DISCUSIÓN

 

Elevación de seno maxilar. Análisis clínico de nuestra experiencia en más de 100 casos

Clinical analysis of our experience in over 100 cases of maxillary sinus lift

 

 

Pedro Villarreal Renedo¹, Lorena Gallego López²

¹FEA del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias. Práctica privada. Oviedo, España.
²MIR del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España.

 

 

El presente trabajo nos muestra la experiencia de un Servicio hospitalario de Cirugía Oral y Maxilofacial en los injertos óseos del seno maxilar a lo largo de 12 años con unos resultados excelentes. Aunque se trata de un estudio retrospectivo y con una distribución asimétrica de las variables, analiza de forma exhaustiva y científicamente válida los resultados obtenidos.

Los autores presentan una gran serie de injertos óseos sinusales realizados en un único centro hospitalario, aunque la muestra puede resultar muy heterogénea al estar realizados a lo largo de muchos años (durante los cuales la técnica ha ido evolucionando y cambiando progresivamente) y no especificar si fueron realizadas por uno o varios cirujanos. La tasa de éxito de los implantes (96,91%) es sin duda más alta que en series similares descritas en la literatura.

El término "elevación del seno maxilar" debería sustituirse por "injerto óseo del seno maxilar". El primero proviene de la traducción literal del término inglés "sinus lift" y hace referencia al despegamiento y elevación de la membrana de Schneider que no deja de ser el primer paso para poder realizar un injerto óseo sinusal. Sólo sería correcto emplear este término si no realizásemos el injerto de ningún material adicional. Si injertásemos algún material de origen "no óseo" sería correcto hablar de "injerto sinusal" y si, como ocurre en la mayoría de los casos, se injerta material óseo de una u otra naturaleza creo que debemos emplear el término "injerto óseo sinusal".

Llama la atención que en todos los pacientes el control radiológico pre y postoperatorio se realizó mediante ortopantomografía (OPT) y tomografía computerizada (TC) dental. En la pasada Conferencia de Consenso sobre Injerto Óseo del Seno maxilar de Oviedo (resultados pendientes de publicar) se estableció la conveniencia de realizar un estudio preoperatorio mediante TC (además de OPT) con el fin de analizar la existencia de patología sinusal previa y de malformaciones o anomalías anatómicas que pudieran dificultarnos la realización del injerto. La necesidad de realizar una TC postoperatoria sólo estaría justificada en caso de implantes diferidos, para valorar el hueso disponible. Sin duda, el ámbito hospitalario donde se realizó este trabajo ha permitido a sus autores realizar estudios radiológicos tan precisos, obviando entre otras cosas su coste económico y la cantidad de radiación recibida por los pacientes.

Por esta misma razón, sorprende que el 76,2% de los casos se realizaron bajo anestesia general. Sin duda, la técnica se puede realizar bajo anestesia local en la mayoría de los casos, siendo sólo necesaria la anestesia general cuando obtenemos injertos de áreas donantes extraorales como la cresta iliaca o la calota, actos prescindibles salvo que realizamos injertos de aposición simultáneos.

Los autores indican la batería de instrumentos que utilizaron para realizar la antrostomía lateral sin decantarse por ninguno en especial y sin especificar cuándo utilizaron cada uno y en base a qué criterios. Probablemente, esto esté motivado por el análisis de casos tan distanciados en el tiempo. Tampoco nos indican si los casos de perforación de la membrana se produjeron al usar unos determinados instrumentos y si los casos de sinusitis estuvieron relacionados con perforaciones de la membrana, sin duda hechos relevantes a la hora de sacar conclusiones.

En el trabajo se describen la variedad de tipos de injertos óseos utilizados a lo largo del largo tiempo de estudio, sin indicar las razones o los criterios en base a los cuales fueron empleados. Puede deducirse que usaron derivados bovinos más hueso autólogo en los casos que no precisaron injertos de aposición, e injertos de cresta ilíaca o calota en los que si los necesitaron. En muchos casos debía existir una gran atrofia ósea transversal que se refleja por el alto porcentaje de pacientes en los que se asociaron injertos óseos de aposición (41%), lo cual se asemeja con la cifra de los casos en los que se emplearon injertos de la cresta iliaca y calota (35%). Su forma de actuar concuerda con la opinión más generalizada actualmente: la primera indicación para un injerto óseo sinusal sin injertos de aposición son los xenoinjertos junto con pequeñas cantidades de hueso autólogo obtenido mediante raspadores óseos. En los casos donde se necesitan injertos de aposición podremos utilizar zonas donantes intraorales (rama o sínfisis mandibular) si no necesitamos incrementar mucho la anchura de la cresta ósea o injertos de cresta ilíaca o calota si la atrofia ósea transversal es extrema.

La colocación de los implantes se realizó de manera simultánea (64,7%) cuando la altura ósea inicial fue de al menos 5 mm, consiguiendo, al actuar de forma tan prudente, una estabilidad adecuada que posiblemente es la que justifica sus magníficos resultados. Sin duda, la tasa de éxito implantario depende más de la estabilidad primaria del implante que del tipo de injerto empleado. A la hora de colocar implantes simultáneos, aparte de valorar la altura ósea preoperatoria del reborde alveolar es fundamental valorar también la densidad y la calidad del hueso crestal residual. Esto se puede valorar fundamentalmente si disponemos de estudios tomográficos preoperatorios, como en el presente trabajo. Si además disponemos de TC postoperatorias es una pena no haber estudiado la calidad del hueso neoformado y la reabsorción periimplantaria crestal y apical a lo largo del tiempo de estudio. Posiblemente en estos dos parámetros si hubiesen obtenidos peores resultados en los pacientes fumadores.

El mayor éxito (estadísticamente significativo) en cuanto a supervivencia de los implantes colocados de forma inmediata respecto a los diferidos parece anecdótico y de escaso valor clínico según los autores. Sin embargo, estos resultados animan a seguir colocándolos de esta forma siempre y cuando la estabilidad primaria sea suficiente, pues las ventajas son múltiples y claras (menor tiempo de espera y menos intervenciones quirúrgicas).

En este artículo no se especifica ningún criterio que sirviese para decidir el momento de colocar los implantes diferidos y cargar la prótesis. Las diferencias encontradas en cuanto al tiempo de espera para colocar diferidamente los implantes y cargarlos no tiene ningún valor real, porque esto, entiendo, se realizó en función de la experiencia de los cirujanos y lo descrito y recomendado en la literatura científica (menor tiempo en caso de usar hueso autólogo). No podemos concluir, por los resultados obtenidos en este estudio, que al emplear injertos autólogos se requiera un tiempo de espera menor para la colocación de los implantes o la carga protésica. Nos falta para ello un parámetro clínico que nos indique el estado de maduración ósea; esto sólo puede intuirse mediante estudios de TC y comprobarse mediante un estudio histológico.

Debemos felicitar a los Autores por su trabajo y sus excelentes resultados, animándoles a seguir investigando, desde su situación privilegiada de trabajar en un medio hospitalario, sobre las ventajas e inconvenientes de los nuevos materiales de injerto óseo Invitarles también a profundizar en las nuevas técnicas de cultivos celulares e ingeniería tisular y en las incógnitas que todavía nos asaltan como son la maduración ósea que se produce con cada biomaterial, las causas de las complicaciones y el momento más adecuado para colocar los implantes y cargarlos.

 

Bibliografía

1. Hage G. Crestal sinus floor elevation. En: Khoury F, Antoun H, Missica P ed. Bone augmentation in oral implantology. Berlin, Quintessence Publishing Co, Ltd. 2007:321-39.        [ Links ]

2. Achong RM, Block MS. Sinus floor augmentation: simultaneous versus delayed implant placement. En: Jensen OT ed. The Sinus bone graft. 2º ed. London, Quintessence Publishing Co, Ltd. 2006.        [ Links ]

3. Use of xenograt for sinus augmentation. Froum SJ, Wallace SS, Cho S, Tarnow D. En: Jensen OT ed. The Sinus bone graft. 2º ed. London, Quintessence Publishing Co, Ltd. 2006.        [ Links ]