CASO CLÍNICO

 

Fibro-odontoma ameloblástico: a propósito de un caso

Report of a case of Fibrous Ameloblastic Odontoma

 

 

P. Reyes Olave¹, C. Álvarez Novoa², C. Muñoz Torres³

1 Cirujano Maxilofacial.
2 Cirujano Dentista.
3 Cirujano Maxilofacial.
Universidad de Talca. Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. El fibroodontoma ameloblástico (FOA) es un tumor odontogénico benigno poco frecuente, con características generales de fibroma ameloblástico, pero con cantidades variables de tejido calcificado. Se encuentra habitualmente asociado a piezas dentarias incluidas y su incidencia es ligeramente mayor en el maxilar inferior.
Material y método. Paciente de 17 años que consulta por una lesión ubicada a nivel del ángulo mandibular derecho, encontrada como hallazgo radiológico. Luego de realizar exámenes físicos, radiológicos e histológicos es diagnosticado un FOA, el cual es eliminado quirúrgicamente.
Resultados. A pesar de que el paciente se encontraba dentro del rango de edad y localización típica de un (FOA), el diagnóstico definitivo se pudo alcanzar solo con el estudio histopatológico de la pieza operatoria, posterior a la cirugía.
Discusión. El diagnóstico de FOA frecuentemente puede generar confusión tanto desde el punto de vista clínico-radiológico como histopatológico, este es una entidad difícilmente diferenciable de OCI. Como ocurrió en este caso, las diferencias pueden ser detectadas a partir de un estudio histopatológico.
Conclusión. FOA es una entidad independiente de un OCI y su diagnóstico depende en gran parte de los hallazgos histológicos, y de la correlación clínico- radiológica realizada al momento de enfrentar esta patología.

Palabras clave: Fibroodontoma ameloblástico; Odontoma complejo inmaduro.

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ABSTRACT

Introduction. Fibrous Ameloblastic Odontoma (FAO) is an uncommon benign odontogenic tumor whose characteristics are generally similar to those of an ameloblastic fibroma except that that it has varying amounts of calcified tissue. It is usually found associated with compacted teeth and its incidence is slightly more common in the inferior maxilla.
Materials and Methods. 17-yearold patient goes to the doctor because of a lesion located near the right mandible angle, found in an X-ray. After performing a physical exam, histological tests and taking images it was diagnosed as FAO and then surgically removed. Results. Although the patient fell into the typical age range and they FAO was located in the typical area, the definitive diagnostic could only be decided until after the results of the histological study of the removed tooth were reviewed.
Discussion. FAO diagnosis normally creates confusion from both a histological and a clinical radiographic point of view. It is difficult differentiate between FAO and Complex Immature Odontoma (OIC). Like in this case, the differences are detected later when the histological study is complete.
Conclusion. FAO is independent from OIC and its diagnostic greatly depends on the histological discoveries and the clinical radiographic correlation carried out when the pathology is first dealt with.

Key words: Fibrous Ameloblastic Odontoma; Complex Immature Odontoma.

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Introducción

El fibroodontoma ameloblástico (FOA) es un tumor odontogénico benigno poco frecuente, con características generales de fibroma ameloblástico, pero presenta además cantidades variables de tejido calcificado. ¹ La frecuencia de aparición es de 1 a 3% considerando todos los tumores odontogénicos, su incidencia es ligeramente mayor en el maxilar inferior con localización más frecuente en la región premolar y molar del mismo. Se presenta generalmente en las dos primeras décadas de vida, sin predilección significativa por sexo. Clínicamente asintomático, causa habitualmente alteración de la erupción dentaria.⁴ El diagnóstico de FOA frecuentemente puede generar confusión tanto desde el punto de vista clínico-radiológico como histopatológico. La semejanza entre las distintas entidades patológicas, la distribución y cantidad de tejidos odontogénicos, pueden llevar a cometer errores diagnósticos. El siguiente artículo describe un caso de FOA, sus características clínicas e histológicas en un paciente chileno de 17 años de edad, enfatizando el análisis diagnóstico, incluyendo además los aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos.

 

Caso clínico

Paciente varón, 17 años de edad, derivado al Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Universidad de Talca, por presentar una lesión a nivel del ángulo mandibular derecho, revelada en una teleradiografía lateral cervical de control, posterior a un accidente automovilístico.

El paciente no refirió antecedentes personales ni familiares. Los antecedentes de tabaco, alcohol y drogas eran negativos, al igual que la ingesta de medicamentos o alergias a los mismos. Al examen físico general tampoco presentó compromiso. Al examen clínico extraoral no se observaron alteraciones estéticas ni funcionales. A la palpación intraoral se encontró un leve aumento de volumen en la zona posterior del vestíbulo mandibular.

 

 

En el estudio radiológico convencional se observa una extensa imagen unilocular de densidad mixta, con predominio radiopaco, rodeada por una banda radiolúcida de límites netos corticalizados ubicada en la zona de la pieza 48, sobreproyectada parcialmente en raíces de pieza 47 (Fig. 3) con abombamiento de tablas óseas y con rechazo de la pieza 48 hacia distal y cefálico. El canal mandibular se encontraba desplazado hacia el borde basilar en el segmento correspondiente al cuerpo mandibular y rechazado a distal en la rama ascendente.

 

 

 

El estudio se complementó con una tomografía axial computarizada observando una lesión hiperdensa, de límites netos y corticalizados, con ensanchamiento de las tablas óseas. Sus dimensiones fueron: en sentido ántero-posterior 25,9 mm, en sentido vestíbulo palatino 21 mm y 28,3 mm de diámetro mayor céfalo caudal.

 

 

La adquisición de las imágenes fue procesada con el software Dentascan^®, obteniéndose reconstrucciones axiales, panorex y transversales del área de interés, mediante el cual se ratifica la cercanía al canal mandibular, además del compromiso de ambas tablas (Fig. 5).

 

 

El diagnóstico diferencial para este caso fue odontoma complejo inmaduro, fibroodontoma ameloblástico, tumor odontogénico epitelial calcificante y quiste odontogénico epitelial calcificante.

Posterior al estudio radiológico, se procedió a realizar una biopsia incisional bajo anestesia local, que incluyó tanto tejidos blandos como duros, observándose tejido calcificado de tipo dentinario, con áreas de menor calcificación y tejido conjuntivo fibroso laxo que semejaba retículo estrellado del órgano dentario. En la periferia se observaba tejido conjuntivo fibroso y algunas áreas pequeñas que mostraban epitelio de origen odontogénico con presencia de células periféricas cilíndricas del tipo ameloblastos. La muestra era irregular y no presentaba estructura de dentículos. De acuerdo a esto, el diagnóstico histológico fue una lesión compatible con odontoma en formación con presencia de cambios ameloblásticas.

La enucleación de la lesión se realizó bajo anestesia general, por medio de un abordaje extraoral a nivel del ángulo mandibular derecho para facilitar la modelación y posterior colocación de una osteosíntesis rígida. De esta forma se accedió a la zona afectada, encontrando una tabla vestibular muy disminuida, la que fue retirada para dar paso a la exposición y completa eliminación de la lesión (Figs. 6 y 7), concluyendo con un curetaje del lecho quirúrgico. El remanente de tejido óseo sano era muy pobre por lo que se planificó la colocación de una placa de reconstrucción 2,4 a nivel de ángulo y cuerpo mandibular para otorgar una mayor resistencia y evitar una fractura patológica. No se planificó el injerto inmediato debido a la posibilidad de recidiva.

 

 

 

En el examen histopatológico de la pieza operatoria se observó una mayor cantidad de tejido ameloblástico por lo que se concluyó el diagnóstico de Fibroodontoma Ameloblástico (Figs. 8 y 9).

 

 

 

La cicatrización se produjo sin inconvenientes. A pesar de que esta lesión presenta un bajo porcentaje de recurrencia, el paciente es controlado regularmente y no ha habido signos de ella, hasta la fecha.

 

Discusión

El FOA es un tumor odontogénico benigno mixto, definido por la OMS como una lesión similar al fibroma ameloblástico con cambios inductivos que estimulan la formación de esmalte y dentina, encontrado normalmente en pacientes jóvenes, sin una predilección por género.⁸ Las lesiones usualmente son diagnosticadas durante la primera y segunda décadas de vida, siendo los 12 años, la edad promedio de acuerdo a lo descrito en la literatura. Los principales signos clínicos que presenta son aumento de volumen indoloro en la región afectada y alteración de la erupción dentaria. No se han encontrado evidencias de malignización.⁶

Radiológicamente se observa un área radiolúcida bien definida que contiene en su interior cantidades indefinidas de material radiopaco de irregular tamaño y forma. La extensión de las áreas radiopacas y radiolúcidas difieren de una lesión a otra, dificultando muchas veces su diagnóstico, en ocasiones la cantidad de material mineralizado predomina semejando un odontoma complejo.⁶ Puede producir una variable expansión de las corticales y encontrarse asociado a una pieza retenida, a la cual puede desplazar o interferir en su erupción.

Histológicamente el FOA se caracteriza por presentar cordones y nidos de epitelio mezclado con una cantidad variable de tejido calcificado en un estroma mixomatoso, por tanto podría considerarse como una combinación histológica entre el fibroma ameloblástico (FA)² y el odontoma complejo (OC).⁶ La etiología se desconoce, aunque algunos autores sugieren que el FOA representa un (OC) inmaduro, que se encuentra en un periodo de diferenciación histológica, y por tanto después de un tiempo indeterminado se transformaría en un (OC) maduro o completamente diferenciado. De acuerdo a esto, los datos clínicos a cerca de cada una de dichas entidades deberían respaldar esta teoría, es decir, el FOA debería presentarse en pacientes más jóvenes y el (OC) en los de edad más avanzada. Además, la predilección por el sexo y distribución de estas lesiones debería ser la misma.¹³

Al igual que durante el estudio de este caso, por su similitud clínica y radiológica es que ambas entidades patológicas deberían ser consideradas diagnósticos diferenciales, ya que cuando el FOA reúne todas las características clínicas, de localización, edad e imagen radiológica, el diagnóstico inicial es bastante sencillo^4,6 sin embargo, cuando no coincide alguna de las características se complica el diagnostico inicial (presuntivo). En el presente caso, aunque el paciente se encontraba dentro del rango de edad y localización típica de un (FOA), el diagnóstico definitivo se alcanzó con el estudio histopatológico de la pieza operatoria, en el que se encontró una masa tumoral rodeada por una cápsula fibrosa compuesta por una matriz de tejido conectivo fibroblástico conteniendo cordones de epitelio odontogénico y estructuras dentarias inmaduras, incluyendo esmalte y dentina, diferenciándose finalmente de un odontoma complejo en el que también se observan depósitos de dentina, esmalte, matriz del esmalte, cemento y tejido pulpar¹⁵ dispuestos totalmente al azar, pero con una menor cantidad de tejido epitelial y conectivo.

El diagnóstico diferencial incluyó además, lesiones con patrones radiológicos mixtos como un tumor odontogénico epitelial calcificante y quiste odontogénico calcificante,¹⁰ entidades que también se relacionan con piezas dentarias retenidas y son similares al FOA en localización,¹⁴ sin embargo su histología es totalmente distinta.

El tratamiento de elección para esta entidad es la cirugía conservadora, realizando un curetaje del lecho quirúrgico, para disminuir al mínimo la posibilidad de recidiva. Existen artículos de estas en cirugías de enucleación, sin curetaje y con preservación de la pieza incluida, precauciones que fueron tomadas al tratar este caso.^6,5

 

Conclusión

Después de lo analizado se puede concluir, que el diagnóstico de estas patologías depende en gran parte de los hallazgos histológicos, y de la correlación clínico-radiológico que hagamos al momento de enfrentarnos ante una de estas entidades ya que a pesar de las similitudes histopatológicas existentes entre el FOA y OC, ambos se presentan como lesiones independientes, diferenciables histológicamente.

 

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Dirección para correspondencia:
Carolina Álvarez
Universidad de Talca. Chile

Recibido: 15.07.2008
Aceptado: 25.08.2009