PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál es su diagnóstico?

What would your diagnosis be?

 

 

Mujer de 81 años, con hipertensión arterial en tratamiento con antagonistas del calcio como único antecedente personal de interés. Acude a consultas externas de cirugía oral y maxilofacial remitida por su médico de atención primaria, con el diagnóstico de presunción de patología crónica articular temporomandibular. La paciente aqueja un cuadro de un mes de evolución con inflamación en región preauricular izquierda, dolor a la masticación y trismus progresivo. No refiere pérdida de peso, fiebre, disfagia ni odinofagia.

En la exploración física destaca una tumoración parotídea preauricular izquierda de unos 4 cm de diámetro de características no inflamatorias, consistencia pétrea, no adherida a piel pero sí a planos profundos, con dolor leve a la palpación (Fig. 1).

 

 

No presenta parálisis facial ni adenopatías cervicales. En la exploración intraoral se objetiva una apertura oral de 25 cm (de encía maxilar a encía mandibular edéntulas), enfermedad periodontal avanzada, caries y restos radiculares múltiples. En la compresión parotídea se obtiene una saliva serosa espesa.

La ortopantomografía muestra un cordal incluido en rama mandibular izquierda con un posible quiste folicular asociado (Fig. 2).

 

 

En la TC se observa un engrosamiento difuso maseterino izquierdo sin colección abscesificada, sugestivo de miositis, con focos de esclerosis y diente incluido en rama mandibular subyacente. Adenopatías cervicales bilaterales subcentimétricas con características de benignidad (Fig. 3).

 

 

El estudio de PAAF es informado como "celularidad altamente sugestiva de malignidad". El citólogo recomienda biopsia para realizar un diagnóstico definitivo.

La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general e intubación nasotraqueal con fibroscopio. La anestesia general con relajación muscular no mejora la apertura oral. Tras efectuar exodoncias de todas las piezas dentales en mal estado, se aborda el 38 incluido por vía intraoral por línea oblicua externa izquierda. Se observa una zona de ruptura de la cortical lingual por la protrusión del cordal incluido y una insuflación de la cortical vestibular. Se realiza fresado mandibular con exodoncia de pieza 38 y quistectomía con legrado de la cavidad (Fig. 4).

 

 

El procedimiento se completa con la miotomía del músculo masetero y liberación de su inserción a nivel de rama y ángulo mandibular. Se envía una biopsia intraoperatoria de un fragmento de masetero de aspecto fibrosado y desvitalizado.

 

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Absceso crónico submaseterino secundario a cordal incluido

Chronic submasseter secondary abscess of impacted wisdom tooth

 

 

L. Pingarrón¹, J. Arias², V. Martorell³, E. Palacios¹, N. Gisbert¹, M. Burgueño⁴

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe Clínico.
4 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Dirección para correspondencia

 

 

La biopsia intraoperatoria es informada de tejido inflamatorio agudo y crónico sin celularidad tumoral. La apertura oral al terminar la liberación del masetero izquierdo es de 45 mm (de encía maxilar a encía mandibular edéntulas). Finalmente se realiza hemostasia y cierre de la incisión intraoral.

A los tres meses la paciente se encuentra asintomática, con una apertura oral de 45 mm, y sin hallazgos patológicos en la exploración clínica.

 

Discusión

La limitación de la apertura oral con o sin dolor en ATM se asocia generalmente a patología muscular y/o articular, pudiendo con menor frecuencia ser secundario a cirugía en territorio de cabeza y cuello, radioterapia, quemaduras extensas o traumatismos maxilofaciales.¹

En ocasiones, tumores o infecciones pueden debutar con síntomas articulares. La relativa rareza de esta presentación clínica puede inducir a un diagnóstico erróneo.²

El diagnóstico diferencial de este caso clínico deberá realizarse principalmente entre patología articular temporomandibular, tumores parotídeos y absceso submaseterino crónico.

La luxación crónica de la ATM se plantea en el primer momento de la exploración ante el trismus asociado al dolor a la masticación junto con una tumoración pétrea preauricular a nivel del cóndilo articular. La ausencia de desviación mandibular o de disoclusión alejan este diagnóstico. En la ortopantomografía se confirma la posición normal del cóndilo en la fosa articular. El diagnóstico diferencial con los tumores parotídeos³ que se manifiestan como tumoración pétrea y síntomas de afectación temporomandibular con limitación a la apertura oral, deberá hacerse fundamentalmente con tumores malignos, y de ellos con el tumor parotídeo primario maligno más frecuente en adultos, el carcinoma mucoepidermoide. Este tumor se presenta como una masa pétrea, de crecimiento lento que puede asociar síntomas de dolor (por afectación nerviosa sensitiva) y limitación funcional mandibular. Sólo en casos muy avanzados aparecerá paresia o parálisis facial.

El segundo tumor parotídeo en que se debe pensar es el cilindroma o carcinoma adenoide quístico, tumor que sigue al carcinoma mucoepidermoide en frecuencia.

Pero al contrario que el anterior, este tumor suele debutar con parálisis facial dada su gran afinidad a la invasión perineural.

Las metástasis parotídeas son en el 90% de tumores de cabeza y cuello por diseminación linfática y en aproximadamente el 50% de los casos se trata de metástasis de melanoma.⁴

Cualquier tumor es subsidiario de metastatizar vía hematógena a la glándula parótida. Un ejemplo de ello lo encontramos en la literatura con un caso publicado de trismus y tumoración pétrea como presentación inicial extremadamente rara de metástasis parotídea de colangiocarcinoma.⁵ Pese a ello, el que más frecuentemente metastatiza a parótida vía hematógena es el adenocarcinoma de tiroides.

El absceso submaseterino se presenta como una infección delimitada, a menudo crónica, en pacientes con antecedentes personales de patología dental, que se localiza entre la rama mandibular y el músculo masetero.⁶

En 1948, Bransby-Zachary fue el primero en describir el espacio submaseterino en su esfuerzo por explicar hallazgos de normalidad en la exploración física, en pacientes en los que sospechaba una infección parotídea.⁷ El espacio submaseterino es una subdivisión del espacio masticador, resultante de la división del músculo masetero en tres porciones: superficial, media y profunda.

MacDougall⁸ realizó un estudio de disección de 141 cadáveres y documentó un área de ausencia de inserción muscular entre la porción media y profunda del masetero. Esta área podría determinar una barrera incompleta a la infección y proveer un espacio potencial para la formación de abscesos ocultos, con síntomas crónicos que pasarán desapercibidos y serán infradiagnosticados por el especialista.⁹

El retraso en el tratamiento puede prolongarse durante meses incluso años, recibiendo el paciente ciclos incompletos de antibioterapia ante antecedente personal de patología periodontal o cordal incluido, lo cual propiciará la cronificación del absceso y la sintomatología semejante a los tumores parotídeos y desórdenes temporomandibulares.^6,9

Esto se suma a la sutilidad de los hallazgos radiológicos, incluyendo la tomografía computerizada, la cual puede fracasar en la determinación de los hallazgos típicos de absceso. Pero características radiológicas de engrosamiento maseterino y esclerosis de la rama mandibular son criterios ante los que se debe sospechar una infección subyacente¹⁰ e instaurar rápidamente el tratamiento antibiótico adecuado y el drenaje quirúrgico del absceso con miotomía y desbridamiento de los focos de miositis crónica maseterina causantes de la restricción a la apertura mandibular. Recalcar el papel de la ortopantomografía, fundamental para el diagnóstico diferencial entre patología articular, odontogénica o parotídea, siendo la primera prueba radiológica que se debe solicitar.

 

Bibliografía

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5. Patrocinio LG, Patrocinio TG, Pacheco LF. Trismus as the first manifestation of cholangiocarcinoma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:573-5.        [ Links ]

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8. MacDougall JDB. The attachments of the masseter muscle. Br Dent J 1955;98:193-9.        [ Links ]

9. Seltzer SE, Wang AM. Modern imaging of the masseter muscle: normal anatomy and pathosis on CT and MRI. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:622-9.        [ Links ]

10. Chronic Submasseteric Abscess: Anatomic, Radiologic, and Pathologic Features. Jones KC. Am J Neuroradiol 2003;24:1159-63.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Lorena Pingarrón
Hospital Universitario La Paz
P^o de la Castellana, 261
28046 Madrid, España
E-mail: lorenapingarron@yahoo.es