Introducción

La cobertura de defectos de partes blandas en la cabeza y el cuello sigue siendo un reto para el cirujano. El trasplante de tejido libre microvascularizado es en muchas ocasiones la opción ideal para restaurar la función y estética de la zona receptora. La continua búsqueda de nuevas zonas donantes, que permitan una mejor adaptabilidad al defecto y una menor morbilidad de la zona donante, nos conduce a nuevas posibilidades quirúrgicas.

Los avances en el conocimiento de la anatomía de los colgajos y el desarrollo y refinamiento de las técnicas microquirúrgicas proveen una mejor selección de los tejidos que son necesarios para reconstrucción de partes blandas en los defectos de cabeza y cuello.

El concepto de perfusión sanguínea cutánea y muscular de forma independiente a través de perforantes musculocutáneas fue introducido por Fujino en los años 60¹. Desarrollado posteriormente por Koshima², Kroll y Rosenfield³, se establece así el concepto de colgajo de perforantes. Permite la transferencia del mismo territorio de piel preservando el músculo y sin sacrificar ningún vaso principal. Tras el estudio anatómico detallado de los angiosomas se han descrito múltiples colgajos de perforantes^4-6.

Esta modalidad de colgajos ha ganado gran popularidad en los últimos años, ya que permite la transferencia de la porción cutánea sin sacrificio muscular, con todas las ventajas que esto significa.

En los defectos de partes blandas de la cabeza y el cuello son múltiples los colgajos fasciocutáneos empleados, dependiendo básicamente de la experiencia del equipo quirúrgico, del tamaño del defecto a reconstruir, de la posibilidad de doble campo quirúrgico y de la disminución del tiempo quirúrgico, asociado a la reducción de morbilidad postoperatoria, principalmente complicaciones respiratorias.

Hoy en día para reconstruir un defecto moderado de partes blandas en la cabeza y el cuello los colgajos más utilizados son el colgajo antebraquial radial y el colgajo anterolateral de muslo (ALT), en su variante supra o infrafascial.

El colgajo radial presenta desventajas relacionadas con la zona donante. El ALT asocia mínimas complicaciones en la zona donante, sin embargo, resulta en ocasiones muy voluminoso y poco adaptable para reconstruir defectos moderados².

Surge así, como alternativa en la reconstrucción de tejidos blandos en la cabeza y el cuello, el colgajo dependiente de la arteria sural medial.

Este colgajo, descrito por primera vez por Cavadas et al. en el año 2001⁷, fue utilizado inicialmente en la reconstrucción de los miembros inferiores⁸.

Actualmente son varios los equipos quirúrgicos que emplean este colgajo en la reconstrucción de defectos de la cabeza y el cuello, principalmente en defectos moderados de partes blandas a nivel intraoral⁹.

El objetivo del artículo es presentar nuestra serie clínica de colgajos de perforantes basados en la arteria sural medial revisando indicaciones, características del colgajo y complicaciones asociadas.

Material y métodos

Análisis retrospectivo de 25 pacientes con defectos moderados de la cavidad oral y la orofaringe reconstruidos con colgajos de perforantes de la arteria sural medial desde enero de 2010 hasta julio de 2013 en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. El rango de seguimiento de los pacientes oscila entre 30 y 72 meses, con un seguimiento medio de 48 meses.

Las indicaciones para el empleo del colgajo se detallan a continuación:

Cavidad oral

1. Defectos tras ablación oncológica: 20 pacientes.

2. Secuela LPH: un paciente.

En pacientes oncológicos la principal indicación para el empleo del colgajo sural es la reconstrucción de lengua oral. Se incluyen 9 defectos moderados linguales, hasta glosectomías 2/5 (fig. 1). El resto de regiones anatómicas reconstruidas son el suelo de boca anterior (n = 6), paladar duro (n = 2), mucosa yugal (n = 2) y suelo de boca lateral (n = 1). En un paciente con secuelas tras múltiples intervenciones de fisura labiopalatina fue empleado para el cierre de la fístula oronasal persistente (fig. 2).

Figura 1 Glosectomía 2/5 reconstruida con colgajo sural. 

Figura 2 Colgajo sural para reconstrucción palatina. 

Orofaringe

Empleado en 4 pacientes tras defectos oncológicos localizados en la base de lengua (n = 3) y la amígdala (n = 1) (fig. 3).

Figura 3 TAC de control con colgajo sural para reconstrucción orofaríngea. 

Respecto a la anatomía patológica todos los especímenes quirúrgicos fueron informados como carcinoma epidermoide, excepto un caso con el diagnóstico de carcinoma sarcomatoide.

Anatomía y técnica quirúrgica

La arteria medial sural, segunda rama de la arteria poplítea, proporciona irrigación sanguínea al músculo gastrocnemio medial y, a través de perforantes, a la piel de la parte posteromedial de la pantorrilla.

Bajo anestesia general, la posición elegida para el tallado del colgajo implica decúbito supino, cadera en abducción y rotación externa y rodilla flexionada. Esta posición permite un cómodo abordaje a la región posteromedial de la pantorrilla, facilitando el trabajo de 2 equipos simultáneos.

Para el diseño del colgajo trazamos una línea uniendo el punto medio del pliegue poplíteo y el punto medio del maléolo medial. Según Kim et al. la primera perforante se encuentra a 8 cm del punto medio del pliegue poplíteo, con una media circunferencia distal de 2cm de radio¹⁰.

Diseñamos el colgajo a partir de este punto, teniendo en cuenta la localización de las perforantes según la eco doppler y el tamaño del defecto que queremos reconstruir. Otros autores^9,11 emplean el endoscopio para determinar la localización exacta de las perforantes. Realizan 2 incisiones de 1-2 cm en el borde anterior del colgajo, introduciendo el endoscopio a través de las mismas. Habitualmente se intenta preservar la perforante más próxima al extremo distal del colgajo con el fin de aumentar la longitud del pedículo¹².

Se coloca el miembro en isquemia mediante un manguito insuflado sin previa exanguinación, lo que facilita la disección de las perforantes. Nugent et al.¹³ no emplean el torniquete en el tallado del colgajo alegando una más sencilla disección de las perforantes de menor calibre. Es conveniente la utilización de gafas lupa.

Se realiza una incisión sobre la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia en el margen anterior del colgajo diseñado. Mediante disección subfascial se identifican las perforantes. Se comienza la disección intramuscular retrógrada, ligando todas las ramas para aislar la perforante del músculo, hasta conseguir el calibre y la longitud del pedículo adecuados (fig. 4). Es preferible incluir perforantes próximas entre sí porque nos ahorrará tiempo de disección intramuscular hasta alcanzar el pedículo común. Realizamos entonces una incisión circunferencial sobre la isla de piel, y retiramos el torniquete para comprobar la correcta perfusión del colgajo¹⁴.

Figura 4 Detalle de hemoclips tras disección intramuscular del pedículo del colgajo. 

Una vez levantado el colgajo y ligado el pedículo, se cierra por planos la zona donante, fijando previamente un redón aspirativo. Si no se pudiera realizar un cierre directo, normalmente en colgajos con islas de piel con una anchura mayor de 5cm, se cerraría con injerto de piel.

Resultados

El rango de edad fue de los 18 a los 82 años, siendo la edad media de 56,6 años. En cuanto a la distribución por sexos 14 eran varones y 11 mujeres.

De los 25 colgajos surales realizados 15 procedían de la extremidad inferior izquierda y 10 de la derecha. La tasa de éxito obtenida de los colgajos empleados fue del 92%.

En todos los casos se identificaron perforantes mayores de 0,5 mm, incluyendo 2 perforantes talladas en 8 colgajos (fig. 5). No se encontró ninguna perforante en los primeros 8cm del eje que une el punto medio del hueco poplíteo y el maléolo medial.

Figura 5 Inicio de tallado del colgajo sural con 2 perforantes. 

La longitud media del pedículo fue de 11,21 cm, con un rango comprendido entre 7 y 16 cm. El diámetro del pedículo vascular al nivel del hueco poplíteo fue aceptable tanto a nivel arterial (mayor de 1 mm) como al nivel de las 2 venas comitantes (mayor de 2,5 mm). No fue necesario incluir la vena safena externa como fuente adicional de drenaje venoso en ningún colgajo realizado.

En todos los casos se realizó anastomosis terminoterminal a los vasos receptores cervicales. No fue necesario en ningún caso el empleo de injerto venoso para realizar las anastomosis. La arteria cervical receptora más frecuentemente empleada fue la arteria tiroidea superior, seguida por la arteria facial, ipsilateral al defecto creado. Respecto a las venas receptoras las más empleadas fueron ramas del tronco tirolinguofacial y la vena yugular externa. En el 72% de los casos se realizaron 2 anastomosis venosas.

El espesor medio del colgajo fue de 1,1 cm. El tamaño de la isla cutánea varió según las necesidades del defecto, de 4 a 12 cm de largo y de 2,5 a 6 cm de ancho, con una media de 9,63 cm de largo × 4,94 cm de ancho.

Se realizó cierre directo de la zona donante sin recurrir a injertos cutáneos en todos los casos, siendo el ancho del colgajo siempre menor a 6 cm.

En relación con las complicaciones, 2 colgajos presentaron necrosis total en el postoperatorio inmediato. En el primer caso se trataba de un paciente que presentaba importantes comorbilidades (HTA, cardiopatía isquémica, fumador). A las 48 h de la intervención quirúrgica presentó un hematoma cervical que requirió inmediata reintervención y drenaje del mismo. A las 36 h se constató la pérdida total del colgajo, por lo que fue reintervenido realizándose un colgajo radial para cubrir el defecto (carcinoma epidermoide palatino). El siguiente caso, también con importante morbilidad asociada (HTA, fumador, enolismo crónico, carcinoma epidermoide lingual tratado previamente con quimioterapia y radioterapia, así como vaciamiento funcional bilateral) fue reintervenido 5 días después, retirando el colgajo sural no viable. Se realizó un tallado de colgajo pectoral mayor izquierdo.

Dos pacientes presentaron celulitis local en la zona donante y dehiscencia parcial posterior de la herida quirúrgica, evolucionando favorablemente con tratamiento antibiótico y curas locales. No se registró déficit motor en los miembros inferiores tras el tallado del colgajo. El resultado estético en términos generales fue satisfactorio.

Discusión

En la reconstrucción de defectos de la cavidad oral y la orofaringe disponemos de una amplia variabilidad de colgajos libres microquirúrgicos. La elección de uno de ellos se basará en el análisis de varios factores, entre ellos el tamaño y espesor del defecto, la reposición de tejidos resecados, la experiencia del equipo quirúrgico y la viabilidad de la zona donante, buscando la mínima morbilidad residual.

El colgajo radial ha sido considerado de elección para defectos de partes blandas de pequeño-moderado tamaño por su largo pedículo vascular y su isla cutánea fina, flexible y no pilosa. Es un colgajo seguro y fácil de disecar. Su mayor inconveniente es la morbilidad de la zona donante, ya que se sacrifica una arteria principal y se necesita injerto de piel para el cierre (segunda zona donante), lo que puede causar hipertrofia cicatricial e hiperpigmentación, exposición tendinosa y parestesias en el miembro superior¹⁵.

El colgajo libre de recto abdominal también ha sido muy utilizado, fundamentalmente en situaciones donde se precise un volumen considerable de partes blandas. Sin embargo, en la cavidad oral y la orofaringe los colgajos libres fasciocutáneos son en la mayoría de los casos una mejor opción gracias a su menor espesor y a su adaptabilidad a los defectos.

Respecto a los colgajos de perforantes el colgajo anterolateral de muslo es útil en grandes defectos y presenta muy poca morbilidad de la zona donante, pero en ocasiones aporta un volumen mayor del necesario y su adelgazamiento puede comprometer su viabilidad. Esta situación es más frecuente en el sexo femenino, donde se produce un mayor depósito graso en el muslo, especialmente en su porción proximal.

Con la finalidad de cubrir los requerimientos funcionales y estéticos del defecto y disminuir la morbilidad de la zona donante, surge como alternativa el colgajo de perforantes de la arteria sural medial. La primera serie publicada pertenece a Cavadas et al.⁷, incluyendo un estudio anatómico en cadáveres. Se empleó en la reconstrucción de defectos distales de extremidades inferiores de forma pediculada. En estos casos hemos de tener en consideración 2 factores: la longitud del pedículo condiciona el arco de rotación del colgajo y el drenaje venoso puede ser insuficiente en las islas diseñadas de forma inversa. Por ello Xie⁶ aconseja incluir al menos una vena superficial adicional en el colgajo.

La anatomía es constante, tal y como describe Kim et al.¹⁰. La primera perforante se encuentra aproximadamente a 8 cm del punto medio del pliegue poplíteo con una media circunferencia distal de 2 cm de radio. Otros autores, como Kao et al.¹⁶, determinan la localización de las perforantes en un área entre 6 y 18 cm desde el hueco poplíteo. Wong¹⁷ aporta resultados similares extendiendo la localización distal hasta 22,5 cm. Sin embargo, no debemos olvidar la utilidad de la eco doppler en la localización de las perforantes. La presencia de perforantes de suficiente diámetro en el miembro inferior izquierdo lo convierten en el lado de elección para el tallado del colgajo. El motivo no es otro que la facilidad técnica y ergonómica al tallar el colgajo en cirujanos diestros.

Desde el punto de vista de su vascularización, aunque en un principio el gastrocnemio medial se consideró un músculo tipo i de la clasificación de Mathes y Nahai¹⁸, recientemente ha sido reclasificado como tipo ii por la descripción de diversas fuentes de vascularización secundaria. Por tanto, el riesgo de isquemia muscular por sacrificio de la arteria sural medial es remoto.

Proporciona un pedículo de buen calibre y longitud, suficiente para alcanzar los vasos receptores, habitualmente cervicales¹⁶. La longitud del pedículo publicada en la literatura^13,19 oscila entre 7-13 cm, superponible a nuestros resultados, al igual que el área del colgajo tallada^11,19.

Es un colgajo de piel fina, delgado y muy flexible, por lo que su adaptación a los defectos es muy buena permitiendo una reconstrucción tridimensional²⁰. El espesor medio del colgajo en población caucásica¹³ es mayor que en la población oriental^11,19, permitiendo así la reconstrucción de defectos de tamaño moderado.

El volumen y el grosor del MSAPF se puede ajustar para adecuarse a la extensión de los defectos de partes blandas, e incluso se puede disecar con el colgajo el nervio sural. Hong et al.²¹ introducen el plano suprafascial para el tallado de algunos colgajos de perforantes, disminuyendo la morbilidad de la zona donante y aumentando la complejidad técnica. Si el defecto es complejo y se requiere mayor cantidad de tejido se puede tallar un colgajo quimérico incluyendo otra perforante con una porción muscular subyacente asociada¹⁹.

Shen et al.²² describen su uso en la reconstrucción de defectos circunferenciales faringoesofágicos.

No podemos despreciar la valoración de la morbilidad o complicaciones asociadas antes del tallado de un colgajo libre. La serie de casos más superponible a la nuestra es la de Song et al.¹⁹, presentando también 2 casos con necrosis del colgajo. Shen¹¹ no presenta ninguna necrosis del colgajo en su serie de 18 pacientes. La morbilidad de la zona donante es limitada, tanto funcional, ya que se preserva el músculo, como estética, permitiendo el cierre directo en todos nuestros casos. Otros autores recomiendan el cierre directo si el ancho del colgajo es menor de 5,5 cm¹³ o de 6 cm¹⁹. La cicatriz del colgajo permanece escondida en los miembros inferiores, frente a la visibilidad de la misma al tallar otros colgajos como el antebraquial radial.

Su principal desventaja es la dificultad en la disección intramuscular del pedículo, que resulta tediosa y requiere una curva de aprendizaje mayor que otros colgajos libres. Asimismo, la piel de la zona posterior de la pantorrilla es pilosa, lo que puede suponer un problema estético en la zona receptora.

Conclusiones

El colgajo de perforantes de la arteria sural medial es una excelente opción para la reconstrucción de defectos de partes blandas en la cavidad oral y la orofaringe, proporcionándonos una adecuada adaptabilidad a la zona receptora y una mínima morbilidad de la zona donante.