CASO CLÍNICO

 

Fracaso de la osteosíntesis mandibular. Consideraciones biomecánicas y tratamiento. A propósito de dos casos clínicos

Mandibular osteosynthesis failure. Biomechanical and therapeutic considerations. Two clinical cases

 

 

 

I. Navarro¹, J.L. Cebrián², G. Demaría¹, M. Chamorro³, J.M. López-Arcas¹, J.M. Múñoz², J.L. Del Castillo², M. Burgueño⁴

1 Médico Interno Residente
2 Médico Adjunt
3 Jefe Clínico
4 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España

Dirección para correspondencia

 

 

 

---

RESUMEN

Introducción: El fracaso de la osteosíntesis mandibular no es una situación frecuente. El objetivo de este artículo es determinar su etiología y esbozar su tratamiento.
Material y métodos: Se presentan dos casos clínicos en los que se produjo un fracaso de la osteosíntesis y se indica su tratamiento.
Discusión: Se analiza la etiología del fracaso y cómo, con la terapéutica adecuada, se consigue una regeneración ósea. Un conocimiento exacto de las características biomecánicas del sistema masticatorio, ayuda a abordar esta patología.
Conclusión: Una fijación rígida con placas tipo "lock" junto a injerto esponjoso autólogo de cresta iliaca es la clave del éxito terapéutico.

Palabras clave: Fracaso de la osteosíntesis; Placas bloqueadas; Injerto de cresta ilíaca.

---

ABSTRACT

Introduction: Mandibular osteosynthesis failure is not common. The purpose of this article is to examine the etiology and treatment of mandibular osteosynthesis failure.
Material and methods: Two clinical cases of mandibular osteosynthesis failure and its treatment are reported.
Discussion: The etiology of osteosynthesis failure and bone regeneration with suitable treatment is analyzed Exact knowledge of the biomechanical characteristics of the masticatory system is useful in approaching this condition.
Conclusion: Rigid fixation with locking plates and autologous grafts of iliac crest cancellous bone are the key to therapeutic success.

Key words: Osteosynthesis failure; Locking plates; Iliac crest graft.

---

 

Introducción

El fracaso de la osteosíntesis mandibular por una fijación inadecuada es una más de las múltiples causas (infección, enfermedades sistémicas como la diabetes, consumo crónico de corticoides…) de la ausencia de consolidación de las fracturas mandibulares.¹

En los últimos 50 años, el desarrollo de los métodos de fijación interna de las fracturas mandibulares, y, sobre todo, la idea de cirugía traumatológica como cirugía reconstructiva de la función, han revolucionado el tratamiento de los enfermos con traumatismos faciales y mandibulares.

Así, el objetivo a la hora de tratar las fracturas mandibulares es:²

1. Conseguir una reducción anatómica de la fractura.

2. Llevar a cabo una osteosíntesis estable para satisfacer las solicitaciones biomecánicas locales.

3. Conseguir una técnica quirúrgica poco traumática.

4. Movilización activa, indolora y precoz de los músculos y articulaciones adyacentes a la fractura.

Es necesario un conocimiento exacto de la anatomía mandibular y de las características biomecánicas del sistema músculo-esquelético masticatorio, íntegro y deteriorado, para reducir y realizar la ostesíntesis pertinente en una fractura mandibular.

A lo largo de la historia de la osteosíntesis, los diferentes autores han entendido de distinto modo estos aspectos, de manera que surgieron dos escuelas enfrentadas, los partidarios de una fijación absolutamente rígida (AO/ASIF) y los que abogaban por una fijación menos rígida,³ (escuela francesa).

Actualmente, ambas posturas se han conciliado al adecuar las exigencias de la osteosíntesis al estado que presenta el sistema traumatizado. Así, si éste es aceptable se le ofrece la posibilidad de compartir con la osteosíntesis la curación de la fractura, mientras que si es poco competente se confía totalmente en las placas y tornillos para lograr la consolidación de la ésta. Surgen así los conceptos de carga compartida y carga soportada. Una situación tipo carga soportada implica que el material de osteosíntesis sostiene todo la carga funcional, y supone dejar el foco en completo reposo para su cicatrización. ⁴ Por el contrario, en una situación tipo carga compartida, el material ayudará a la mandíbula competente a mantener la carga funcional. Son situaciones en las que se persigue una fijación funcionalmente estable, permitiendo un leve movimiento en el foco.

Las situaciones de carga soportada son: fracturas conminutas, infectadas, cuando haya importante pérdida de partes blandas, fracturas en pacientes con mandíbula atrófica (edéntulos) y en fracturas con defecto de continuidad.

La fijación funcionalmente estable se aplica a fracturas simples y a osteotomías.⁵

En el presente trabajo se exponen dos casos clínicos en los que el fracaso de la osteosíntesis se debió a la falta de observación de estos principios básicos.

Se analizan las causas del fracaso y se propone el tratamiento que aseguró el éxito terapeútico.

 

Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 24 años con síndrome de Down, que presenta una fractura bilateral de cuerpo mandibular por traumatismo facial de etiología desconocida. Se intervino en otro centro mediante la colocación de dos miniplacas en cada lado (Fig. 1).

Se abordó el foco del lado derecho por vía extraoral (reducción y osteosíntesis con placas de 2.5 de reconstrucción y 2.0 tipo "lock") y el foco izquierdo por vía intraoral con placas "lock" de 2.0 (Figs. 2 y 3). La paciente salió del quirófano sin fijación intermaxilar.

Cinco meses después presentó un nuevo fracaso de la osteosíntesis dcha (Fig. 4). Se practicó una nueva cervicotomía realizando una nueva osteosíntesis con una placa de reconstrucción tipo "unilock" 2.4. e injerto autólogo de cresta iliaca. La paciente salió del quirófano con un bloqueo intermaxilar elástico (Figs. 5 y 6).

Un año después de la segunda cirugía, la fractura está perfectamente consolidada. En la ortopantomografía de control se aprecia neoformación ósea (Fig. 7).

Caso 2

Mujer de 43 años de edad, exfumadora, sin otros antecedentes de interés. Presenta una fractura bicondílea intracapsular y de ángulo mandibular derecho (Fig. 8).

Se realizó osteosíntesis con dos miniplacas en el ángulo mandibular. Las fracturas de ambos cóndilos se trataron mediante bloqueo intermaxilar.

Tres meses más tarde presentó una pseudoartrosis en el ángulo mandibular derecho (Fig. 9). Se practicó un abordaje extraoral con retirada de placas, así como una nueva reducción y osteosíntesis con 2 placas tipo "lock" de 2.0 de distinto perfil asociado a injerto particulado esponjoso de cresta ilíaca (Figs. 10 y 11).

Seis meses después de la cirugía no tiene clínica sugestiva de fracaso de la osteosíntesis (Fig. 12).

 

Discusión

El viejo concepto de tratamiento de la fractura como aposición de los fragmentos óseos ha sido desterrado en la mayor parte de los campos de la traumatología.

En la introducción se plantearon cuatro objetivos del tratamiento de las fracturas mandibulares. Los dos primeros, la necesidad de reducción anatómica y la adecuación de la osteosíntesis a las características biomecánicas del sistema ya han sido esbozadas previamente.

En cuanto a los dos últimos objetivos, la técnica poco traumática y la rehabilitación precoz, constituyen dos de los pilares básicos para conseguir el éxito de la osteosíntesis y evitar las consecuencias nocivas de la inmovilización.

En lo referente a la técnica poco traumática, el empleo de un abordaje adecuado y la utilización de osteosíntesis que no comprima al hueso son las medidas más importantes. En este sentido, el advenimiento de las placas de osteosíntesis tipo "lock",⁶ o bloqueado, permite conseguir uniones rígidas sin comprimir el hueso en curación. Así, las fuerzas de carga se transmiten desde el hueso a los tornillos y del tornillo a la placa. Con la redistribución de fuerzas entre el hueso y la placa, el tejido óseo sufre menor compresión, su vascularización se ve menos comprometida y el éxito de la osteosíntesis es mayor. Estas placas fueron sistemáticamente empleadas para el tratamiento del fracaso en los casos aquí expuestos.

Así, la primera paciente presentó un fracaso de la osteosíntesis en dos ocasiones.

Hubiera sido necesaria una fijación más rígida por presentar dos focos de fractura distintos y un bloqueo intermaxilar, por ser poco colaboradora debido a su patología de base.

La segunda paciente tenía tres fracturas. Cuando se presentan distintos focos, el brazo de palanca de la mandíbula cambia y es necesario, en al menos uno de los focos, una fijación más rígida (Fig. 13).⁷ La osteosíntesis fracasó por tratar una situación de carga soportada como carga compartida, o lo que es lo mismo, por realizar una osteosíntesis insuficiente para las características de esta fractura en particular.

Dentro del epígrafe de la técnica quirúrgica adecuada, podemos incluir la utilización juiciosa de los injertos autólogos de hueso esponjoso (cresta ilíaca). Este tipo de injerto presenta células mesénquimales primitivas y progenitoras endoteliales que resisten muy bien la isquemia induciendo la neovascularización y osteoformación primitiva en el foco de la fractura.⁸ Una fijación rígida del injerto asegura una buena vascularización y una adecuada compresión para evitar la reabsorción ósea

Finalmente, la rehabilitación precoz, facilitada por la correcta osteosíntesis, evita la llamada "enfermedad de la fractura", consistente en una disminución del rango de movilidad mandibular tras un traumatismo.⁹ La inmovilización mediante bloqueos intermaxilares es perjudicial para todos los elementos del sistema estomatognático: hueso, músculo y articulación temporo- mandibular.¹⁰

 

Conclusiones

Para evitar fracasos en la osteosínesis mandibular, es necesario conocer las características biomecánicas del sistema.

La mayor parte de las veces se produce un fracaso de la osteosíntesis por tratar situaciones en las que es necesario carga soportada con carga compartida o, lo que es lo mismo, por utilizar fijación funcionalmente estable en vez de fijación rígida.

La utilización de placas tipo "lock" (fijador interno-externo) asegura un menor daño tisular al compartir la placa y el hueso las fuerzas de carga.

En caso necesario, se deben utilizar injertos óseos esponjosos obtenidos de cresta ilíaca del propio paciente.

 

Bibliografía

1. Moore Gf, Olson TS, Yonkers AJ. Complications of mandibular fractures: A retrospective review of 100 fractures in 56 patients. Nebr Med J 1985;70:120.        [ Links ]

2. Fonseca RJ, Walter RV, Betts NJ. Mandibular fractures. Oral Maxillofacial Trauma. 2nd ed, 1997.        [ Links ]

3. Champy M. y cols. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed bone plates via a buccal approach. J Maxillofacial Surgery 1978;6:14.        [ Links ]

4. Ellis E. Treatment of mandibular fractures using the AO reconstruction plate. J Oral Maxilofac Surg 1993;51:250.        [ Links ]

5. Del Castillo JL, Demaría G, Arias J. Principios Básicos de Osteosíntesis. Manual de Traumatología Facial. 2007.        [ Links ]

6. Alpert B, Gutwald R, Schmelzeisen R. New innovation in craniomaxillofacial fixation: the 2.0 lock system. The Keio Journal of Medecine 2003;52:120-7.        [ Links ]

7. Passeri LA, Ellis E, Sinn DP. Complications of nonrigid fixation of mandibular angle fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:382.        [ Links ]

8. Ochandiano S, Navarro Vila C. Bases biológicas del injerto óseo. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2004.        [ Links ]

9. Cebrián y cols. Desarrollo de un simulador estático para estudios biomecánicos fotoelásticos del sistema músculo-esquelético masticatorio. Resúmenes y actas de del XVI Congreso Nacional de Ingeniería Mecánica. León. Diciembre, 2004.        [ Links ]

10. Ellis III E, Carlson DS. The effects of mandibular immobilization on the masticatory system. A review. Clin Plast Surg 1989;16:133-46.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Ignacio Navarro Cuéllar
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana 264
28046 Madrid. España
E-mail: nnavcu@hotmail.com

Recibido: 15.10.07
Aceptado: 28.01.09