REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Surgically assisted rapid palatal expansion vs segmental Le Fort I osteotomy: Transverse stability over 2 year period.
Marchetti C, Pironi M, Bianchi A, Musci A.
Br J Oral Maxillofac Surg2009;37:74-8.

Tanto la osteotomía tipo Le Fort I segmentado (LFS) como la disyunción rápida maxilar quirúrgicamente asistida (SARPE) son utilizados como métodos para aumentar la dimensión transversal del hueso maxilar en pacientes adultos con déficit esquelético. Habitualmente, la técnica de SARPE es utilizada en el déficit transversal maxilar severo y la técnica de LFS en déficits maxilares moderados (< 6-7 mm) o cuando se acompañan de otros defectos esqueléticos máxilo-mandibulares. Las recidivas tras la técnica de SARPE varían según diferentes estudios de entre 5-20% y en el LFS del 8-48%, midiendo la distancia intercanina e intermolar. Este estudio pretende comparar a largo plazo (2 años) la estabilidad palatina tras realizar ambas técnicas quirúrgicas. Se realiza un estudio retrospectivo en 20 adultos, de los cuales la mitad fueron intervenidos con SARPE y la otra mitad con LFS. Todos los pacientes fueron diagnosticados de un defecto transversal óseo maxilar con maloclusión clínica y radiológica. En los 10 pacientes en que se realizó la técnica de SARPE el defecto maxilar era > 6 mm y en los que se utilizó la LFS el defecto maxilar era < 6 mm En el grupo 1 (técnica SARPE) tras realizar la técnica quirúrgica reglada se colocó un distractor metálico anclado a los dientes en forma de "abanico" que permite una estabilidad y rigidez óptima. Se activó el distractor con 2 mm. inicialmente y a los 7 días postoperatorios la expansión era de 0,25 mm. al día. Tras los 3 meses del periodo de consolidación ósea se retiró el distractor y se continúo con el tratamiento ortodóncico con una férula de retención "Hawley" durante 1 año, de uso nocturno. En el grupo 2 (técnica LFS) se realizó la osteotomía tipo Le Fort I segmentado reglada con tratamiento ortodóncico pre y postquirúrgico. Para cada paciente de ambos grupos se obtuvieron modelos de escayola del maxilar pre expansión (T1), post expansión (T2) y post expansión a los 2 años (T3). En cada modelo fue medida la distancia intercanina (de cúspide a cúspide), distancia intermolar (del cúspide mesiopalatino del 16 al cúspide mesiopalatino del 26), con un medidor eléctrico y siempre por la misma persona. En el grupo 1 el incremento en la expansión entre T1 y T2 fue del 4,5 mm a 10,5 mm. y los cambios producidos del T2 a T3 (de recidiva) eran de +1 a – 6 mm. En el grupo 2 el incremento en la distancia intercanina era de 0 a 4,5 mm que era menor que en el grupo 1 el grado de recidiva era de + 3,5 a – 2,5 mm, en cambio la distancia intermolar se incrementó entre 2,5-7,5 mm y con una recaída a los 2 años de 0 a -5 mm. La recidiva en las distancias intercanina e intermolar era menor en el grupo 2 que en el grupo 1. En el grupo 1 el incremento medio en la distancia intercanina era del 29% (8,5 mm) y del 18% (7 mm) la distancia intermolar. A los 2 años postoperatorios la recidiva era del 28% (2,5 mm) en la distancia intercanina y del 36% (3 mm.) en la distancia intermolar. En conclusión podemos afirmar que la técnica de LFS ofrece mayor estabilidad a largo plazo aunque se obtiene menor expansión, sobre todo a nivel de los molares.

Outcome of surgical management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: review of 33 surgical cases
Stanton D, Balasanian E.
J Oral Maxillofac Surg 2009;67:943-50.

El tratamiento con bisfosfonatos (BF) está bastante extendido entre los médicos para afrontar múltiples enfermedades como la osteoporosis, enfermedades de Paget, mieloma múltiple, etc. Es muy común entre sus efectos secundarios la osteonecrosis mandibular por bisfosfonatos (ONMB). Existen numerosas referencias respecto a la prevención y tratamiento médico de estos pacientes, en cambio, no existe mucha información sobre el manejo quirúrgico de la ONMB. En un estudio reciente se concluyó que en un 60% de los pacientes con ONMB el factor inicial era algún tipo de procedimiento quirúrgico oral. En este estudio se realiza una revisión de los resultados postoperatorios de pacientes con ONMB a los que se realizaron intervenciones quirúrgicas sobre la mandíbula. Se incluyeron a 33 pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de ONMB entre los años 2003 a 2008. El diagnóstico se confirmaba con al menos 12 semanas de exposición de hueso necrótico en los huesos maxilares que hayan recibido tratamiento con BF. A todos los pacientes se les realizó una TC para revelar la extensión de la necrosis mandibular y todos los pacientes siguieron el mismo protocolo. En todos los casos se interrumpió el tratamiento con BF 2 meses antes de la intervención quirúrgica y al menos en los 2 meses postoperatorios o hasta que se repare la mucosa bucal completamente. Se les prescribió un protocolo de tratamiento antibiótico durante y después de la intervención. De los 33 pacientes (24 mujeres y 9 hombres, edad media de 64,5 años) la terapia con BF era en 18 casos por cáncer de mama, 5 mieloma múltiple, 4 cáncer de próstata, 1 linfoma no Hodgkin y por osteoporosis. De los 33 pacientes, en 25 casos tenían afectación mandibular y 10 afectación maxilar. En la mayoría de los casos la cantidad de necrosis ósea era más extensa que la revelada por el examen visual y radiológico. La demarcación entre el hueso necrótico y sano era bastante claro y habitualmente estaba rodeado de tejido de granulación. En la mayoría, la cortical lingual estaba mayormente afectada que la cortical bucal. En 4 pacientes se realizó una secuestrotomía bajo anestesia local, de los cuales un paciente requirió un segundo desbridamiento y en los 3 restantes se consiguió unos resultados óptimos. En el resto de los pacientes se realizó un desbridamiento bajo anestesia general. En 28 de los 33 pacientes se produjo una curación completa de la mucosa oral y la eliminación del dolor. Se realizó un periodo de seguimiento en algunos casos de hasta 40 meses. Como conclusión se puede confirmar que los desbridamientos quirúrgicos pueden ser exitosos en los pacientes con ONMB.

The transconjunctival approach with lateral canthal extension for three-wall orbital decompression in thyroid orbitopathy
R Barkhuysen R, Nielsen C, Klevering J, van Damme P
J Cranio Maxillofac Surg 2009;37:127-31.

Entre las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad de Graves se puede observar la dermopatía, el hipertiroidismo con bocio difuso y la oftalmopatía. En cuanto a esta última lo más característico es el exoftalmos, que se describe como un aumento de volumen de los músculos extraoculares y de grasa periorbitaria debido a la infiltración linfocitaria, la activación de fibroblastos y al aumento de glicosaminglicanos y del contenido de agua. Secundariamente a la inflamación infraorbitaria se producen lesiones como quemosis, inyección conjuntival, lagrimeo, ulceraciones corneales y neuropatía óptica; debido a la alteración de los músculos oculares, estrabismo. La indicación para la descompresión quirúrgica viene dada por la progresiva disminución de la agudeza visual, por otro lado, la corrección debida a motivos estéticos debe realizarse cuando la enfermedad primaria se encuentre inactiva. Se han descrito numerosos métodos para la descompresión quirúrgica que difieren esencialmente en el tipo de abordaje, número de paredes orbitarias implicadas y en la extracción de grasa periorbitaria. Los procedimientos quirúrgicos incluyen el abordaje coronal, el externo combinado con endoscopia, la descompresión de dos paredes con osteotomías del esqueleto de órbita, abordaje subciliar con ampliación lateral, el transcaruncular y, por último, el abordaje transconjuntival con ampliación hasta canto externo. Se realiza un estudio retrospectivo de la descompresión quirúrgica realizada a 7 pacientes con oftalmopatía tiroidea (14 órbitas) entre 2003 y 2004. Se analizan varios datos tanto clínicos y demográficos: exoftalmometría pre y postoperatoria (Hertel), agudeza visual, complicaciones y reintervenciones. Bajo anestesia general e intubación endotraqueal, se marca la línea de incisión e infiltra con anestésico local. Se inicia con unos puntos de tracción en el párpado inferior y canto externo. Se realiza incisión de 4 mm. en la conjuntiva a nivel del tarso (para prevenir entropión) desde región medial hasta el ligamento palpebral lateral, evitando dañar el canalículo inferior. Esta incisión se amplia 1 cm. más siguiendo las líneas de expresión. Se procede a la disección del plano preseptal hasta llegar al margen inferior orbitario. Se separa el periostio del margen infraorbitario evitando la herniación de la grasa periorbitaria. Después de una meticulosa elevación del periostio, se realiza osteotomía y ostectomía con fresa de fisura, osteotomo y gubia. Los límites son el nervio infraorbitario, las arterias etmoidales anterior y posterior y la fosa craneal anterior. Se moviliza el ala del esfenoides exponiendo el músculo temporal. En casos de proptosis asimétrica, se reduce la cantidad de orbitaria en el lado más afecto. De los 7 pacientes incluidos en el estudio, únicamente una tenía enfermedad activa, con perdida de agudeza visual debido a la compresión del nervio. Los valores medios de Hertel previos a la operación eran de 23 mm. tanto en el ojo derecho como en el izquierdo. A los 24 meses postintervención los valores de Hertel disminuyeron un promedio de 17,7 mm. en el ojo derecho y de 18,3 en el ojo izquierdo. De los 2 pacientes con disminución de la agudeza visual, uno de ellos experimentó una mejoría notable. De los 4 pacientes con alteración de la movilidad ocular, 3 de ellos mejoraron tras la intervención. En uno de los pacientes aumentó el nivel de estrabismo. La cirugía correctiva fue necesaria en 5 de los pacientes. Dos de los pacientes sufrieron hipoestesia temporal de labio superior y zona malar, un paciente refirió hipoestesia permanente. Cabe reseñar la ausencia de cicatrices y de entropión. Como conclusión podemos afirmar que la cirugía en la oftalmopatía tiroidea juega un importante papel tanto en la corrección estética como en la prevención y corrección de las complicaciones. El abordaje quirúrgico aquí propuesto es una técnica a tener en cuenta que proporciona un buen acceso a la órbita, una morbilidad postintervención mínima, cicatrices imperceptibles, una rápida recuperación con breve estancia hospitalaria y resultados clínicos satisfactorios. Como inconveniente, existe un mínimo riesgo de dañar el nervio infraorbitario.

Farzin Falahat