ARTÍCULO ESPECIAL

 

Parotidectomía y vena facial

Parotidectomy and facial vein

 

 

F. Hernández Altemir¹, S. Hernández Montero², S. Hernández Montero³, E. Hernández Montero⁴

1 Licenciado Médico Estomatólogo y Médico Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Miembro Fundador de la Sociedad Europea de Cirugía Cráneo-Maxilofacial. Académico Correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza. España.
2 Dra. en Medicina y Cirugía y Licenciada Médico Odontólogo y Médico Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Directora Academia del Master Oficial de Implantología Dental y Prótesis Implantosoportada de la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid.
3 Licenciada en Medicina y Cirugía, Médico Odontólogo. Profesora de Patología Bucal de la Licenciatura de Odontología de la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte (Huesca) en la Universidad de Zaragoza. España.
4 Facultativo Médico Especialista en Otorrinolaringología del Hospital de Viladecans y del Instituto de Neuro-Otología García Ibáñez de Barcelona. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La cirugía de los tumores benignos de la parótida, es una cirugía de relaciones con estructuras fundamentalmente nerviosas cuyo daño, representa un gravísimo problema psicosomático por definirlo de una manera genérica. Para ayudar al manejo quirúrgico del nervio facial periférico, es por lo que en el presente artículo tratamos de enfatizar la importancia de la vena facial en la disección y conservación del nervio, precisamente donde su disección suele ser más comprometida, esto es en las ramas más caudales. El trabajo que vamos a desarrollar hay que verlo pues, como un ensalzamiento de las estructuras venosas en el seguimiento y control del nervio facial periférico y de porqué no, el nervio auricular mayor no siempre suficientemente valorado en la cirugía de la parótida al perder protagonismo con el facial.

Palabras clave: Facial; Nervio facial; Nervio auricular mayor; Vena facial.

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ABSTRACT

Benign parotid tumor surgery is related to fundamental nervous structures, defined simply: that when damaged cause great psychosomatic problems. In order to make peripheral facial nerve surgery easy to handle for the surgeon this article emphasizes the importance of the facial vein in the dissection and conservation of the nerve. Its dissection can be compromised if the caudal branches are damaged. The study that we develop should be seen as praise for the vein structures in the follow up and control of the peripheral facial nerve, and the main auricular nerve that is often undervalued when it is no longer the protagonist in the face.

Key words: Facial; Facial nerve; Great auricular nerve; facial vein.

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Introducción

Siempre nos ha sorprendido en la cirugía convencional de la parótida, el beneficio quirúrgico que significa además claro es de conservar el nervio facial al límite, el conservar de la misma manera, el nervio auricular mayor, la yugular externa y extender su disección hacia la región cefálica, la comunicante intraparotídea y la vena facial y ver y sentir la relación de la misma sobre prácticamente todas las ramas periféricas del nervio facial, creándose un plano ideal para la disección del mismo y facilitar de la misma manera, la exéresis con seguridad de todo el contenido supuestamente patológico de la glándula.

 

Material y método

El que hemos obtenido a lo largo de más de cuarenta años de nuestra práctica médico quirúrgica en el estudio y tratamiento de la patología de las glándulas salivares.

Siempre se ha dicho, que la cirugía de la parótida es la cirugía del nervio facial por las gravísimas secuelas que su lesión parcial o total puede ocasionar y por ello, a lo que más énfasis se ha dado en la misma, es al reconocimiento, seguimiento control y conservación del nervio periférico por excelencia, desde su salida troncal en la profundidad del valle construido por el digástrico y el desfiladero del conducto auditivo externo y en principio, sin duda, esta parece la más habitual de las maneras y el mejor y más seguro procedimiento para su control.

En esta cirugía, siempre se habla de alguna forma de "maniobras o puntos anatómicos clave" para buscar y encontrar primero y seguir segundo, el tronco nervioso del facial a su salida del agujero estilomastoideo y facilitar el seguimiento y disección de sus ramas.

Nosotros vamos a pretender enfatizar más, en lo quizá más descuidado y algo olvidado de la cirugía de la glándula, nos referimos al control y disección del nervio auricular mayor en todas o en parte de sus ramas y sobre todo, al sistema venoso caudal a la parótida, formado por la yugular externa, la comunicante intraparotídea y la vena facial y hay que decir ya, que quizá parece pueda tener y no con cierta razón para los menos habituados, menor entidad anatómica que los puntos mas esenciales que arriba señalábamos.

El punto clave venoso, es conocido, practicado y referenciado entre otros por Conley 1961,^1,2 1973 J.J. Redon H.³ 1972, L.M. Gil-Carcedo 1992.⁴

Todo pues con la intención de apoyar una posible "nueva filosofía", no sólo quirúrgica, sino conceptual, para intentar mejorar aún más, entre otros el abordaje y disección, sobre todo de las inestables ramas faciales inferiores, en la porción más caudal del facial y de la parótida.

La cirugía de la parótida donde verdaderamente empieza casi siempre es en el manido valle del digástrico (punto clave por excelencia), formado además de por éste en su unión mastoidea, por el cartílago del pabellón, en su cara externa y en la zona inferior y anterior del conducto auditivo externo, donde emite una prolongación o proyección, que señala, como un puntero la salida del nervio,^1,2 a nivel como no, mastoideo anterior junto con el tercio cervical anterior del músculo esternocleidomastoideo, que es, además de músculo principal en la anatomía radical y sobre todo funcional de la cirugía del cuello.

Hace años la cirugía de la parótida, la empezaba Ramón Castillo Escandón^5,6 y otros, buscando en la periferia el marginal, técnica retrógrada, que compara hoy día en su frecuencia con la anterograda⁷ acercándose al nervio de rodillas,³ aunque otra vez Castillo,^5,6 decía que él lo hacía arrastrándose (yo creo que pese a los adelantos, seguimos más o menos muchos de nosotros con la misma actitud), antes, por temor sobre todo, de dejar al paciente con el labio torcido y por nuestro propio prestigio, pero ahora además, por connotaciones judiciales que no vienen al caso desarrollar.

Volviendo a nuestro valle, de donde casi nunca deberíamos apartarnos, es ahí, el lugar donde no pocas veces hacemos un falso gesto de autoridad y firmeza hincando, con seguridad relajante, al inicio de esta cirugía, marcando con nuestros dedos índices disfrazados de "flechas romas", un vértice lleno de incertidumbre no obstante, en el lugar donde quisiéramos que estuviera el tronco, con la esperanza de casi acariciarlo para descubrirlo, controlarlo y todo para hacer el seguimiento de sus ramas, situadas un poco por delante de ese abismo anatómico, hasta que sobrepasan la superficie maseterina, para caer en una cascada contenida, y hacerse nuevamente enigmático en su recorrido y digo así, porque remedan, cómo lo hacen algunos sorprendentes ríos del andalus español, donde eso sí, es muy funcional en la proximidad y profundidad manifiesta del pliegue incuestionablemente individual y cambiante nasogeniano, a veces dependiente en su diseño de avatares o emociones individuales más o menos cronificadas del paciente.

Obviamos referirnos con tanta sensibilidad, en esta descripción quizá un tanto onírica, sin con ello quitarles ninguna importancia, como se puede comprender, por su importantísima labor funcional, a las ramas faciales superiores, sin duda de mas contundente y noble presencia anatómica, en su camino frontoorbitario y por lo tanto menos vulnerables a nuestras posibles impertinencias quirúrgicas, sin con ello dejar claro que nos merecen, cómo no, todo nuestra atención y respeto, pues van a tener connotaciones funcionales sobresalientes sobre todo en la función fronto palpebral.

Pero hay que enfatizar además de lo dicho, de la importancia que para nosotros tiene pues para la disección, seguimiento y respeto del facial, y cómo otro gran punto clave, el reconocimiento y también disección y por lo tanto conservación de la azulada, caudalosa y casi vertical guirnalda venosa (yugular externa, comunicante intraparotídea y vena facial) entendida así, al considerar el decúbito del paciente y la lateralización del campo quirúrgico como se puede observar en la iconografía del caso clínico adjunto (Figs. 1 a 9) y sobre todo, en la figura 6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Guirnalda, que está formada, insistimos fundamentalmente, por la porción cervical alta de las vena yugular externa, la comunicante aludida y sobre todo, de la vena facial, ambas inmediatamente por debajo ya, de la porción medial de las ahora sí, inestables ramas faciales cervicomarginales, donde se hecha casi siempre de menos, algo más de anatomía (grosor) diseño, morfología, estabilidad y en definitiva personalidad quirúrgica y que actúa como suspendiéndolas y meciéndolas, a la vez que dividiendo etc., su trayecto periférico, en una parte funcional anterior a ese azulado eje venoso, que lleva al enigmático valle nasogeniano, donde las queremos perder con toda la intención en la cirugía y sabiendo que vienen, de otra región más posterior, inerte y "afuncional", fundamentalmente conductual, desde su punto de nacimiento periférico está un poco más allá del vértice cervicomastoideo del digástrico, a un través aproximado de dedo, por encima del mismo, es decir, donde el tronco se divide en las diferentes ramas.

Nos vamos a afanar pues, en difundir este concepto venoso, en nuestra experiencia en la cirugía de la glándula y de su patología, con la intención de facilitar el reconocimiento, trayecto, disección y conservación, de quizá el nervio cuya posible lesión, supone daños no sólo funcionales evidentes y conocidos, sino los que podríamos denominar como venimos diciendo secuelas psicosomáticas de las que todos los cirujanos de la zona somos conocedores, muchas veces impredecibles y además, como ayuda incuestionable para la correcta ablación de la patología adjunta a la parótida.

El cirujano de cuello, es fundamentalmente un cirujano de venas (desde hace años más conservadas por la aparición de las técnicas reconstructivas microquirúrgicas) y aponeurosis y esto si se reconoce y se práctica desde Crile 1905,⁸ Hayes Martin 1951,⁹ Oswaldo Suárez 1963,¹⁰ Hernández Altemir 1973,^5,6,16 1974, 1986), pero en todo ese tiempo, creo que pocos han hecho tanto énfasis como quizá ahora nosotros pretendemos, al afirmar con modestia, lo importante que también tienen las venas, en la cirugía de la parótida, descuido que se debe sin duda, a la personalidad anatómica y funcional del nervio facial omnipresente o la obsesión del cirujano por el mismo y cómo no a las particularidades de un campo quirúrgico excepcional. Podríamos tratar de anunciar ahora mismo un axioma que se nos ocurre, de "cómo la correcta cirugía venosa, define no pocas veces un buen hacer quirúrgico".

Es este sentido, el que queremos trasladar a la cirugía parotídea, sin olvidar como no, a la de la glándula submaxilar, de la que ya pretendimos hacer quizá también un manifiesto venoso, en, Hernández Altemir 1985^11,12,16,17 y 1986 respectivamente, apuntando algo al respecto, ya el arterial lo había hecho (Yoav P. Talmi 2003)¹³ con fines microquirúrgicos y antes otros, como (Yoel J 1986),¹⁴ conservando la arteria facial, en la submaxilectomía convencional, para evitar con exquisitez casi extrema, cierto hundimiento de la región submaxilar cuando se secciona y liga, en su caso. Este mismo autor en excelentes esquemas describe el Triangulo de R. Finochietto¹⁴ y del mismo J. Yoel¹⁴ (que nosotros nos atrevemos a llamar el triángulo de la incertidumbre) pese a la existencia de la famosa maniobra de Hayes Martin,⁹ para arrastrar con la vena facial, el ramo marginal fuera del campo quirúrgico y tratar de evitar su lesión en las innumerables cirugías de la zona, donde siempre esta comprometida su continuidad pese a la aludida maniobra.

La propia maniobra de H. Martín,⁹ todos los cirujanos de cabeza y cuello, la hacemos y no pocas veces les decimos a nuestros residentes: "Esta maniobra nos ayuda a separar y con ello proteger al ramo marginal del facial", lo que no deja de ser una verdad a medias y así, de una a otra generación de cirujanos.

Para nosotros, la maniobra de H. Martin,⁹ "ya ha cumplido su misión" y en general debe seguir haciéndose cuando venga a mano, dándole su justo valor de salvaguarda de sobre todo del ramo marginal del facial, recordarse pues, insistimos como algo que permanece y es útil, pero que puede ocultar si su realización se hace de forma más o menos sistemática no poco grado de agresividad al interrumpir la continuidad de la arteria y vena faciales, escondiendo pues, puntos de cierta inhabilidad y miedos y encima y para nada, es la salvaguarda absoluta del ramo marginal.

Todos descansamos cuando en la cirugía sobre todo oncológica del cuello, ya hemos controlado arriba y abajo, en la radical y en su longitud en la funcional y no entro en detalles anatómicos, la yugular interna, un poco de lo mismo, es lo que venimos haciendo con las venas parotídeas que nos ayudan a dominar el campo.

Insistimos pues, en revindicar al sistema venoso (ya pilar clásico de la cirugía cervicofacial cómo hemos comentado y que de su correcto trato, se van a determinar cumplimientos quirúrgicos indiscutibles, otorgándole un puesto incuestionable en la práctica que nos ocupa, no sólo por que su control determinara óptimos resultados en la realización de la técnica quirúrgica, sino que le queremos pedir, que sea además, parte fundamental de la anatomía quirúrgica convencional y quitarle el San Benito, de que las venas por su pretendida falta de contundencia anatomofisiológica (suplida fácilmente por colaterales), traducida además en cierta inconstancia, fragilidad quirúrgica y variabilidad (Buarque Gusmáo y col. 2006)¹⁵ hay que quitárselas de en medio cuanto antes, para avanzar por campos considerados más definidos y seguros.

Nuestra misión insisto, es reivindicativa de las venas en general y de las de la región parotídea en particular y considerarlas como apoyo de la cirugía, no como inconveniente.

Un matiz del trato de las venas, es que el cirujano habitualmente las liga casi indiscriminadamente y o las quema (electrocoagula), como si fueran herejes, en cambio a las arterias, se les da trato de favor, raramente las quemamos, ligándolas sólo si tienen calibres despreciables, por razones obvias y porque claro, son más funcionales, selectivas y más fácilmente reconocibles y seguibles.

La vena facial y su comunicante intraparotídea, la vena facial posterior, es una vena de entidad, que va a encontrar la rama cervical del facial dentro del tejido parotídeo, cómo muy bien se observa en preparaciones anatómicas coloreadas o no Gil Caicedo,⁴ 1992 y que requiere un reconocimiento y no sólo, el ser ligada y traccionada, empleándola como rastrillo hacia cervical del facial caudal como más arriba señalábamos, considerémosla más, conservándola y veremos que es de mas ayuda de lo que habitualmente se le concede.

No pocas veces la disección de las venas aludidas y el reconocimiento del ramo cervical del facial, han sido y pueden seguir siendo movimientos de disección no sólo para el descubrimiento del tronco del facial, sino para la conservación, exposición y seguimiento del ramo marginal, sin duda el coco, de la cirugía más habitual de la cabeza y cuello.

Y todo esto, es decir, reconocer la vena facial, su desarrollo longitudinal supramaseterino, para hacerse luego algo serpenteante, sobrepasado el borde anterior del masetero y progresando en algunas ramas, en la que nos atrevemos a denominar sabana venosa facial supra y premaseterina.

Donde también sobresale de forma muy manifiesta la vena facial, es en su porción mas caudal, submandibular maseterina y ya hemos comentado su indudable perceptibilidad premaseterina, hasta la porción caudal del malar, en conjunto el mayor componente venoso subparotídeo, de la probablemente una de las zonas anatómicas más hermosas y complejas del organismo, donde confluyen estructuras de gran riqueza cromática (se ha dicho más o menos, que la cirugía de la parótida, es el reconocimiento de las distintas estructuras diferenciadas por una sinfonía de colores y sobre todo antes, si no, nos pasábamos, con la perfusión del azul de metileno en los principales conductos y acinos glandulares.

No debemos olvidar sobre todo después de lo que venimos diciendo, que es en la porción caudal del nervio facial, donde aparcan las ramas más determinantes y vulnerables de la cirugía de la parótida y por tanto de los aspectos fundamentales de la expresividad facial o lo que es lo mismo, en la porción infraparotídea del lóbulo superficial, donde esas ramas caudales, en su porción más anterior, se sumergen en la profundidad cómo decíamos, para inervar la musculatura más sensible de la mímica facial peribucal. Sería como, si el facial en su salida y en su trayecto supramuscular fuera como antes adelantábamos "afuncional", para recuperarse en este sentido anterior, cuando se esconde y hunde en cascada, inmediatamente por debajo del surco nasogeniano, para hacerse extraordinariamente activo.

Reconoceremos en nuestro empeño quirúrgico desde el principio y casi en primer lugar el nervio auricular mayor (que intentaremos respetar y seguir hasta donde la patología nos permita), lo mismo que la yugular externa, la comunicante intraparotídea y la vena facial y las dejaremos ampliamente disecadas a plano y nos sorprenderán al ver que las ramas caudales del nervio facial se apoyan en ellas, lo que facilitará su control y seguimiento y nuestro bienestar quirúrgico y todo en beneficio entre otros de obviar con estos intentos conservadores el síndrome de Frey L 1923,¹⁹ Hernández Altemir 1985,^11,12 1986 y Sánchez Cuellar 2008.²⁰

Para nosotros es pues, la puesta a plano y conservación de las estructuras vasculovenosas caudales a la parótida, un punto clave que queríamos recuperar de la cirugía parotídea.

 

Discusión

Es evidente que en nuestro trabajo no introducimos cambios básicos de lo que clásicamente viene siendo la cirugía de los tumores y patología benigna de la parótida, pero si parece reseñable, que nosotros no hemos sido capaces de ver en las publicaciones de la cirugía de la parótida, que se haga quizá tanto énfasis como nosotros apuntamos en el tratamiento más cuidadoso y conservador del sistema venoso de la región que contemplamos en este trabajo y no por intereses puramente anatómicos y de posible destreza quirúrgica, sino por ayudar con más seguridad al control de la integridad funcional del nervio facial y porque no, del nervio auricular mayor, cuya disección al inicio e la cirugía de la parótida, nos entrena en nuestra ambición quirúrgica conservadora.

 

Conclusiones

Creemos que se habrá entendido pues, nuestra intención de hacer a la vena facial, un poco más protagonista en el papel, de lo que ya lo es verdaderamente, en la intimidad e intensidad quirúrgica y porque no siempre emocional de la cirugía parotídea y quizá merecía éste homenaje público.

No debemos entender por ahora, que la cirugía de la parótida pueda ser habitual realizarla con procedimientos endoscópicos, que nos aparten de lo todavía clásicamente establecido (MU.KUAN CHEN 2007).¹⁸

La cirugía de la parótida siempre es un reto y llegar a ella con humildad activa, un derecho indudable, con el que se debe premiar a nuestros pacientes y a nosotros mismos, por el reto que su realización siempre significa.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. F. Hernández Altemir
Web: www.headandneck.es
E-mail: drhernandezaltemir@yahoo.es

Recibido: 13.04.2009
Aceptado: 24.09.2009