ARTÍCULO CLÍNICO

 

Colgajo submental para reconstrucción de defectos oncológicos en cabeza y cuello

Submental flap to reconstruct oncologic head and neck defects

 

 

J. Brunsó Casellas¹, J.C. Martín Rodríguez², L. Barbier Herrero², E. Ortiz de Zárate Román², A. Bidaguren Urbieta¹, J. Santamaría Zuazua³

1 Médico residente
2 Médico adjunto
3 Jefe de servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital de Cruces. Barakaldo, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El colgajo submental es un procedimiento eficaz para la reconstrucción en el territorio maxilofacial. Caracterizado por su delgadez, versatilidad, excelente color y textura y mínima morbilidad en la zona donante, su utilización en lesiones malignas es controvertida, por el riesgo de trasladar enfermedad metastásica cervical a la zona receptora.
Material y métodos: Se presentan 3 casos clínicos en los que se ha aplicado en pacientes afectos de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Describimos las particularidades anatómicas, y se realiza una revisión de la técnica quirúrgica.
Resultados: Fueron óptimos en cuanto a cobertura del defecto, estética y función salvo por una necrosis parcial en uno de ellos. En todos los casos la morbilidad en la zona donante fue mínima.
Conclusiones: El colgajo submental es una opción a considerar incluso en pacientes oncológicos sobre todo en los que, por edad avanzada o presentar patología asociada no están indicados procedimientos más agresivos.

Palabras clave: Colgajo Submental; Reconstrucción cabeza y cuello; defectos orales y maxilofaciales.

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ABSTRACT

The submental flap is an effective option for the reconstruction in the maxillofacial territory. Characterized by its thinness, versatility, excellent colour and texture and minimum morbidity in the donor zone, its use in malignant injuries is controverted by the risk of transferring cervical metastasic disease to the receiving zone.
Material and methods: we present 3 clinical cases in which it has been used in patients affected by an squamous cell carcinoma of head and neck. In addition, the anatomical particularities are described, and a revision of the surgical technique is made.
Results: They were optimal in relation to covering of the defect, aesthetics and function except for a partial necrosis in one of them. In all the cases the morbidity in the donor zone was minimum.
Conclusions: The submental flap is an option to consider in oncologic patients, mainly in those whom by advanced age or by the existence of comorbidity advice against the use of more aggressive procedures.

Key words: Submental flap; Head and neck reconstruction; Oral and maxillofacial defects.

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Introducción

La extirpación de lesiones de gran tamaño en el territorio maxilofacial implica la necesidad de reconstrucción. En los defectos importantes los colgajos libres microvascularizados serían de elección. Colgajos delgados y versátiles como los fasciocutáneos radial y ALT han demostrado sobrada eficacia. Estos ofrecen indudables ventajas, pero también inconvenientes, como tiempos quirúrgicos prolongados, morbilidad en la zona donante, problemas estéticos, y un mayor riesgo de fracaso. A pesar de no existir contraindicaciones absolutas, estos no estarían indicados en pacientes de alto riesgo quirúrgico ya sea por severa comorbilidad o por edad avanzada. En estos casos se opta por el uso de colgajos pediculados o por tratamientos alternativos como la radioterapia o la quimioterapia.

El colgajo submental (CS) es un colgajo axial descrito por Martin et al.¹ en 1993 tras aplicarse con éxito en 8 pacientes. Durante este tiempo las indicaciones para lesiones de tamaño medio en el territorio maxilofacial han sido ampliamente descritas. Se caracteriza por su delgadez, versatilidad, mimetismo con la piel facial y una mínima morbilidad en la zona donante. No obstante, su uso en lesiones malignas es controvertida por el riesgo de trasladar enfermedad metastásica regional del cuello a la zona receptora.

Presentamos 3 casos clínicos en los que se ha utilizado el colgajo submental en pacientes afectos de un carcinoma epidermoide del territorio maxilofacial, además de un repaso de la anatomía y de la técnica quirúrgica.

 

Anatomía

La arteria submental (AS) es una rama de la arteria facial. Nace en profundidad a la glándula submaxilar y transcurre a lo largo del borde inferior del cuerpo mandibular, por encima del músculo milohioideo hasta la sínfisis. Tiene un diámetro de entre 1 a 1,5 mm con un pedículo de unos 8 cm. Circula por debajo del vientre anterior del músculo digástrico, donde emite la mayoría de perforantes cutáneas, aunque también puede pasar superficialmente.^2,3 El número de perforantes varia de 1 a 4.^2,4 También emite ramas para el periostio del hueso mandibular, los músculo milohioideo y platisma, y a nivel de la sínfisis mandibular, ramas para el labio inferior y la glándula sublingual.^3,5 La AS termina contactando a través del plexo subdérmico con la rama contralateral permitiendo su extensión como colgajo random en el hemicuello contralateral. Esto permite levantar un colgajo grande de ángulo a ángulo mandibular. El drenaje venoso depende de la vena submental, que circula acompañando a la arteria submental para acabar drenando a la vena facial (Fig. 1).

Técnica quirúrgica

Con el paciente en posición de hiperextensión se dibuja el límite superior del colgajo justo por debajo del arco mandibular para disimular la cicatriz. La longitud de la paleta cutánea se puede prolongar hasta los dos ángulos mandibulares. El límite inferior se dibujará después de comprobar el cierre directo con la prueba del pellizco. Se incide la paleta cutánea dividiendo la piel y tejido subcutáneo hasta el músculo platisma y se empieza a levantar el colgajo subplatismalmente de distal a proximal hasta exponer el músculo digástrico y la glándula submaxilar (Fig. 2). Seguidamente se separa la glándula submaxilar ipsilateral del colgajo ligando los vasos que se dirigen hacia ella. El siguiente paso es abordar el polo superior del colgajo dividiendo el músculo platisma e identificando la rama marginal del nervio facial y la arteria facial. Esta última se diseca cuidadosamente proximalmente hasta que esta se pierde por debajo de la glándula. En este punto traccionando la glándula distalmente se identifica la arteria submental; no obstante, no es preciso disecar la arteria submental para que el colgajo alcance la mayoría de lechos receptores más habituales. Evidentemente esto dependerá de la cantidad de pedículo que se precise.

Seguidamente se levanta el lado contralateral por debajo del músculo platisma de lateral a medial manteniendo íntegros la arteria facial y el vientre anterior del músculo digástrico. A nivel de la línea media se incorpora al colgajo el vientre anterior del músculo digástrico ipsilateral, desinsertandolo de la sínfisis y seccionándolo a nivel de la polea. En caso contrario, se deberá localizar las perforantes y disecarlas. Patel et al.⁶ describen una variante que consiste en incorporar al colgajo el músculo milohioideo del lado ipsilateral junto con el vientre anterior del músculo digástrico. Así, el pedículo queda protegido y el procedimiento es mucho más sencillo y rápido, aunque aumenta el grosor del colgajo.

La arteria facial es tortuosa y suficientemente larga para permitir un buen arco de rotación. Si la longitud del pedículo es suficiente, la cirugía finaliza acabando de liberar toda la paleta. Si es insuficiente, ligando la arteria y la vena facial distalmente al origen de la AS se consigue aumentarlo unos 2 cm. Sterne et al.⁷ utilizaron por primera vez un CS con un diseño de flujo inverso ligando la arteria facial proximalmente al origen de la AS, consiguiendo aumentar considerablemente el pedículo. Kim et al.⁴ también lo usaron con éxito pero con variaciones. Pistre et al.⁸ consideran que este diseño inverso solo se debe usar cuando el flujo normal no es posible, ya sea por pedículo corto o por lesión arterial, ya que implica un alto riesgo de lesión del nervio facial al disecar distalmente el pedículo.

También podemos aumentar la longitud del pedículo venoso disecando una rama comunicante entre la vena facial y la yugula externa. Ligando la vena facial, la Y vascular pasa a ser una V vascular permitiendo ganar 5 cm.⁹

La utilización de un colgajo submental no impide la realización de una disección cervical radical. No obstante esta obligará a modificaciones en el diseño de la incisión que dependerá del tamaño del colgajo y del lado pediculado. Es recomendable empezar primero levantando el colgajo para así proteger el pedículo. En colgajos grandes se amplía la incisión a nivel del extremo lateral de la elipse hasta la región mastoidea realizando una incisión vertical unos 2 cm por detrás del ángulo de la mandibula hasta la clavícula evitando ángulos agudos (Fig. 3). En colgajos pequeños es posible realizar un diseño de base superior que asegura una mejor irrigación.⁶

Por último comentar que también se ha descrito como colgajo libre,^1,8,10 y como colgajo compuesto incorporando hueso de la cara interna de la sínfisis mandibular; en cuyo caso debe estar asociado a una porción del músculo milohioideo.^8,11

 

Casos clínicos

Caso 1: Varón de 80 años con una lesión T4 indurada, filiada como carcinoma epidermoide en la mitad anterior de lengua, vientre lingual y suelo de boca que provoca un desplazamiento de la lengua con dificultad para la dicción y la deglución. En las pruebas de imagen no se evidencia enfermedad metastásica a nivel regional y/o a distancia (T4NoMo). El paciente presenta un aceptable estado general que, si bien no contraindicaba una intervención más agresiva, por su edad y el pronóstico se optó por la opción menos radical: extirpación con márgenes, reconstrucción con CS y conducta expectante cervical. Se obtuvo un colgajo de 17x8. Como la paleta cutánea era excesiva desepitelizamos el extremo lateral ipsilateral hasta conseguir el tamaño adecuado a los limites del defecto a reconstruir (Fig. 4). Seguidamente se tunelizó el colgajo entre los músculos genihiodeos dividiendo el músculo milohioideo por la línea media. En el postoperatorio inmediato se observo congestión venosa del colgajo que empezó a remitir a los 4 días (Fig. 5). También apareció un hematoma cervical que se reabsorvió espontáneamente. El paciente presentó una evolución favorable siendo dado de alta a los 8 días y no presenta signos de enfermedad en la actualidad. El defecto resultante en la zona donante ha sido mínimo.

Caso 2: Mujer de 81 años que presenta un Carcinoma Epidermoide de encía mandibular del tercer cuadrante con infiltración de la musculatura del labio inferior (Fig. 6), sin evidencia de enfermedad metastásica a nivel cervical en la exploración física ni en el estudio con pruebas de imagen. Se decidió realizar la extirpación de la lesión de encía y labio con márgenes con mandibulectomía segmentaria, disección cervical supraomohioidea ipsilateral y reconstrucción con colgajo submental de pedículo contralateral y bucinador ipsilateral (Fig. 7). El postoperatorio presentó una evolución favorable. La paciente precisó un adelgazamiento del colgajo bucinador estando al año sin evidencia de enfermedad. La secuela en la zona donante ha sido mínima.

Caso 3: Mujer de 83 años que presenta recidiva de Carcinoma Epidermoide en suelo de boca, tras haber sido intervenida 10 meses atrás con extirpación, mandibulectomía, disección cervical supraomohioidea y reconstrucción con placa de osteosíntesis. La paciente no presenta enfermedad metastásica a nivel cervical ni a distancia en las pruebas de imagen. Se decide extirpación de la recidiva con márgenes y reconstrucción del defecto con un colgajo submental con pedículo contralateral. El colgajo se tunelizó a través del músculo milohioideo (Fig. 8). La paciente presentó en el postoperatorio necrosis de un tercio del CS en el extremo crítico; no obstante, este no requirió ningún otro proceso reconstructivo. En la actualidad la paciente presenta metástasis a distancia.

 

Discusión

Baudet et al.¹² demostraron en su trabajo de 2003 que la mayoría de procesos reconstructivos en cabeza y cuello son satisfactoriamente resueltos con procedimientos quirúrgicos convencionales, indicando los colgajos libres microvacularizados para cuando los primeros no son suficientes. El CS ha demostrado su versatilidad en lesiones de la mitad inferior de la cara por traumas, tumores, quemaduras^2,7,8,13,14, enfermedad del noma^8,15, En la mejora del contorno facial en microsomias hemifaciales y parálisis faciales¹⁶, para reconstruir el paladar¹⁷, y para lesiones en suelo de boca.^6,10,18,19 Kim et al.⁴ utilizaron un CS de flujo inverso para reconstruir la nariz. Pistre et al.⁸ lo usaron como colgajo compuesto incorporando hueso mandibular. Kitazawa et al.²⁰ utilizaron el colgajo bipediculado para reconstruir una lesión de labio superior. Por tanto, el CS puede ser una alternativa válida a los colgajos libres microvascularizados^{2,7,13,14,16,18,19}. Otros colgajos regionales como el platismal²¹, supraclavicular²², infrahioideo,²³ y colgajos locales tipo random pueden tener características parecidas pero generalmente ofrecen menor movilidad, menor fiabilidad, mayor secuela en zona donante y paletas cutáneas de menor tamaño. Pistre et al.⁸ acaban considerando el CS como el mejor método reconstructivo para defectos faciales tras aplicarlo con éxito en 31 pacientes.

En casos oncológicos, algunos autores consideran una contraindicaciones absoluta para su uso la presencia de enfermedad metastásica manifiesta en nivel I.¹ Nosotros pensamos que en los casos en los que hay ganglios positivos cervicales sería conveniente valorar otras opciones reconstructivas, ya que, como Shah et al.²⁴ demostraron en 1990, la incidencia de ganglios positivos en el nivel I después de una disección electiva es del 20%, comparado con el 48% después de una disección terapéutica en el carcinoma epidermoide de cavidad oral. Estaría indicado, por tanto, para casos oncológicos sin enfermedad metastásica cervical y también para pacientes que por edad o severa comorbididad no sean candidatos a procedimientos más agresivos; incluyendo entre estos, casos de cirugía paliativa. No obstante, es conveniente valorar cada caso en particular y en los pacientes que precisen de una linfadenectomía cervical será condición imprescindible la realización de una meticulosa técnica quirúrgica para minimizar riesgos.

Los resultados por nosotros obtenidos coinciden con los descritos en la bibliografía. El CS consiguió cubrir los defectos de forma satisfactoria. En ninguno de los casos hubo fallo completo del colgajo pero si necrosis parcial de la zona critica del colgajo en el tercero, posiblemente por la tunelización que se realizó para alcanzar mejor la zona a reconstruir. El colgajo también demostró una alta tolerancia a la radiación no existiendo complicaciones tras el tratamiento radioterápico complementario. Tampoco ha habido indicios de traslado de enfermedad cervical a la zona receptora, manteniéndose el lecho receptor libre de enfermedad. No obstante, el paciente del caso 3, presenta enfermedad metastásica a distancia a los 7 meses de la intervención. En cuanto al tamaño de la paleta, si bien Martin et al.¹ recomendaba un tamaño máximo de 15x7 en nuestro caso 1 se obtuvo una paleta de 17 por 8 cm, debido a la laxitud de la piel cervical del paciente. En todos los casos se optó por incorporar el vientre anterior del músculo digástrico para asegurar la perfusión y el drenaje del colgajo. Ninguno de los casos precisó de técnicas para aumentar la longitud del pedículo. En cuanto a lesión de la rama marginal del nervio facial, ésta sólo apareció en el caso 2 tras su extirpación por indicación oncológica; por lo general es baja en la mayoría de series aunque, en otras esta complicación llega a ser del 16%.⁷

En la cavidad oral se consiguió preservar notablemente las funciones orales de alimentación y dicción. El pedículo es suficientemente largo para que éste alcance casi la totalidad de la cavidad oral, consiguiendo reconstruir lesiones de lengua y suelo de boca incluso en pacientes déntulos. En los casos donde el CS debe ser tunelizado a través de la musculatura del suelo de la boca suele aparecer, en la mayoría de las series, congestión venosa que no suele comprometer la viabilidad del colgajo. En nuestro caso 1 ésta se resolvió a los pocos días.

 

Conclusiones

El Colgajo Submental es una opción reconstructiva a tener en cuenta en pacientes oncológicos de cabeza y cuello que precisen de colgajos de tamaño considerable. Especialmente indicado para aquellos pacientes que por edad o enfermedad asociada requieran tratamientos poco agresivos y con tiempos quirúrgico reducidos, siendo una buena alternativa a los colgajos microvascularizados.

 

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Dirección para correspondencia:
Joan Brunsó Casellas
C/ Larrinaga, nº1. 2º interior izquierda
48003 Bilbao. Vizcaya, España
Email: jbrunso@gmail.com

Recibido: 01.09.2008
Aceptado: 11.05.2009