CASO CLÍNICO

 

Evolución de 1 año de un paciente rehabilitado con implantes oseointegrados de carga inmediata después de la resección quirúrgica de un cementoblastoma: Reporte clínico

Clinical Report: Patient's progress one year after being treated with immediate loading bone integrated implants after removal of cementoblastomas

 

 

E.J. de Moraes¹, N. Benevides Moraes², D. Farias Miranda³

1 Head of Oral Implantology Course, Post Graduation Department, Centro Universitario Serra dos Orgãos (UNIFESO). Teresópolis, Rio de Janeiro, Brazil.
2 Scientific Initiation Program of Oral Pathology Department, Universidade Federal Fluminense (UFF). Niterói, Rio de Janeiro, Brazil.
3 Head of Oral Implantology clinic. Carabineros de Chile, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Se presenta un caso clínico correspondiente a un paciente con diágnostico de dos cementoblastomas, en el cual, posterior a la resección quirúrgica de ambos tumores, se rehabilitó con una prótesis sobre implantes de carga inmediata. Para esto instalaron 4 implantes, utilizando el sistema de Carga Inmediata Speed Máster (Conexão Sistema de Prótesis- São Paulo- Brazil) con la instalación de la prótesis 48 horas después de la cirugía. La evolución clínica y radiográfica fue seguida por 14 meses, comprobando que los implantes mantenían una condición adecuada

Palabras clave: Cementoblastoma; Osteointegración; Carga inmediata.

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ABSTRACT

The authors present a clinical case of a patient with two cementoblastomas who was treated with four implants installed using Speed Master System. The prosthesis was seated 48 hours after surgery. The clinical and radiographic follow-up was performed 14 months later and it was determined that the implants were in satisfactory conditions.

Key words: Cementoblastoma; Osseointegraton; Immediate loading.

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La osteointegración establece una nueva era para la implantología, permitiendo la utilización de implantes en la rehabilitación de maxilares edentulos con una mejor previsibilidad y una elevada tasa de éxito. El desarrollo de un protocolo quirúrgico protésico comprobado por un estudio clínico de 15 años, sumado a estudios experimentales de laboratorio, en relación a cicatrización ósea, constataron que un periodo de 3 a 6 meses sería un tiempo mínimo suficiente para obtener la osteointegración antes de someter los implantes a una carga funcional.¹ Entre tanto, el protocolo clásico de dos etapas para lograr osteointegración, avalado por 35 años de experiencia clínica, ha sufrido modificaciones a través del tiempo, permitiendo en ciertos casos una reducción en el tiempo de espera antes de la rehabilitación del paciente.

Diversos autores han demostrado, por medio de resultados clínicos y hallazgos histológicos, éxito en las rehabilitaciones de implantes oseointegrados sometidos a carga inmediata, esta alternativa a optimizado el tiempo de tratamiento.^{7,8,10,11,12,16} El sístema Branemark NOVUM fue desarrollado con el objetivo de posibilitar la instalación de la prótesis sobre implantes entre 6 a 8 horas después de la cirugía. De acuerdo con este protocolo los implantes deben ser rígidamente conectados y posicionados con precisión, siendo sometidos a carga inmediata sin alterar el proceso de osteointegración.

 

Cementoblastoma

El cementoblastoma benigno (CD) es un cementoma "verdadero", un raro neoplasma que representa de 1 a 6,2 % de todos los tumores odontogénicos. Radiográficamente, más del 90% de estos tumores presentan un área radiopaca bien definida o una mezcla de masas densas asociadas alrededor de raíces dentarias. Es un tumor de crecimiento lento, que desplaza en algunos casos la cortical ósea. La Organización Mundial de la Salud (2005) clasificó al cementoblastoma como un tumor benigno derivado del mesénquima odontogénico o ectomesénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico. En el grupo de tumores llamados cementomas, encontramos a los cementomas periapicales y los fibromas cementificantes. El tratamiento apropiado consiste en la remoción de la lesión junto con el diente involucrado , seguido de curetaje u osteotomía periférica. Algunos autores sugieren el uso de injerto óseo o regeneración ósea guiada después de la remoción del tumor.

 

Caso Clínico

Paciente varón de 62 años, portador de una prótesis parcial removible bilateral en la mandíbula, soportada por los caninos inferiores, consulta por una herida en la mucosa mandibular derecha. El paciente relata haber sido sometido a una cirugía para la extracción de una pieza dentaria en esa región hace 4 meses atrás. La región intervenida no tuvo una buena cicatrización y esta condición imposibilitó el uso de la prótesis removible (Fig. 1).

Durante el examen clínico, se observa la presencia de una herida en la mucosa alveolar del lado mandibular derecho. La radiografía panorámica muestra un área radiopaca bien definida asociada a una raíz dentaria remanente en la región del 46 y un área radiolucida bien definida en la región periapical del canino inferior izquierdo (Fig. 2).

 

Plan de tratamiento e Instalación de implantes

En función de las condiciones presentadas por el paciente, fue propuesto la exodoncia del diente remanente y la resección de los tumores, instalación e implantes y una rehabilitación protésica de carga inmediata.

Aunque el motivo de consulta del paciente fue la presencia de una herida en la mucosa mandibular que imposibilitaba su función masticatoria con la prótesis removible. El tratamiento propuesto para ser rehabilitado con una prótesis fija sobre implantes instalada a las 48 horas fue aceptada por el paciente.

La cirugía consistio en una incisión supracrestal en la región anterior de la mandibula con colgajo vestibular y lingual. Luego los elementos dentarios fueron extraídos y se realizó una osteotomia rotatoria para efectuar un aplanamiento óseo de la cresta alveolar y lograr una meseta.

En relación a las condiciones presentadas por el paciente, se planificó la exodoncia del diente remanente y la resección de los tumores junto con la instalación de implantes y una rehabilitación protésica de carga inmediata.

Aunque el motivo de consulta del paciente fue la presencia de una herida en la mucosa mandibular, que imposibilitaba su función masticatoria con la prótesis removible, el paciente aceptó el tratamiento propuesto mediante a implantes oseointegrados y una rehabilitación con prótesis fija instalada a las 48 horas.

La cirugía consistió en una incisión supracrestal en la región anterior de la mandíbula despegamiento vestibular y lingual. Luego fueron extraídas las piezas dentarias y se realizó una osteotomía con fresas fisuras 701 y 702 para la remoción de un bloque óseo conjuntamente con el cementoma, luego se relleno la cavidad con biomateriales HA de hueso bovino. En la zona de instalación de los implantes con el sistema Speedy Master se realizó una osteotomía para aplanamiento de la cresta alveolar y la formación de una meseta (Fig. 3).

Una hora antes del procedimiento quirúrgico fue administrado al paciente 2 g de amoxicilina y 4 mg de betametasona. En el post operatorio el paciente tomó amoxicilina 500 mg 4 veces al día durante siete días y tenoxicam 20 mg 1 vez al día por tres días y para el control de placa si indicó colutorios con solución de clorhexidina 0,12% tres veces al día. El examen histológico reveló un tumor bien circunscrito mostrando un aspecto de mosaico, con laminas densas irregulares y un tejido tipo cemento sin presencia de tejido intersticial. Presencia de tejido cementoide con cementoblastos hipercromáticos.

Como la propuesta de tratamiento consistía en la instalación de implantes sometidos a carga inmediata, se utilizó el sistema Speedy Master (Conexao Sistema de Protesis- Sao Paulo- Brasil). Este sistema esta compuesto de una plantilla quirúrgica metálica pre fabricada que debe ser fijada con micro tornillos de titanio, para perforar los lechos de los implantes en las áreas pre establecidas.Vasconcellos et al.²⁰ presentan buenos resultados con la nueva propuesta del protocolo de carga inmediata.

Después de la instrumentación de los lechos, fueron instalados 4 implantes de 3,75 mm de diámetro y 13 mm de largo con un diseño tipo tornillo, superficie tratada con ácido y hexágono interno, anclados con un torque de 45 Ncm en la región interforaminal.

Los pilares cónicos fueron conectados a los implantes con un torque de 20 Ncm se instalaron los pilares de impresión y se realizó la sutura de los tejidos blandos con mononylon 5-0.

 

Registro post operatorio y protocolo protésico

Después de la sutura, se ferulizaron los pilares de transferencia con resina acrílica (Pattern Resin, GCAmerica, Alsip, IL) y luego estos fueron unidos a la guía multifuncional (Esta guía multifuncional además de guía quirúrgica sirve como auxiliar para la obtención de los registros intermaxilares tales como: Dimensión vertical, oclusión y posición de los implantes). Además se inyectó silicona de condensación Speedex (Vigodent, Rio de Janeiro, Brasil) por debajo de la resina conectada a la guía, para establecer una referencia del nivel de los tejidos blandos.

Una vez removida la guía multifuncional se instalaron los componentes de titanio sobre los pilares, bajo aislamiento absoluto con goma dique, se cementó la supraestructura metálica, prefabricada del sistema Speedy Master, con Panavia F (Kuraray Co, Kurashiki, Japan) sobre los componentes de titanio.

La suparaestructura metálica con los componentes unidos, se removió y se envió al laboratorio para la fabricación de la prótesis final. Luego se instalaron las tapas de protección de los pilares.

A partir de los registros establecidos por la guía multifuncional de acrílico, se confeccionó un modelo maestro en yeso Velmix tipo IV (Kerr, Orange, CA). El modelo maestro fue montado en articulador semi ajustable (Whip-Mix) para confeccionar la prótesis. Se confeccionó una prótesis hibrida con dientes de acrílico prensados sobre la supraestructura metálica pre-fabricada (Fig. 4).

A las 48 horas después de la cirugía se instaló la prótesis mandibular fijada a los pilares por los tornillos protésicos. Durante los primeros de 6 meses la prótesis no fue removida, controlando mensualmente a los pacientes con exámenes clínicos hasta completar 1 año.

Al remover la prótesis los implantes no presentaron signos de movilidad o de inflamación. Para la revisión de cada implante se utilizó los criterios propuestos por Albrektsson y Zarb¹ en relación a Indice de sangramiento, control radiográfico y test de contra-torque (10 Ncm) (Figs. 5 y 6).

 

Discusión

El caso presentado mostró características diferentes de las condiciones clínicas de rutina, pues el paciente presentaba un tumor odontogénico y fue rehabilitado con implantes sometidos a carga inmediata asociada a una cirugía de resección del tumor.

El tratamiento utilizado en este caso fue la resección quirúrgica del tumor con extracción de los dientes en relación a la lesión, seguido de un curetaje y osteotomía periapical de acuerdo con la propuesta de Brannon et al. Otros autores⁵, sugieren la regeneración ósea guiada (ROG) después de la remoción de los fragmentos del cementoblastoma. En el caso relatado en este articulo no fue usada ROG obteniendo un resultado satisfactorio.

El protocolo protésico utilizado fue el Sistema de Carga Inmediata Speed Master, siguiendo el protocolo propuesto por Vasconcellos et al, que esta de acuerdo a los principios presentados por el Sistema Branemark Novum.

A pesar de algunas diferencias existente entre los protocolos, el concepto básico de prevención del micromovimiento de los implantes citado por Skalak fue respetado. Todos los implantes fueron instalados con un anclaje inicial de 45 Ncm y ferulizados con una supraestructura rígida.

La cementación de la supraestructura de titanio sobre los componentes, se basó en los estudios presentados por Jimenez-Lopes¹² y Strub et al.¹⁷ de pasividad protésica. Jimenez-Lopes⁹ mostró la eficacia y resistencia del cemento panavia para fijar los componentes de la prótesis. Los estudios de Alba Junior et al² corroboran los resultados de esos autores. Algunos autores han comprobado clínicamente el éxito de la propuesta de cementación de la supraestructura sobre los componentes de titanio.^10,14,15

La presentación de este caso ha demostrado que la utilización de implantes oseointegrados de carga inmediata es posible de efectuar al tiempo de remoción de los cementoblastomas. La aplicación de este protocolo para otros casos similares requiere de una cuidadosa planificación.

 

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Dirección para correspondencia:
Eduardo J. Moraes
E-mail: edurjm@uol.com.br

Recibido: 21.07.2008
Aceptado: 30.11.2009