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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.31 n.4 Madrid jul.-ago. 2009

 

CASO CLÍNICO

 

Empleo racional de la coronectomía en la extracción de terceros molares incluidos

Rational application of coronectomy when treating lower impacted third molar

 

 

C. Recio Lora1, D. Torres Lagares2; M. de Maeztu Martínez3; M.M. Romero Ruiz4; J.L. Gutiérrez Pérez5

1 Profesora del Master en Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.
2 Profesor Ayudante de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
3 Doctor en Odontología. Práctica privada en Cirugía Bucal.
4 Profesor del Master de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
5 Profesor Titular Vinculado de Cirugía Bucal. Director del Master de Cirugía Bucal.
Universidad de Sevilla. Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Los terceros molares son los dientes que, con más frecuencia, sufren el fracaso de su erupción y quedan incluidos o retenidos dentro de los maxilares. Un gran porcentaje de nuestros pacientes presentan los cordales incluidos y, de ellos, una parte importante se acompaña de patología que hace aconsejable su tratamiento quirúrgico. La técnica de la coronectomía aplicada al tercer molar incluido fue descrita por primera vez por Ecuyer y Debien en 1984 como la eliminación parcial de dicho diente, dejando deliberadamente parte de su raíz en el interior de la mandíbula. Fue propuesta para evitar la lesión del nervio dentario inferior (NDI) en aquéllos casos en los que existía una íntima relación entre ambas estructuras anatómicas. Aunque el objetivo de la técnica es muy claro, no está libre de controversia, ya que el cirujano debe valorar la posibilidad de una complicación infecciosa de origen pulpar. Presentamos un caso clínico exitoso de esta técnica, junto al análisis de la postura ante la técnica de los distintos autores, así como sus ventajas e inconvenientes.

Palabras clave: Tercer molar incluido; Extracción dentaria; Lesión nerviosa; Coronectomía.


ABSTRACT

Third molars are the teeth that most frequently fail to erupt and remain impacted or retained inside the bone. A large percentage of our patients have impacted wisdom teeth and many of these patients also have pathologies that require surgical treatment. Applied coronectomy technique of the impacted third molar was first described by Ecuyer and Debien in 1984. The described it as partial elimination of the tooth in question, deliberately leaving part of the root inside the bone. This was proposed to avoid injuring the inferior dental nerve in cases where there was a close relationship between the two anatomical structures. Although the objective of the procedure is very clear, it is still controversial. Therefore, the surgeon should evaluate the possibility of an infectious complication of pulpar origin. We present the successful clinical case that uses this technique, as well as an analysis of the distinct authors' opinions this technique and its advantages and disadvantages.

Key words: Impacted Third Molar; Tooth Extraction; Nervous lesion; Coronectomy.


 

Introducción

Los terceros molares son los dientes que, con más frecuencia, sufren el fracaso de su erupción y quedan incluidos o retenidos dentro de los maxilares.1 Aunque pueden permanecer asintomáticos toda la vida, la frecuencia de patología inducida por ellos es elevada, debido a su localización anatómica y a sus condiciones embriológicas singulares.1 Debido a la clínica que generan o al riesgo potencial de complicaciones infecciosas, tumorales, mecánicas o nerviosas, el proceder habitual será la extracción quirúrgica del tercer molar,1 si bien existe consenso en la literatura en que, si hay espacio suficiente, un cordal no erupcionado y asintomático debería dejarse en su ubicación, ya que no se puede predecir cuáles erupcionarán con éxito y cuáles no. Y no podemos olvidar que su extracción no es una maniobra exenta de riesgos.1

De entre las complicaciones derivadas de la extracción de un tercer molar incluido, la lesión del nervio dentario inferior (NDI) es una complicación grave que ocurre en un 3-5% de los casos, manteniéndose de forma permanente en un 0,5-1%. Por tanto, durante las maniobras de ostectomía, odontosección, luxación o curetaje, existe alto riesgo de provocar una lesión del mismo.2

La técnica de la coronectomía aplicada al tercer molar incluido fue descrita por primera vez por Ecuyer y Debien en 1984 como la eliminación parcial de dicho diente, dejando deliberadamente parte de su raíz en el interior de la mandíbula. Fue propuesta para evitar la lesión del NDI en aquéllos casos en los que existía una íntima relación entre ambas estructuras anatómicas.3 Aunque el objetivo de la técnica es muy claro, no está libre de controversia, ya que el cirujano debe valorar la posibilidad de una complicación infecciosa de origen pulpar.4,5

Presentamos un caso de aplicación exitosa de la técnica de coronectomía en un tercer molar incluido. Posteriormente analizaremos la postura ante la técnica de los distintos autores a fin de aclarar en qué casos podemos considerar la coronectomía como técnica de elección para tratar un cordal incluido sintomático, después de un correcto estudio radiológico y de un análisis de sus ventajas e inconvenientes.

 

Caso clínico

Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 25 años de edad que acude a consulta por episodios repetidos de dolor e inflamación en torno al tercer molar inferior izquierdo semiincluido (Fig. 1A). En la historia clínica no destacan antecedentes médicos de interés, el paciente no sigue ninguna medicación a diario, salvo antibióticos y antiinflamatorios, por el problema actual, no es fumador y se encuentra en perfectas condiciones de salud.

Después de la exploración clínica, solicitamos como primera prueba diagnóstica una ortopantomografía (Fig. 2A). En ella podemos observar cómo el cordal en cuestión (38) se halla en íntima relación con el canal del NDI, detectándose signos radiológicos determinados como indicadores claros de alto riesgo de lesión del nervio durante las maniobras de extracción Así, se observan curvaturas en las raíces, un oscurecimiento en torno a los ápices (raíz mesial) y un borramiento de la cortical superior del canal en contacto con la raíz distal.

Aunque la ortopantomografía nos mostraba una imagen bastante clara, decidimos solicitar una TC para planificar correctamente el caso antes de decidir el procedimiento terapéutico. En las imágenes de la TC verificamos que el contacto entre el cordal y el NDI es real (Figs. 2 B, C y D) y que, por tanto, el riesgo de dañarlo durante la extracción es alto.

Ante esta situación, informamos al paciente de la posibilidad de realizar una coronectomía o extracción parcial del tercer molar sintomático. Con esta técnica pretendemos eliminar la clínica causada por la pericoronaritis, ya que conseguimos un cierre directo de la herida y las raíces quedan incluidas, preservando la integridad del NDI.

El paciente fue informado de la posibilidad de una complicación infecciosa de causa pulpar, lo cual nos obligaría a reintervenir para completar la extracción. La reentrada también sería necesaria si, a largo plazo, se produjera una migración de las raíces, y éstas volvieran a generar clínica de pericoronaritis por exposición. Sólo que, si esto ocurre, probablemente la relación de las raíces con el NDI ya no sería tan clara, ni la extracción, por tanto, tan comprometida.

Después de obtener el consentimiento informado del paciente, decidimos realizar la coronectomía siguiendo la siguiente técnica quirúrgica (Figs. 1 A, B y C): Administración de profilaxis antibiótica. Realización de un incisión en bayoneta y levantamiento de un colgajo de espesor total similar al utilizado para la extracción completa de un cordal. Realización de un corte de la corona con una fresa de fisura desde la tabla vestibular, siguiendo una angulación de aproximadamente 45º. Esta sección es completa para no ejercer fuerza sobre las raíces con los botadores, lo cual requiere ser muy cuidadoso al aproximarnos a la tabla lingual para no lesionar el nervio lingual. Posteriormente se continúa eliminando más tejido dentario, con la misma fresa de fisura o con una fresa redonda accediendo desde la parte superior. Esto último resulta un poco más fácil que con la fresa de fisura. De esta forma, la sección queda, al menos, 3 mm por debajo de las crestas óseas. Con ello se pretende facilitar que el hueso se regenere sobre las raíces y las englobe dentro de la mandíbula. No se debe tratar la superficie radicular expuesta. Finalmente se eliminan los restos de folículo, sin movilizar las raíces, el diente remanente y se sutura la herida con puntos sueltos que se retiran en una o dos semanas. Debemos realizar controles radiológicos al mes, a los seis meses (Fig. 3) y anualmente.

Todos estos pasos se llevaron a cabo en nuestro caso, y el paciente no ha presentado complicación alguna en un año tras la realización de la intervención.

 

Discusión

La frecuencia de lesión del nervio dentario inferior (NDI) durante la cirugía del tercer molar incluido está en torno al 3-5%, manteniéndose la alteración nerviosa de forma permanente en un 0,5- 1% de los casos2,6 Aunque no son porcentajes altos, la importancia de la lesión y las limitaciones que conlleva para el paciente le confieren gran importancia, por lo que debemos intentar evitarla en todos los casos.1

La radiografía panorámica es la prueba radiológica estándar para analizar la relación anatómica entre los terceros molares incluidos y el NDI. Varios autores coinciden en identificar una serie de signos radiológicos de alto riesgo asociados con una íntima relación entre estas dos estructuras anatómicas:12,14

1. Oscurecimiento de las raíces o imagen apical en la zona donde éstas cruzan el canal dentario.

2. Interrupción u obliteración de las corticales del canal dentario.

3. Desviación del canal dentario en la zona de contacto con las raíces.

4. Angulaciones de las raíces alrededor del canal.

5. Borramiento de las raíces que pueden suponer una perforación o ranura en el nervio.

6. Bifurcación de las raíces.

7. Borramiento del canal dentario.

8. Distancia de menos de 1 mm entre las raíces y la cortical superior del canal dentario.

9. Intimo contacto del canal dentario con las raíces.

10. Superposición entre ambas estructuras.7,8

Si observamos la radiografía panorámica del caso clínico presentado, vemos que coinciden varios de los signos radiológicos expuestos. Puede observarse una imagen radiolúcida en torno a los ápices del tercer molar inferior izquierdo, así como curvaturas en sus raíces en la zona del canal dentario y una difuminación de las corticales del mismo. También observamos cómo parece que existe un contacto directo entre las raíces del cordal y el canal dentario así como una superposición de imágenes, lo cual se verifica con la imagen de la TC (a la cual debemos acudir cuando existan dudas acerca de la valoración del riesgo o de la decisión terapéutica que se deba tomar).9,10

En la mayoría de los casos sintomáticos de terceros molares, éstos están semi-incluidos provocando un cuadro de pericoronaritis por la comunicación que se establece con el medio bucal; por tanto la eliminación de la corona y su tejido folicular anexo, en principio, podría resolver el problema.4

Está claro que si la extracción completa del cordal no supone riesgo de daño del NDI, ésta es la actitud terapéutica de elección,1 pero si la valoración radiológica indica riesgo elevado de parestesia tras la extracción, podríamos plantearnos la posibilidad de realizar una coronectomía.4

Aunque la coronectomía parece ser, a priori, una buena solución para estos casos comprometidos, no es una técnica libre de controversia, porque el cirujano debe plantearse cuestiones como la posibilidad de que aparezca una infección provocada por las raíces retenidas o por la sección de la pulpa4. En respuesta a este tema existen estudios a largo plazo que demuestran que el riesgo de infección posterior es bajo.4,11-14

Freedman,11 en 1997, presenta el seguimiento a 5 años de un caso de coronectomía publicado anteriormente (1992) y completa el estudio con 32 casos más. Sólo en un caso fue necesaria la reentrada por persistencia de la respuesta inflamatoria, el resto evolucionaron satisfactoriamente.

Pogrel y cols,13 en 2004, presentan un estudio sobre 41 pacientes con datos radiológicos de posible lesión del NDI durante la extracción de sus terceros molares incluidos. Se realizaron 50 coronectomías con un seguimiento de, al menos, 6 meses. No tuvieron lesiones del NDI en ningún caso, sí una lesión del nervio lingual, probablemente por el uso del retractor que estos autores propugnan. Un paciente tuvo que ser reintervenido de ambos cordales por fracaso de la cicatrización y persistencia de los síntomas y otro paciente por la migración de las raíces. Este fenómeno se observó en el 30% de los pacientes al cabo de los 6 meses.

Renton y cols,14 en 2005 presentan un estudio sobre 128 pacientes con evidencia radiológica de relación entre sus cordales incluidos y el NDI. De la muestra, 102 cordales se extrajeron completamente y 94 se sometieron a coronectomías. De éstas, se realizaron con éxito 58 y 36 terminaron en extracción completa por movilización de las raíces durante las maniobras quirúrgicas. Tras 25 meses de seguimiento obtuvieron los siguientes datos: 19 casos de lesión del NDI en los casos de extracción completa, ninguno en los casos de coronectomías con éxito y tres casos en las coronectomías fallidas. Observaron también que se producía una migración apical de las raíces que habían quedado incluidas en el hueso mandibular y que el riesgo de infección o alveolitis no aumentaba en los casos de coronectomía.

Los resultados de estos trabajos muestran que la coronectomía es una técnica con una baja incidencia de complicaciones, aunque la migración apical de las raíces pueda considerarse como tal en los casos en los que obligue a reintervenir.

En nuestro caso clínico, tras un seguimiento de 12 meses no se han observado complicaciones infecciosas ni compromiso en la calidad de vida del paciente, aunque sí se aprecia una ligera movilización hacia crestal de las raíces. Para obtener resultados similares a los descritos, se debe hacer hincapié en una correcta selección del caso. Según Pogrel y cols.,13 una coronectomía no debe realizarse en las siguientes situaciones:1

1. Dientes con infección activa, especialmente si ésta afecta a las raíces.

2. Dientes que se han movilizado durante las maniobras de extracción, ya que sus raíces podrían actuar como cuerpo extraño y favorecer la infección o migración de las mismas.

3. Dientes impactados horizontalmente a lo largo del canal dentario inferior porque la sección de la corona podría dañarlo (se aconseja emplear la coronectomía en casos de cordales verticales, mesio o distoangulados donde la sección pueda realizarse sin complicar el resultado de la técnica).

Respecto a la técnica quirúrgica, aunque algunos autores defienden la eliminación del diente hasta situarse a 2 mm del NDI, consideramos más prudente, tal y como describen otros colegas y hemos realizado en el caso presentado, eliminar el diente sólo lo necesario para permitir un cierre directo de la encía (2 mm por debajo del nivel óseo crestal).4,9 Otro punto de controversia es la protección del colgajo lingual. Pogrel y cols,13 proponen realizar siempre una retracción del colgajo lingual, a pesar de que en su trabajo encuentran una complicación por parestesia lingual que ellos mismos atribuyen a la retracción del colgajo. En otros estudios han mostrado que esta maniobra por sí misma ya está comprometiendo la integridad del nervio.15 Nuestra manera de actuar en extracciones de terceros molares molares incluidos no incluye la maniobra de retracción del colgajo lingual, de ahí que en el caso clínico de coronectomía que presentamos, tampoco se haya realizado.

 

Conclusiones

En conclusión la coronectomía es una técnica que sólo debe utilizarse en casos en que el cirujano determine que una extracción completa del tercer molar conllevaría un riesgo importante de lesión del NDI, y siempre con el consentimiento informado del paciente. No es un procedimiento fácil, es más, requiere más destreza y perfección que la extracción completa, si bien los resultados adecuados a largo plazo publicados hacen que sea una técnica aplicable con suficientes garantías en casos bien seleccionados.

 

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Dirección para correspondencia:
Daniel Torres Lagares
Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla
C/ Avicena s/n. 41009 Sevilla. España
E-mail: danieltl@us.es

Recibido: 28.08.2007
Aceptado: 16.03.2009