ORIGINAL

 

Modelo y cumplimentación de alta hospitalaria de la unidad de gestión clínica de cirugía oral y maxilofacial. Cómo mejorarlo

Filling in the hospital discharge report in an oral and maxillofacial surgery clinical management unit. How to improve it

 

 

María José Delgado Sánchez, Ángel Rollón-Mayordomo, Clara I. Salazar-Fernández, Joel Joshi-Otero y José Antonio Coello-Suances

UGC de Cirugía Oral y Maxilofacial-Estomatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Conocer la calidad y grado de cumplimentación de la información recogida en las altas hospitalarias (IAH) del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de nuestro hospital.
Material y métodos: Estudio descriptivo transversal de 152 altas hospitalarias. Incluye un total de 35 ítems agrupados. Para la evaluación del IAH valoramos la ausencia y el déficit de información. El criterio de adecuación se fijó por consenso en la cumplimentación del 90% de los ítems de forma correcta. Con el fin de conocer la fiabilidad de los resultados obtenidos se realizó la evaluación por dos revisores de forma independiente y en caso de discordancia se tomó la decisión por consenso tras revisar la historia clínica.
Resultados: El 53,94% de los IAH disponen del 90% de los ítems completos y correctos del modelo de alta de nuestro Servicio. El 10,74% presentan alguna ausencia y el 65,79% de IAH presentan algún déficit de información. Se observa una variabilidad importante en la cumplimentación según el tipo de ítem analizado.
Conclusiones: Nuestro trabajo valora la calidad de un modelo específico de IAH con ítems previamente seleccionados, considerados útiles y adecuados para reflejar de forma completa, exacta y precisa el proceso asistencial que recibe el paciente y detecta que los ítems: teléfono, residente, fechas de consulta, biopsia y de informe de biopsia, cirugía mayor ambulatoria e intervención urgente deben mejorarse.

Palabras clave: Informe de alta hospitalaria. Auditoría médica. Evaluación de proceso. Calidad asistencial. Cirugía.

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ABSTRACT

Objectives: To determine the quality and compliance to the information contained in the hospital discharge registry (HDR) issued by the Department of Oral and Maxillofacial Surgery in our hospital.
Materials and Methods: A cross-sectional descriptive study was conducted to evaluate 152 HDR reports. These reports included a total of 35 items. We observed that there was a lack of information and some mistakes when filling the HDR boxes. Suitability criteria were set up by consensus as the completion of 90% of the items examined. To evaluate the reliability of the results, an assessment was performed by two reviewers independently, and in case of disagreement the decision was made by consensus after reviewing the medical record.
Results: Only 53.94% of the HDR had 90% of the items completed appropriately; 10.74% had some items missing when filling in the form, and 65.79% lacked some information. Depending on the type of item there was a significant variation in the completion of the form.
Conclusions: In the present work, we assess the quality of a specific hospital discharge form in our hospital, with items previously selected as useful and appropriate to reflect a complete, accurate and precise view of the care process of the patient, and improvements were needed in items such as, telephone, home address, date of consultation, biopsy report and the date it was performed, ambulatory surgery and emergency response.

Key words: Hospital discharge records. Medical audits. Process evaluation. Quality of the care. Surgery.

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Introducción

El informe clínico de alta hospitalaria (IAH) constituye un documento de importancia en el conjunto de información que se genera a partir del ingreso de un paciente en un hospital. Sirve de conexión entre el hospital y atención primaria (AP) reduciendo la pérdida de tiempo en la búsqueda de información, repetición de pruebas diagnósticas, visitas innecesarias y errores de medicación¹. Asimismo, es útil para la investigación, la gestión y el análisis de la calidad de la asistencia². La información que debe recoger esta regulada por varias normas^3-5, pero difiere entre hospitales y servicios médicos y el grado de cumplimentación también es variable. Idealmente debe ser elaborado mediante una aplicación informática que evite errores de trascripción, permita la explotación de datos y su transmisión a otros centros asistenciales⁶. Además, la cuestión sobre si el IAH refleja la calidad de la asistencia prestada al paciente es discutida y depende de los ítems recogidos y su grado de cumplimentación^7-9.

Desde hace 6 años, nuestro servicio dispone de un documento normalizado de IAH basado en la normativa existente y en la revisión de artículos publicados sobre evaluación de modelos de alta hospitalaria^6,7,10, que mediante diferentes ítems trata de recoger toda la información necesaria para reflejar la calidad de la asistencia recibida por el paciente durante todo el proceso clínico¹¹.

El objetivo de este trabajo es analizar la información recogida en las altas hospitalarias emitidas por el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de nuestro hospital. Realizamos una reflexión de sus implicaciones y proponemos mejoras orientadas a garantizar la máxima calidad del informe.

 

Material y método

Estudio descriptivo transversal en el que se evalúan los IAH del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial durante un periodo comprendido entre 1 enero a 31 junio de 2009. Todo el proceso de registro de la información y de la auditoría se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Los informes se rellenan en un formulario diseñado en programa Access 2003. Incluye un total de 35 ítems con espacio en blanco donde escribir y agrupados en cinco apartados: datos del paciente, médico responsable, proceso asistencial, accesibilidad y gestión. La Tabla 1 muestra todos los campos y su definición.

 

 

Para la evaluación del IAH valoramos la ausencia y los déficits de información. Definimos como ausencia, aquellos ítems donde no existe ninguna anotación y como déficit, aquellos ítems cuya información se considere deficiente o errónea a partir de la revisión de la historia. Los resultados se presentan en números absolutos y en % respecto del total de IAH cuando son ítems obligados en todos los IAH o en % respecto a los IAH donde deben ser cumplimentados. Para conocer la fiabilidad de los resultados se realizó la evaluación por dos revisores de forma independiente y en caso de discordancia se tomó la decisión por consenso tras revisar la historia clínica. Se calculó el índice de concordancia kappa considerando que valores superiores a 0,6 indican buena concordancia¹². El tamaño de muestra calculado, considerando que el nivel adecuado de cumplimentación de ítems de un IAH debe ser un 90% con un intervalo de confianza del 5% con un nivel de significación de p<0,05, resultó de 139 informes de alta.

 

Resultados

Se han revisado 154 altas consecutivas correspondientes a la totalidad de pacientes ingresados desde el 1 enero a 31 junio 2009 de las que excluimos 2 por suspensión de intervención. Un 40,65% correspondían a mujeres y 59,35% a hombres con una media de edad de 42,02 años (7-84) y desviación estándar 19,16. El tiempo medio de la revisión de cada alta fue de 20 minutos. Los ingresos fueron programados en 84 (55,26%), preferentes en 20 (13,15%) y urgentes en 48 (31,57%) pacientes, respectivamente. Durante el periodo evaluado se han realizado 140 intervenciones (92,1%) de las cuales corresponden 112 (80%), cirugía reglada con anestesia general, de las cuales 33 son de cirugía mayor ambulatoria (CMA), 10 (7,14%) a cirugía urgente con anestesia general y 18 (12,85%) a cirugía con anestesia local.

El 53,94% de los IAH (82) disponen del 90% de los ítems completos y correctos cumpliendo el estándar de calidad establecido y el 93,42% (142) de los informes tienen correctamente al menos el 80% de los datos requeridos. El 65,79% (100) presentan algún déficit de información, aunque el 100% de los IAH tienen correctamente rellenos el 90% de los ítems. Los ítems con déficit oscilan entre 0 y 3 por cada IAH, con una media de 1,08 (3,08% de ítems de cada IAH) y con una desviación estándar de 0,99. Los ítems en blanco oscilan entre 0 y 11 por cada IAH, con una media de 3,76 (10,74% de los ítems de cada IAH) y desviación estándar de 2,2. La ausencia y déficit de los ítems por grupos se puede ver en la Tabla 2. Destacar la ausencia de cumplimentación de los ítems: teléfono (90,78%), residente (48,36%), ASA (41,96%), TNM preoperatorio (45,45%), todas las fechas de accesibilidad (35,57-69,23%) excepto las de ingreso, alta y revisión, CMA (96,96%), intervención urgente (80%), material específico (34,78%). Dentro del porcentaje de déficits resaltamos por su trascendencia en la calidad de la asistencia prestada los déficits en el consejo terapéutico (43,42%) y las exploraciones complementarias (30,26%). La concordancia entre los dos revisores en la ausencia de información fue del 100% ya que los campos en blanco no genera dudas y en los déficit fue del 80% con un índice kappa de 0,78 (p<0,05).

 

 

Discusión

El IAH constituye un resumen de todo el proceso asistencial del paciente durante su ingreso. La cuestión de si existe relación directa entre la calidad del informe de alta y la asistencia prestada es un debate abierto. Algunos autores opinan que el IAH refleja y permite evaluar externa e internamente esta asistencia¹³. Para servir a este fin, el informe debe contemplar todos los aspectos de interés y ser fiable en sus contenidos. Sin embargo, son pocos los trabajos que valoren la concordancia del IAH con la historia clínica. Flores et al⁷ lo realizan en un servicio de cirugía general manejando variables de comorbilidad y complicaciones postoperatorias obteniendo correlaciones superiores al 85%. Reyes Domínguez et al⁹ estudian pacientes con cardiopatía isquémica concluyendo que la cantidad y exactitud de la información de los IAH, respecto a la historia clínica, pudiera ser insuficiente para evaluar la calidad de la práctica clínica.

Los artículos publicados en España sobre la calidad de los IAH son escasos. Los diseños y los criterios sobre el grado de cumplimentación o adecuación no están definidos o son variables. El n.^o de ítems que componen los IAH varía entre 9 y 20^8,9,11. Sobre el estándar adecuado del IAH, algunos autores consideran necesario la cumplimentación de al menos el 50% de los ítems⁸ obteniendo un 58%, mientras que otros mas estrictos consideran necesario al menos el 80% de los ítems⁹ reduciéndose al 2,8%. Galindo et al¹⁴ valoran la calidad de IAH quirúrgicos diferenciando completo e incompleto sin explicitar el método de asignación. Sardá et al¹¹ observan que los apartados más cumplimentados son diagnóstico (97%) y motivo de ingreso (91%) y los que menos plan de seguimiento y tratamiento con un 50%. Zambrana et al⁸ valoran los IAH de los servicios de Medicina Interna de 24 hospitales públicos de Andalucía encontrando que solo un 58% eran de calidad adecuada, con un 97-99% de cumplimentación, en lo relativo a datos básicos clínicos pero debía mejorar notablemente el contenido administrativo y de carácter demográfico. La calidad de los informes era mayor en los hospitales más pequeños. Reyes Domínguez et al⁹ fijan el criterio de adecuación en el 80% de 15 ítems que han seleccionado previamente por consenso y los compara con el estándar de la historia clínica. Solo el 2,8% son completos y tan solo el 45,8% tenían la mitad. Nuestro IAH comprende un numero de ítems superior al de los estudios revisados pero que consideramos útiles y adecuados para reflejar de forma completa, exacta y precisa el proceso hospitalario del paciente, y de los que se pueden obtener datos que justifiquen la toma de decisiones, resultados obtenidos y por tanto la calidad de la asistencia. Hemos considerado como estándar adecuado de un IAH la cumplimentación correcta de al menos el 90% de los ítems que lo componen. Según este estándar, solo el 53,94% de nuestros IAH son correctos, similar a Zambrana et al⁸, pero somos más exigentes. Si reducimos el estándar al 80% de los ítems, la cifra de IAH correctos asciende al 93,42%.

No valoramos ítems referentes al hospital ya que al igual que Galindo et al¹⁴ todos nuestros IAH incluyen estos datos en el membrete. Zambrana et al⁸ encuentran que la dirección postal y el teléfono del hospital está ausente en un 54 y 65%, respectivamente. Los ítems referidos a identificación del paciente lo consignamos en el 100% aunque existen 3 errores al alterarse el orden de nombre y apellido. Respecto a la edad, que falta en el 3,28%, planteamos como mejora incluirla como fecha de nacimiento que es el lo aconsejado⁴. La recogida del número de teléfono se realiza en menos del 10% y creemos que es importante para el seguimiento de los pacientes con objetivos clínicos o de investigación. Actualmente, tanto la fecha de nacimiento como el teléfono estamos intentando exportarlos de forma automatizada desde los sistemas de información oficiales del hospital (HIS o Diraya). En el trabajo de Zambrana et al⁸ el sexo y la fecha de nacimiento están ausentes en más del 60%. Ellos recogen el domicilio habitual (47%). Nosotros no incluimos el sexo como ítem aislado, aunque lo proponemos como mejora. La identificación del cirujano responsable es del 100%. Este ítem contribuye a garantizar la continuidad asistencial y permite la cuantificación de la actividad individualizada por facultativo. El ítem otros cirujanos (mas de 90%) y residente (48,36%) son útiles como certificación de su actividad asistencial y formativa.

Los antecedentes recogen información sobre alergias, enfermedades, cirugías y tratamientos previos. Su utilidad radica en el registro de comorbilidades, variables críticas para el ajuste de riesgos. Está ausente en un IAH, aunque en el 11,84% detectamos déficit por la falta de registro de ausencias de alergias medicamentosas conocidas de forma expresa. Consideramos necesario que explícitamente quede esto reflejado en el IAH por los riesgos que supone para el paciente y ser un requisito contemplado en el modelo de acreditación de competencias profesionales de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Proponemos como mejora incluir una casilla específica, de carácter dicotómico, para su registro. Flores et al⁷ refieren una cumplimentación superior al 93% respecto a 6 variables predefinidas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y obesidad) y respecto a alergias se alcanza el 100% (no especificando si recogen la no existencia). Reyes Domínguez et al⁹ observan que mientras los antecedentes médicos están bien recogidos (91,6%), tanto la medicación previa como la situación basal del paciente solo se recogen en el 20,3 y 33,6%, respectivamente. Esto impide que a partir del IAH se pueda ajustar la calidad o los desenlaces en los pacientes por gravedad, así como juzgar la adecuación de la asistencia a la situación funcional inicial de los pacientes. Sardá et al¹¹ observan diferencia en la cumplimentación de este apartado siendo del 95,5% en servicios médicos y disminuyendo a un 58,4% en los quirúrgicos.

Nuestro informe incluye el ítem ASA (excluyendo las intervenciones urgentes en que por su carácter propio no puede emitirse) porque como factor de comorbilidad puede explicar posteriores complicaciones y estancias más prolongadas. Podríamos mejorar su recogida (58%) consiguiendo un link con preanestesia dado que emite un informe informatizado. Este registro no aparece en ningún trabajo. Aunque en la historia clínica siempre existe el consentimiento quirúrgico firmado, en el 25,71% de los IAH no lo cumplimentamos, lo que evidenciaría erróneamente falta de calidad de la asistencia prestada. Para pacientes afectos de patología oncológica maligna disponemos de dos campos: registro de tumores y TNM preoperatorio. El primero solo falta en un paciente; sin embargo, el TNM preoperatorio falta en 5 de 11. Proponemos como mejora incluir la clasificación TNM como formulario adjunto que se pueda consultar y revisar al alta por parte del adjunto responsable.

Los ítems historia clínica, diagnóstico, exploraciones complementarias y tratamiento sirven de base para la confección de indicadores hospitalarios, codificación y consumo de recursos. Su extensión se relaciona de forma inversa con la posibilidad de que sea leído por los demás facultativos de manera completa, pero debe sintetizar toda la información relevante⁷. Sardá et al¹¹ tras realizar una encuesta anónima a médicos de AP y de hospital sobre el grado de extensión, el 68% preferían un informe corto y esquemático. Los encuestados opinaban (79%) que la principal utilidad del IAH era registrar el diagnóstico, tratamiento y plan seguimiento del paciente. En nuestro IAH son casillas de escritura libre y aunque el grado de cumplimentación es muy aceptable, sí hemos detectado déficit. En las exploraciones deben quedar recogidas todas las pruebas complementarias realizadas durante la estancia hospitalaria y cuando falta alguna (según protocolo) lo consideramos como error, lo que nos hace bajar el grado de cumplimentación adecuada hasta un 68,43%, aunque algo superior al resultado de Sardá et al¹¹ respecto a exploración física (63,8%) y pruebas complementarias (65,6%). Reyes Domínguez et al⁹ informan que la especificación de las pruebas diagnósticas oscilan entre un 12,3% de las clínicas y un 74,5% de las complementarias, lo que interpreta como una infravaloración de la anamnesis y exploración clínica en detrimento de las pruebas complementarias. Zambrana et al⁸ reportan la cumplimentacion de causa inmediata de ingreso en el 98% y el diagnóstico principal en el 99% aunque no entran a valorar exploraciones complementarias y evolución. Sardá et al¹¹ y nosotros obtenemos similar porcentaje de IAH con juicios clínicos o diagnósticos completos (97 y 98,7%, respectivamente). Es llamativo el hallazgo de Reyes Domínguez et al⁹ que solo el 71,4% de los informes presentan un juicio clínico correcto que justifican por la exclusión de los diagnósticos mal definidos. La cumplimentación del tratamiento en nuestros IAH es del 99,35%. Sardá et al¹¹ recogen un 54,7%, siendo muy amplia la diferencia entre servicios médicos (75,6%) y quirúrgicos (42,4%). Más superior es la reflejada por Reyes Domínguez et al⁹ (82,9%). El registro de las complicaciones es una información trascendental como indicador de seguridad del paciente, la codificación del índice de complejidad y evita outliers por desconocimiento. Aunque todas quedan reflejadas en la evolución postoperatoria y en el item de complicación, ha habido dos complicaciones mayores no consideradas como tal. Flores et al⁷ encuentran una correlación entre las complicaciones reflejadas en el IAH y las historias clínicas del 88±12% con un IC del 95%.

Zambrana et al⁸ recogen el motivo del alta (26% completos) distinguiendo entre curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento o traslado a otro hospital. Nosotros reportamos dicha información en el ítem evolución que se rellena en el 93,43%. El consejo terapéutico falta en 3 de nuestros casos (1,97%), aunque tiene déficit en el 43,42% debido a no indicar la vía administración del medicamento y dónde retirar los puntos de la herida quirúrgica en 8 casos, aunque sí se indica en qué tiempo realizarlo. El plan de seguimiento está presente en el 24,2% de las altas revisadas por Reyes Domínguez et al⁹ y el 50,9% por Sardá et al¹¹. En la encuesta realizada por este¹¹ los apartados más valorados fueron diagnóstico (4,9), tratamiento y plan de seguimiento (3,8) y el motivo de ingreso (3,7). Proponemos como mejora la inclusión de un ítem especifico de plan de seguimiento donde se informe al médico de AP sobre el protocolo de revisiones y forma de hacerlas.

Nuestro IAH incluye una serie de ítems de fechas que nos permiten obtener información sobre la demora y accesibilidad de la asistencia realizada al paciente. No lo hemos encontrado en ninguno de los trabajos revisados. La fecha en que el paciente es atendido por primera vez en las consultas externas solo se cumplimenta en el 38,47%. Reyes Domínguez et al⁹ valoran el tiempo de evolución (47,2%) como reflejo de la correcta adaptación de la respuesta asistencial, sin embargo, es un valor subjetivo que puede depender del propio paciente y no de la asistencia recibida. Nosotros preferimos registrar fechas objetivas que describen todo el proceso. La fecha de realización de biopsia la rellenamos en el 30% y nos permite información sobre la demora diagnóstica desde la consulta primera y de la demora de tratamiento de los pacientes con tumores malignos. La fecha en que el paciente se incluye en la lista de espera quirúrgica lo cumplimentamos en el 64,43% de las altas. La diferencia entre esta fecha y la de ingreso nos da una idea del tiempo de respuesta en la intervención quirúrgica. La fecha de la operación se completa en el 95% de los IAH. La fecha de alta no se registra en 3 casos. La diferencia entre ingreso y operación (estancia preoperatoria) informa sobre la gestión de camas. Es importante insistir en la recogida adecuada de todas estas fechas porque son útiles para la organización de la unidad, conocer necesidades, demanda, demoras y para la creación de estrategias de mejora. La fecha de revisión, fundamental para la continuidad, se ha olvidado reseñarla en tres ocasiones.

Hemos elegido varios ítems para evaluar la gestión. La casilla dicotómica CMA no se rellena en 32 de las 33 altas que se dan en el mismo día de la intervención. De esta forma es difícil valorar nuestra eficiencia con altas precoces, por lo que haremos hincapié en su cumplimentación. Se valorará el uso de otra casilla de características similares que recoja las intervenciones realizadas en jornada de tarde como fuente de información para la gestión de recursos humanos y la organización de turnos. El tipo de ingreso lo recogemos correctamente en el 100% que contrasta con la cifra de Zambrana et al⁸ que es del 52%. El apartado intervención urgente no se cumplimenta en 8 de las 10 celulitis que precisaron intervención de urgencia. Si no se rellena, tampoco podremos conocer nuestra actividad realizada en horas de guardias médicas. En 24 intervenciones se precisó el uso de material no autólogo. Debe quedar recogidos en la hoja operatoria y creemos que también en el alta, que la hará accesible para verificar posibles complicaciones, comunicación de lote a Salud Pública (trazabilidad) y como control interno de consumo de recursos. En el 33,3% de los IAH que los precisan, no se ha recogido ninguna información, en tres falta el fabricante y en uno el material implantado. Estos ítems de accesibilidad y gestión son los que presentan mayor ausencia de cumplimentación y creemos que puede deberse a que los propios médicos consideran la información de poca utilidad, aunque nos permite la disponibilidad de indicadores propios de forma inmediata.

 

Conclusiones

El informe de alta hospitalaria es el documento básico de información sobre el proceso hospitalario para el paciente, familia y para los profesionales de los distintos niveles asistenciales. El uso de un IAH correcto permite acceder a un resumen de la información de la historia clínica manteniendo todas las garantías de calidad y completitud de la información. Nuestro trabajo valora un modelo específico de alta quirúrgica hospitalaria con ítems, previamente seleccionados, que consideramos útiles y adecuados para reflejar de forma completa, exacta y precisa el proceso asistencial que recibe el paciente. Un informe que debemos mejorar en la cumplimentación de los ítems: teléfono, residente, fechas de consulta, biopsia y de informe de biopsia, cirugía mayor ambulatoria, intervención urgente y material especifico; en la corrección de algunos déficits en el consejo terapéutico y en la inclusión de los campos sexo y plan de seguimiento, con el fin de que rellenando el 90% de los ítems considerados, facilite la continuidad asistencial, reduzca el tiempo de búsqueda de información y se puedan obtener datos que justifiquen la toma de decisiones, y resultados obtenidos.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Agradecimientos

A la Dra. Marta del Nozal, subdirectora de calidad del Área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla, por sus correcciones.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mdelgados@medynet.com
(M.J. Delgado Sánchez)

Recibido 31 Mayo 2011
Aceptado 3 Octubre 2011