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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.31 no.6 Barcelona nov./dic. 2009

 

ARTÍCULO ESPECIAL

 

El posible verdadero origen de la metodología transfacial

The real origin of transfacial methodology

 

 

F. Hernández Altemir1, S. Hernández Montero1, S. Hernández Montero2, E. Hernández Montero3, F. Clau Terré4, M. Moros Peña4

1 Universidad de Zaragoza (Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte: Licenciatura de Odontología de Huesca. España
2 Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid: Licenciatura de Odontología.
3 Hospital de Viladecams e Instituto de Otoneurología Dr, García Ibáñez.
4 Hospital Universitario Vall d´Hebron de Barcelona. España
5 Clínica Quirón de Aragón.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Siempre surgen, pese a los adelantos informáticos de un mundo cada vez más globalizado, conflictos sobre la autoría de procedimientos científicos y para ayudar a aclarar los que ocurren en el origen de la cirugía transfacial, es por lo que nos hemos entretenido siempre con apoyo bibliográfico, de poner orden, en los aspectos no sólo del posible verdadero origen y la autoría de esta tal como se entiende hoy día, sin olvidar a personalidades históricas que en el siglo XIX vislumbraron y cómo no, aportaron ideas de lo que podría venir y sobre todo, quien dejo escrito por primera vez el contenido y las verdaderas posibilidades de la misma, así como poner en su sitio a los que se incorporaron al procedimiento muy tarde con pretensiones de protagonismo.

Palabras clave: Acceso transfacial; Cavum; Clivus; Base cráneo intra y extracraneal.


ABSTRACT

Despite technological advances in a globalized world conflicts always arise about authorship of scientific procedures. To help resolve the conflicts that arise about the origin of transfacial surgery we have been entertained with bibliographical support to organize the aspects of a possible origin and author as it is understood today. Without forgetting people in history that in the XIX century foreshadowed and provided ideas from which we could determine who was the first to write the content and true possibilities. Putting those who incorporated the procedure late, with pretensions of protagonism in their place.

Key words: Transfacial access; Cavum; Clivis; Skull base.


 

Introducción

A nuestro regreso a España después del XIX Congreso of the European Association for Cranio Maxillo Facial Surgery , de September 9th-12th, 2008 en Bologna- Italy, se nos despertó la idea de desarrollar, lo mismo que en su momento hizo Rainer B. Drommer, coincidiendo con "Transfacial Access to the retromaxillary Area", en J max fac Surg 14(1986), con "The History of the Le Fort I Osteotomy", una revisión lo más aséptica posible sobre el verdadero inicio de Acceso Transfacial como vía no sólo a las estructuras rinofaríngeas donde parece estuvo retenido desde 1981 a 1984 (Curioni C,8-10 sino como desde su inicio15 en 1982 (Hernández Altemir F.) se consideró como vía para acceder a las estructuras pterigomaxilares, seno esfenoidal, base de cráneo y estructuras adyacentes así como al clivus.

Para ello, aunque ya teníamos adelantado con otros fines, referencias bibliográficas sobre el tema, hicimos apoyados, con la inestimable colaboración de la Hemeroteca de la Facultad de Medicina de Zaragoza, un "mayor acopio" al respecto y ahora se puede decir, que creemos tener documentación suficiente y por cierto no excesiva, pero no parece que haga falta más, para nuestro propósito para avalar nuestra pretensión de intentar poner en tiempo y contenido, el tema.

No se debe entender, que el crear y desarrollar una nueva técnica quirúrgica, consiste exclusivamente en sentar su indicación, diseñar el abordaje externo e interno para acceder a la zona de interés quirúrgico, resolver ésta y terminar reconstruyendo y devolviendo los tejidos u órganos implicados a su lugar funcional y todo de la manera más atraumática posible. Hay más, y esto es, el darle al procedimiento contenido, lo que a veces no es tan fácil, si sólo se ha pensado para resolver patologías concretas y no se mira más allá y de esto es, de lo que vamos a hablar fundamentalmente.

 

Material y Método

El título con el que comenzamos el trabajo que nos ocupa de inicio lo denominábamos, "Historia del acceso transfacial" y cuando estábamos empeñados en su desarrollo, nos dimos cuenta, que el poner fechas concretas a las ya innumerables modificaciones y nombres que existen en el mercado científico para cada una de ellas, sobre la cirugía transfacial, nos hizo ver, que el tema era ya de computadora y nosotros no somos informáticos, aunque desde aquí damos la idea, para quien posea estos conocimientos, desarrolle la historia del Acceso Transfacial con apoyo electrónico y así y todo, no dejarán de tener sus dificultades, sobre todo por la semejanza de una y otra modificación, donde quizá sólo el nombre del autor es para nosotros, lo que verdaderamente la puede diferenciar de las descritas.

Creemos que expertos en Historia de la Medicina especializada, al final, serán los que se acercarán a la resolución de nuestro objetivo, les animamos. Sin duda merece la pena y además lo deberían hacer pronto, porque si se deja pasar mucho tiempo lo verdadero, se puede convertir en leyenda y sobre todo si los pioneros desaparecen y no pueden defender sus posibles derechos.

Pues bien, el material lo tenemos, hasta donde hemos sido capaces de recopilar con un sesgo y es el de buscar sobre todo referencias a los autores más reconocidos sobre el particular y de ellos, descartando los que los propios datos bibliográficos, aparentemente no intencionados seleccionan, como pioneros del tema transfacial.

En seguida vimos, que buscar fechas de inicio sobre el particular, no era ni mucho menos lo mas difícil, el problema estaba como decíamos en diferenciar una y otra técnica de las diferentes formas de abordar los campos que la Cirugía transfacial permite y sobre todo, ver, quienes habían sido los primeros o el primero en darle contenido, de los que habían conseguido y pensado, en primer lugar, de las posibilidades que daba, incindir las partes blandas de la cara, de la manera más indeleble posible, para luego, con fragmentos maxilares convenientemente osteotomizados y suspendidos a los tejidos blandos yugales, facilitara el abrirla como un libro, para penetrar lo más segura y atraumáticamente posible, hacia territorios no explorados hasta entonces, todo ello a cielo abierto y que además pronto, se viera y reconociera que la cirugía transfacial, ha servido probáblemente también, desde esas entradas faciales, para conocer mejor los campos quirúrgico y facilitar el desarrollo que denominaríamos, Accesos transfaciales endoscópicos, dentro de la cirugía mínimamente invasiva, a la que vamos abocados, para determinadas patologías fundamentalmente por ahora tumorales, del territorio craneofacial, habitualmente "benignas".

A partir de aquí es, donde verdaderamente parece que la cosa se aclara bastante a nuestro entender y parece incuestionable, que todo se puede resumir en los esquemas y textos publicados al pie de las figuras que aparecen de15 Hernández Altemir F., en ESTOMA (Revista Médica de Estomatología y Profilaxis) Volumen III, 1983, Número 1 páginas 75-82, en el artículo "Desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior (es) como vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones (Vía maxiloperigoidea) Una nueva técnica", fijándose sobre todo en la Figura 1 y su pie de texto en la página 78, donde quizá el lector, puede vislumbrar y radicar el principio y fundamento del Acceso Transfacial y anteriormente, sólo en texto, también del mismo autor,14 ESTOMA Volumen II, 1982, Número 1, del artículo "Un caso de angiofibroma juvenil gigante de cavum intervenido por la técnica de desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior". Algo mas adelante volveremos sobre el particular.

Antes de toda nuestra búsqueda bibliográfica, bastante exhaustiva para nosotros, no hemos encontrado referencias que se apartarán más allá de explorar el cavum y/ o la rinofaringe movilizando un bloque óseo, tipo "Le Fort II", colgado a la mejilla, uno de ellos presentado a nivel de Congreso (al respecto, sin duda la más temprana cronológicamente de nuestras pesquisas) y que aparece como Comunicación, en: II Congresso Italiano di Chirurgia Maxillo-Facciale Bologna5-7 Novembre 1981 de8 C. Curioni, E. Padula, P. Toscazo, A. Maraggia, de la Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale ed Odontostomatologia -Presidio Ospedaliero- U.S.L. n.8 - Vicenza Primario: Prof. C. Curioni, titulada "Il lembo maxillo-genieno: considerazioni su una nuova metodica de smontaggio e rimontaggio dell´infrastrttura (P:375-377), donde en los apartados correspondientes y esquemas, si bien, queda suficientemente explicitado la viabilidad del fragmento suspendido, que quiere recordar un Le Fort II: textualmente:"5) osteotomia del mascellare superiore tipo Le Fort II monolaterale interrotta a livello del tuber da una osteotomia verticale verso il basso 6) osteotomia del palato mediante pinza ossivora rispettando la mucosa del pavimento nasale", en un diseño hemilateral de las partes blandas, tipo Fergusson y de la misma manera a nivel intraoral, con un trayecto incisional de la fibromucosa palatina, que respeta el paquete nasopalatino anterior y que de la misma manera, sacrifica el palatino posterior del lado del fragmento a suspender y la sección, aparentemente traumática anatómica y funcionalmente en sentido anteroposterior de la continuidad del paladar blando sobrepasando la úvula.

Con el procedimiento de Curioni C y colaboradores, que acabamos de exponer, no pudimos leer, en su breve descripción, como el: Il lembo maxillo-genieno, sirva además, de para extirpar con mayor certeza de radicalidad angiofibromas y explorar la rinofaringe o el cavum, otras posibilidades trascendentales, que nosotros desde el principio en 1982 ya publicamos, para acceder entre otras a la base del cráneo, como veremos.

También nos ha llamado la atención, que ésta comunicación y sus posibles aplicaciones, en manos de los autores, no hayan ido más lejos, que a la exploración de estructuras nasomaxilares y de la rinofaringe y sobre todo, que no fueran retomadas y divulgadas en la literatura médica, hasta tres años después, por los mismos autores de la comunicación comentada anteriormente ni en:9 "GlI ANGIOFIBROMI DEL RINOFARINGE" Considerazioni su una nuova metodica di smontaggio e rimontaggio Della inframesostruttura" Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale, en CHIR. TESTA E COLLO 1-1984 (páginas 47-569), y ni tampoco, de los mismos autores, la comunicación:10 "The Maxillo-cheek flap: A method of dismantling and reassembling the infra-meso-structure" presentada en 7th Congress of The European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, Paris 1984, en la bibliografía, ni en el texto de (9) y (10) no aparece reflejada la Comunicación de Curioni C, y colaboradores de 1981.

Nos sorprende, insistimos, que en 1984, no haga referencia bibliográfica de la técnica de: IL LEMBO MAXILLO-GENIANO: CONSIDERAZIONI SU UNA NUOVA METODICA DI SMONTAGGIO A RIMONTALLIO DELLÏNFRASTRUTTURA (Curioni C. y Col. 1981), ni alusiones, más de tres años después de a su empleo, para posibles cirugías de la base del cráneo y estructuras adyacentes.

Por el contrario, F. Hernández Altemir, en la figura 1 deja expresada esquemáticamente las posibilidades de su acceso y también en el pie de figura 9, de la página 79, donde se describe en el Volumen III de ESTOMA de 1983, la técnica de15 "Desarticulación temporal…,". con más detalle, que en la descripción del caso clínico de14 ESTOMA 1982, aunque también allí, ya se dice algo, sobre el espacio retropterigoideo y clivus, y se puede leer textualmente, debajo de la mencionada figura 9: La etapa de "puerta abierta hasta atrás" deja ver claramente en el esquema: con lo que sin sacrificar estructuras podemos llegar a las hasta ahora inaccesibles regiones pterigomaxilares, rinofaríngeas, esfenoidales, cavum, estructuras de la base craneal, clivus, etc.

Muy esclarecedor al origen de la cirugía transfacial resulta las aportaciones de12 Aldo Bruno Gianni,3 Federico Biglioli, Bruno Brevi, Roberto Brusati en Journal of Cranio Maxillo-Facial Surgery (1993) 23, 325-331 y las de Andrew E Brown5 and John D Langdon en Ann R Coll Surg Engl con "Management of oral cancer" 1995;77:404-408 y evidentes las conclusiones de Arnold Komisar,27 MD, DDS de New York, NY, como lo manifiesta en la página 207 de ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG (VOL. 122, FEB 1996) en el Apartado "Letters to the Editor", con la carta que titula "Prior Authorship" y que hace referencia a cartas reivindicativas de la autoría del acceso transfacial que tratan de adjudicarse entre Ivo P.26 Janecka, MD. Pittsbugh, Pa y Pete J.7 Catalano, MD, Hugo F, Biller, MD. New York, NY respectivamente y que aparecían en la página 676, también de ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG (VOL 120, JUNE 1994), sus comentarios y citas bibliográficas de los trabajos pioneros de F. Hernández Altemir en14 Estoma 1982: 3:75 y en nuevamente15 Estoma Volumen III Num 1 (1983) y16 Rev Ibero Cirug Oral Maxilofac 1983;5:81, con el título para ambos y en español de "Desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior (es) como vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones", aunque aquí, hay un error de27 Arnold Komisar y es que la cita de ESTOMA 1982;3:75 su verdadero título es" Un Caso de angiofibroma juvenil gigante de cavum intervenido por la técnica de desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior" páginas 41 y 58 de dicha publicación, todo para dejar las cosas en su verdadero lugar, aunque hay que decir, que se hecha de menos también en esa carta de (27/ Arnold Komisar, la referencia a nuestra publicación de la técnica y de su inicio metodológico más desarrollado en ESTOMA15 1983, Volumen III Num I Páginas 75 a 82. con el título sin duda en este párrafo reiterativo de "Desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior (es) como vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones". Para terminar en27 "Prior Authorship" el autor también cita19 "Transfacial access to the retromaxillary area" en J Maxillofac Surg 1986:14:165-170 de F. Hernández Altemir, como referencia internacional más relevante.

Más autores parece confirmar la posible verdadera autoría de Acceso transfacial (Alvarez Vicent,1 Paparell Michell M,30 Sailer Hermann, 31 Salyer Kenneth E,32 Suárez Nieto C,33 Talmi Yoav P. (34), Vaughan E.D.35 y,36 entre otros, aunque algunos hablan de un inicio de simultaneidad Brown A.M.S.,4 entre principalmente, C. Curioni y colaboradores y F. Hernández Altemir, en un espacio que va, para los que no conocen de nuestros primitivos trabajos de 197313 a 198619 por lo que por lo menos se debería reducir de entrada las diferencias cronológicas entre8 Curioni 1981 y14 Hernández Altemir 1982, sin entrar en detalles de contenido donde quizá el segundo hace más énfasis de las posibilidades del acceso transfacial, y bibliografía nacional e internacional existe al respecto, para empezar a aclarar las cosas e ir poniéndolas en su lugar, siempre apoyados pues en hechos contrastados, esto es, con referencias bibliograficas y ¡leyendo los trabajos de C. Curioni y colaboradores y de Hernández Altemir en los inicios de ámbos!.

Nosotros, sólo hemos expuesto en nuestra ¡cuidadosa revisión!, insistimos datos objetivos y que sea el lector y los diferentes autores, que en el futuro puedan tratar e investigar en profundidad sobre Acceso Transfacial, los que maticen sobre el particular, con libre y verdadera capacidad discriminatoria. Con el apoyo, claro de las referencias bibliográficas que aportamos y de lo que consideramos e insistimos es más importante, esto es, el contenido, de los dos trabajos iniciales de Curioni C. y colaboradores8 y F. Hernández Altemir13 donde aparece incluso ya un reflejo de la metodología pediculada14 y mas tarde,25 con lo que parece que se consigue individualizar claramente en forma y contenido entre ellos y de los datos existentes en el amplio mundo bibliográfico actual, sobre la materia.

No nos atrevemos por supuesto a minusvalorar a autores, que algunos si vamos a referenciar bibliográficamente quizá no de forma exhaustiva ni mucho menos, que han hecho aportaciones a Acceso transfacial, por buscar una terminología determinada, pero sin entrar en detalles de esas modificaciones, que incluso en no pocos casos, han conseguido denominaciones nominales, todo entendible y muy valorable, pero pensando, que no versan sobre una partitura verdaderamente original y establecida y que no dejan de ser a nuestro modo de ver, movimientos sobre una estructura, que nació modestamente consolidada y que eso sí, otros, han llevado a los límites que, de la misma esperábamos ya en14 1982, como en su momento dejamos escrito todo esto para conocimiento de los que se aventuran a reclamar autorias.

Todo ello, porque parece que se está dando el caso, en que personalidades sin duda muy relevantes del mundo de la Cirugía Oral y Maxilofacial, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Cirugía Craneofacial, Cirugía de la Base del Cráneo, Cirugía Plástica y Reparadora o del mundo de la Cirugía de Cabeza y Cuello, ya ni siquiera en sus trabajos de desarrollo, recuerdan, donde nace el manantial de la moderna cirugía transfacial, sin olvidar, cómo no, a los que a su vez y con gran imaginación y valor esbozaron proyectos quirúrgicos, que remedan los actuales, aunque a los mismos también les faltaran quizá, no sólo medios y conocimientos, para llevar a efecto en sus quimeras quirúrgicas, para aquellos tiempos, sino de las verdaderas posibilidades transfaciales de aquellos diseños, que de alguna manera parece se repitieron en8 1981 y ya se sobredimensionarón con Hernández Altemir13,14 en 1973 y 1982.

Pensemos que estamos hablando de mediados del siglo XIX, con Langenbeck, B (1859), Cheever, D. W. (1869), Kocher, T (1897), según artículo para todos estos clásicos de (B. Dromer Rainer)11

Con todo lo expuesto, queremos decir para ir concluyendo, que la Cirugía Transfacial, nació desde el principio y como quedó expuesto en nuestros trabajos, no cómo una técnica, sino como una metodología, como afirmamos ya reseñábamos en los mismos, en 1982 y 1983, como venimos apuntando desde más arriba y que los distintos autores que se iban a enfrentar a las distintas patologías quirúrgicas del territorio, tendrían que arreglárselas para hacer modificaciones transfaciales selectivas con diseños individualizados para cada caso clínico concreto.

Pero esto, creemos que no autoriza a que cada modificación, signifique, "Una nueva técnica", con su correspondiente nominación personal, sin con ello, querer quitarle, ningún tipo de mérito al conjunto de profesionales, que están haciendo que ésta cirugía se enriquezca día a día y se pueda considerar muy probablemente, uno de los mayores logros de la Medicina y Cirugía de finales del siglo XX hasta la actualidad.

De ninguna manera, vamos a referenciar la cantidad de modificaciones técnicas a la primigenia Cirugía transfacial, están en la literatura y el que quiera asumirlas como técnicas específicas, está en su derecho y más, si las editoriales así lo siguen permitiendo, en sus apartados bibliográficos (Masic Tarik,28 MELLO. FILHO29 Francisco Verssimo de and col, Wei William37 y los citados más arriba.

 

Conclusiones

Hemos tratado de rescatar con objetividad lo que hay escrito del origen de la cirugía transfacial y su inicio conceptual en nuestra modificación de la disección radical de cuello, tal cómo la concebimos (Hernández Altemir F. en 1973, 1982, 83, 84, etc.) y sucesivos sin aportar detalles personales dudosos o no demostrables bibliográficamente hablando.

Animamos a los lectores o trabajadores de la cirugía transfacial, a que complementen, esta sincera revisión, con detalles que a nosotros se nos hayan podido escapar y los den a conocer en posibles nuevas publicaciones o en Cartas al Director y si hubieran sucedido, les aseguramos que ha podido ser por propio desconocimiento el no reflejarlos en esta revisión.

Sí asumimos, que todo trabajo siempre queda incompleto. No creemos, que puedan existir las "Obras completas de nadie", en ningún aspecto terrenal, pero sí, que hoy día, es más fácil, hacer una recopilación más verídica.

Animamos a Historiadores Médicos o futuros estudiosos, a que investiguen sobre el particular, teniendo como partida si les parece bien, que entiendan que la base de la Cirugía transfacial, quizá tuvo su origen en: F. Hernández Altemir,13 F., R. Castillo Escandón (1973): "Disección radical de cuello. Una modificación en su técnica". NM Especial Domingo.-25 de marzo de 1973 Vol. I. Número 5, (páginas 3-10), donde pediculamos, todo el contenido del bloque de extirpación quirúrgica, de lo que es el conjunto, de los tejidos que se extirpan en una disección radical simple de cuello, en el que pueden suspenderse incluso estructuras maxilomandibulares, en el colgajo cervical (F. Hernández Altemir y col.25 "Preserving the Organ" P.342, S252, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 36 (2008) Suppl.1 Abstracts, EACMFS XIX Congreso) del que luego lo aislamos separándolo con nuestro bisturí y que fue un modo de hacer, que luego aplicamos en la pediculación de Le Fort III a la mejilla(as), si era uni o bilateral el procedimiento y a lo que más tarde fue, la que denominamos:22 "Cirugía Craneofacial Pediculada, que puede ser con intubación endotraqueal por vía submental" (Bala Indu, Biglioli F, Hernández Altemir F.,1984, 1986,1995 2004, 2007).

Con Acceso Transfacial estábamos y no hay que olvidarlo, en una concepción de apertura a través de regiones principalmente faciales, que incluso pueden no estar dañadas, para facilitar el acceso a estructuras hasta entonces imposibles de alcanzar, tratar y controlar, si no era con mutilaciones prácticamente impensables, que no permitían a pacientes ni cirujanos llevarlas a efecto en una gran mayoría de casos, por motivos morales, éticos, de resultados, e incluso de viabilidad /21) (Hernández Altemir F. 1994).

No era pues la Cirugía Transfacial, una u otra incisión, que determinaba un colgajo sobre el que se "columpiaba" un fragmento óseo más o menos amplio, de una u otra forma, era y es una metodología, que permite adecuar, su versatilidad a cada caso clínico, que se nos pueda presentar y todo con espíritu conservador de estructuras y órganos, que hoy día resultan impensables dañar, para la sociedad actual donde difícilmente se aceptan, las disarmonías psicosomáticas, por no ser demasiado traumáticos en nuestra definición de daños.

Este artículo no se entendería bien, si al lector, no le resultara fácil acceder, a los dos trabajos íntegros que publicamos en ESTOMA, 14,15 en los años 1982 y 1983, que citábamos más arriba y al también publicado por F. Hernández Altemir:16 " Desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior(es) como vía de abordaje transfacial a las regiones fundamentalmente retromaxilares y para otras indicaciones (Vía maxilopterigoidea) Una Nueva técnica". Rev Iberoamer Cirug Oral y Maxilof, 5,13 (81-102), 1983 y al respecto, los acompañamos en su formato original, para que los editores si lo consideran los reproduzcan íntegramente, en el mismo número, donde aparezca "El posible verdadero origen de la metodología transfacial", de la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial por considerarlos de indiscutible valor histórico y porqué no también los primitivos de Curioni8 de 1981 y los dos9,10 que se le reconocen de 1984.

Todo ello, no sólo para ajustar tempos, sino lo que quizá es más importante, contenidos, como hemos venido diciendo y demostrar, que cuando Salomón entregó el hijo a su madre, era porque sabia lo que hacia.

Los historiadores, estudiosos, autores y lectores, quizá ahora sí podrán decidir, libre y mas conocimiento, sobre la autoría de Acceso Transfacial y su metodología.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Don Francisco Hernández Altemir
Fray Luis Amigó, 8, planta 0, letra B
50006 Zaragoza, España
E-mail: drhernándezaltemir@yahoo.es
Web: www.headandneck.es

Recibido: 28.10.2008
Aceptado: 30.11.2009

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