sub-unidades nasales ya que las cicatrices quedarán muy camufladas.

Como en otro tipo de colgajos pediculados, uno de los inconvenientes del colgajo frontal es la necesidad de realizar un segundo tiempo quirúrgico. En nuestra experiencia la separación del pedículo a las 3 semanas es tiempo habitualmente suficiente, aunque hemos observado un caso de defecto parcial en la revascularización a partir de las zonas receptoras. En esta situación es preferible esperar otras tres semanas antes de la sección definitiva del pedículo. Esta opinión concuerda con el hallazgo de excelentes resultados en un paciente del grupo de Yoon,¹ en el que la resección del pedículo se produjo 8 meses tras la cirugía reconstructiva, debido a la concurrencia de otros factores médicos. Por supuesto, por razones estéticas y sociales, la demora no es tan grande de modo habitual.

En relación a la anchura del colgajo, hemos conseguido el cierre primario directo sin tensión con anchuras de hasta 4 cm. No obstante, debemos recordar que parte del pedículo será repuesto en la región glabelar y frontal, para proporcionar una distancia interpalpebral normal y conseguir un cierre más adecuado de la zona donante y, por tanto, no es necesario el cierre primario directo de la zona donante en toda su longitud. En este sentido y, para permitir una mejor aproximación de los bordes cutáneos en la zona donante y posibilitar el cierre primario, sugerimos la posibilidad de realizar incisiones verticales a nivel de la galea aponeurótica. En ocasiones es preciso un despegamiento extenso hacia ambas regiones temporales. La utilización de expansión cutánea previa obviará la necesidad de generar defectos muy extensos en la zona donante. No obstante, ante la imposibilidad de cierre primario, el cierre por segunda intención de parte de la zona donante no suele producir cicatrices aberrantes. En cualquier caso, una de las principales desventajas del colgajo frontal paramediano es la cicatriz vertical y todos los esfuerzos del cirujano deben centrarse en el cierre de la herida sin tensión. El colgajo frontal mediano, sin embargo, deja la cicatriz vertical en el centro y confiere un mejor resultado estético, en connivencia con los postulados de las unidades estéticas. Los pacientes con una línea de implantación capilar baja pueden beneficiarse de algunas modificaciones como el diseño oblicuo del colgajo frontal, la expansión tisular o la extensión del colgajo en el cuero cabelludo con posterior adelgazamiento y exclusión de folículos pilosos o depilación laser.⁷ Furuta et al,⁸ han referido la posibilidad de reconstrucción nasal completa con un colgajo frontal dual expandido previamente.

El mayor grosor de la piel frontal ha sido señalado como un inconveniente a la hora de reproducir adecuadamente los contornos del esqueleto cartilaginoso nasal. Con el objeto de paliar esta situación, se ha propuesto el levantamiento supramuscular del colgajo, el adelgazamiento in situ antes de transponerlo y el adelgazamiento en un periodo intermedio antes de la sección definitiva del pedículo.⁸ Todas estas opciones son igualmente válidas. No obstante, en nuestra opinión, parece razonable posponerlo a un tercer tiempo quirúrgico, 3 meses después de la cirugía de sección del pedículo. En todo caso, los procesos de adelgazamiento in situ o en el periodo intermedio deberían realizarse con cuidado extremo, por la posibilidad de daño vascular asociado. Tradicionalmente se ha venido empleando el colgajo frontal pediculado a la arteria supratroclear contralateral al defecto nasal a reconstruir. Con la localización más precisa de la misma mediante Doppler es posible estrechar el pedículo minimizando los riesgos de lesión arterial. Esto facilita la rotación del pedículo sin aumentar el riesgo de torsión y, por lo tanto, se pueden alcanzar defectos nasales ipsilaterales con relativa facilidad. En los casos en los que existen defectos de gran tamaño, puede emplearse gran parte de la superficie cutánea frontal. Con este diseño, la anchura del colgajo puede superar los 4cm señalados con anterioridad. En estos casos, la rotación puede ser más difícil y, en ocasiones, es preciso realizar una pequeña sección a nivel de la zona medial del pedículo. Esta maniobra permite una rotación suficiente para llegar a la punta nasal, mientras la vascularización se asegura por medio de la arteria supraorbitaria. No observamos problemas de vascularización en los dos pacientes en los que realizamos esta modificación.

Las posibilidades reconstructivas que ofrece este colgajo son importantes ya que prácticamente todas las sub-unidades nasales pueden ser reconstruidas, incluidos el vestíbulo nasal, el reborde alar y la columela. Se ha referido para defectos alares mayores de 1,5 cm y para defectos mayores de 2,5 cm que afecten cualquier subunidad nasal o defectos que involucren varias sub-unidades nasales.¹ Converse y Word-Smith⁹ describieron el colgajo frontal en isla, mediante el cual realizaban la reconstrucción nasal en un solo tiempo quirúrgico. La técnica consiste en la esqueletización de la arteria supratroclear contralateral al defecto nasal y la tunelización del colgajo en su base por debajo de la piel nasal. Lo utilizaron para defectos de la pared nasal lateral y dorso, pero no en defectos alares o de la punta nasal. El principal inconveniente de esta variante es la mayor probabilidad de congestión venosa por compresión del pedículo en la región glabelar. Otros autores, sin embargo, no han observado estos problemas.¹⁰

Creemos fundamental la reconstrucción ad integrum de los defectos nasales generados tras la resección oncológica. En este sentido encontramos casos en el que el revestimiento cutáneo es suficiente para una reconstrucción nasal satisfactoria, pues es posible la conservación del esqueleto óseo-cartilaginoso nasal subyacente. Otros casos, sin embargo, precisarán la utilización de injertos óseos, de cartílago y restitución del revestimiento mucoso, además de la cobertura cutánea. Proponemos el empleo de injerto óseo de tabla externa de calota fijada mediante miniplacas a la región glabelar del hueso frontal y su revestimiento por medio de un segmento de colgajo de galea con pedículo inferior plegado sobre el segmento óseo a nivel del neo-dorso nasal. Dos de los casos presentados fueron reconstruidos de este modo.

La región de las narinas es siempre compleja en su estructura y por tanto difícil de remedar en ausencia de cartílagos alares. Aunque el resultado estético es discreto, el pliegue del colgajo de piel sobre sí mismo en su extremo distal permite alcanzar una solución aceptable. Pese a la posibilidad de conservar intacta parte de la estructura nasal del paciente, en ocasiones cabe plantearse como mejor opción la resección completa, sobre todo cuando con la primera posibilidad pueda generarse una alteración importante de las sub-unidades nasales. En definitiva, podemos esperar reconstrucciones más simétricas cuando el defecto nasal es total ya que la preservación del ala nasal contralateral al defecto puede ser difícil de remedar con la piel del colgajo.

De otra parte, podemos emplear expansores titulares colocados en el tejido subcutáneo de la región frontal en defectos de gran tamaño o en pacientes multi-intervenidos en los que no es posible otro tipo de reconstrucción por excesiva tensión de los tejidos. En un segundo tiempo quirúrgico, se retira el expansor y se talla el colgajo frontal sobre el tejido expandido. La utilización de expansores cutáneos como opción quirúrgica en la reconstrucción de defectos craneofaciales ha sido evaluada por nuestro grupo con anterioridad.¹¹ La morbilidad de la zona donante es mínima, con creación de cicatrices lineales libres de tensión y por tanto poco tendentes a dehiscencia. No observamos exposición del dispositivo de expansión, necrosis de la piel expandida ni dehiscencia de sutura en los dos casos en los que realizamos expansión tisular previa al tallado del colgajo frontal.

 

Conclusiones

En resumen, consideramos el colgajo frontal con sus diversas variantes, mediano, paramediano, con extensiones laterales y previa expansión tisular, una opción reconstructiva de primera línea en el tratamiento de defectos nasales cutáneos extensos. El empleo de técnicas de injerto óseo, cartílago y revestimiento interno a modo de neo-mucosa nasal es siempre deseable en defectos nasales totales, con afectación del esqueleto nasal subyacente. El respeto de las sub-unidades nasales es fundamental para una reconstrucción estética adecuada. Cuando la resección atraviesa la mitad de una subunidad nasal puede ser recomendable la restitución de toda la subunidad con tejido de similares características de textura y color como el colgajo frontal. Estas propiedades y la posibilidad de ofrecer una cobertura cutánea amplia lo hacen especialmente útil a la hora de remedar la punta nasal y la región cutánea de ambas alas nasales y vestíbulos.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Raúl González García
C/ Los Yébenes, 35 8ºC
28047 Madrid, España
e-mail: gonzalez-garcia@hotmail.com

Recibido: 15.11.06
Aceptado: 28.01.09