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Introducción
En diversos estudios longitudinales se ha definido el patrón de erupción y desarrollo de los terceros molares1,2. El tercer molar en algunas ocasiones encuentra dificultades para corregir su dirección de erupción, debido a que su trayecto se encuentra debajo de la línea cervical del segundo molar. Esto provoca que el diente pueda encontrarse total o parcialmente retenido por tejido blando o duro. Los terceros molares son los últimos dientes en erupcionar y son los dientes que con más frecuencia se retienen en el ser humano1-3. Algunos factores que contribuyen a su retención son: aumento de densidad de hueso circundante, falta de espacio en la arcada debido a maxilares poco desarrollados o a trastornos de tamaño y forma de los dientes, alteraciones genéticas y patrones de erupción erráticos. La prevalencia de retención de los terceros molares ha sido demostrada en un 56,5%4. Los terceros molares retenidos pueden convertirse en el factor etiológico de infecciones orofaciales, favorecer el desarrollo de caries, periodontitis, resorción radicular de dientes adyacentes y quistes de origen dental, entre otros3-5.
Las indicaciones más frecuentes para extraer un tercer molar retenido son: desarrollo de quistes o tumores a partir del folículo dental, repetidos episodios de pericoronitis, lesiones cariosas irreversibles, defectos periodontales distales en el segundo molar y motivos ortodónticos6,7. Por otra parte, la extracción de terceros molares en pacientes asintomáticos sigue siendo un tema controversial. Se indica la extracción para reducir el riesgo de secuelas, morbilidad y complicaciones que involucren a dientes vecinos y para mejorar la higiene oral6,7.
La extracción de un tercer molar retenido es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en la cirugía oral e invariablemente puede provocar algunas secuelas posquirúrgicas7. Debido a la proximidad del tercer molar impactado con la cara distal radicular de los segundos molares mandibulares, una de las secuelas más comunes de estos procedimientos es la formación de una bolsa periodontal y la pérdida del nivel clínico de inserción en el aspecto distal del segundo molar7-9.
El riesgo de desarrollar defectos periodontales en la porción distal de los segundos molares mandibulares después de la extracción de terceros molares aumenta si se presentan factores tales como edad avanzada, inclinación del tercer molar, el tamaño de la superficie de contacto y presencia de placa dentobacteriana en la porción distal del segundo molar9-11.
Estudios clínicos han reportado que la extracción de los terceros molares retenidos con frecuencia puede generar defectos verticales distales a los segundos molares. Este efecto iatrogénico se relaciona con el diseño del colgajo y con la extensión de la osteotomía así como con factores relacionados con la cicatrización y sus cuidados10-12. Al parecer, la presencia de placa y la presencia de problemas periodontales activos al momento de la extracción así como condiciones relacionadas con la posición del tercer molar y su complejidad quirúrgica son factores de riesgo relacionados con la formación de defectos periodontales distales de los segundos molares mandibulares9-12.
Pocos estudios han reflejado la influencia del plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) en las condiciones periodontales de los segundos molares mandibulares adyacentes a un sitio de extracción quirúrgica de terceros molares impactados. El PRFC es una mezcla de concentrado de proteínas autógenas de un volumen determinado de plasma rico en plaquetas (PRP). En los gránulos alfa liberados por las plaquetas hay diversos factores de crecimiento, incluyendo factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante beta y factor de crecimiento endotelial, los cuales están relacionados en el proceso de cicatrización de una herida13,14.
Los factores de crecimiento son mediadores biológicos que regulan acontecimientos claves en la reparación de tejidos. Estos acontecimientos son proliferación celular, quimiotaxis, diferenciación celular y síntesis de matriz extracelular13,14. Cada factor de crecimiento tiene una o varias actividades concretas fundamentales, y sus acciones específicas en una célula dependerán de las circunstancias del entorno celular para transmitir una señal concreta. Una vez liberados de la célula que los fabrica, deben interaccionar con su receptor correspondiente. Estos receptores son unas proteínas que se encuentran en la membrana celular. La unión de los factores de crecimiento a sus receptores específicos es lo que desencadena las acciones biológicas. Algunas de sus aplicaciones clínicas es la preparación de áreas futuras, zonas postextracción, tratamiento de piezas incluidas, apicectomías, tratamiento de defectos óseos periapicales, regeneración alrededor de implantes, injertos en bloque, elevación de seno maxilar, expansión de cresta y defectos periodontales15,16.
A partir de estos conceptos, se ha incrementado el interés de colocar factores de crecimiento especializados en la regeneración ósea en áreas de alvéolos postextracción con el afán de regenerar las estructuras óseas y periodontales, intentando crear condiciones adecuadas para la colocación de implantes o para evitar defectos periodontales en dientes adyacentes17,18. Diferentes estudios han probado los beneficios del PRFC en alvéolos después de la extracción de terceros molares mandibulares con el propósito de evitar lesiones periodontales en segundos molares13-18. El protocolo del PRFC separa el plasma en distintas fracciones y facilita usar la porción con mayor concentrado de plaquetas y factores de crecimiento, la cual ha sido probada con mayor potencial de regeneración ósea17,18. Bajo estos argumentos, este protocolo ha sido utilizado en campos de la cirugía oral, maxilofacial, periodoncia e implantología y ofrece nuevas opciones para optimizar un tratamiento regenerativo17,18.
La extracción de los terceros molares retenidos, en ocasiones, requiere elevaciones extensas de colgajo con amplia osteotomía y odontosección debido a las características de posición del diente, lo que puede llevar al paciente a cursar con secuelas postoperatorias. Diversas publicaciones han reportado, para evitar secuelas posquirúrgicas, el uso de materiales y métodos de regeneración que favorezcan la restauración de las estructuras involucradas en la cicatrización postextracción tanto para tejidos duros como para blandos18.
El objetivo del estudio fue evaluar el efecto del PRFC en la prevención de pérdida de inserción periodontal en la zona distal de los segundos molares mandibulares después de la extracción quirúrgica de los terceros molares mandibulares retenidos.
Material y métodos
Diseño
Se realizó un ensayo clínico controlado, doble ciego, aleatorizado en 20 pacientes sanos, de sexo indistinto, con la necesidad de extracción de los terceros molares mandibulares retenidos, derecho e izquierdo. Esta necesidad fue evaluada por inspección clínica y radiográfica. Cada paciente fue considerado como grupo experimental y control. Resultó una muestra total de 40 molares para extracción quirúrgica. El protocolo de investigación cumplió los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de acuerdo con la declaración de Helsinki y fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí y por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto y fue realizado siguiendo los criterios CONSORT.
Los pacientes que participaron en el presente estudio cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: sanos sistémicamente, adultos menores de 35 años, signos radiográficos de terceros molares inferiores retenidos clase I y II de acuerdo con la clasificación de Sanchez-Torres19 y firma de consentimiento informado. Se excluyeron los casos con molares ectópicos, embarazo o lactancia, condiciones sistémicas que contraindicaran el proceso quirúrgico, pericoronitis en el momento del procedimiento, uso de medicamento previo al procedimiento que pudiera influir en el resultado o pacientes que fueran alérgicos a cualquier material utilizado en el estudio.
Descripción del estudio
Cada paciente fue asignado secuencialmente y dividido aleatoriamente en grupo experimental (uso de PRFC) y grupo control (placebo), de tal manera que la extracción del molar derecho sirvió como experimental y la extracción del molar izquierdo como control negativo, o viceversa, según la asignación aleatorizada. Una vez firmado el consentimiento informado, del paciente se obtuvieron 25 cc de sangre por punción 25 min antes de comenzar el procedimiento quirúrgico, sangre que fue procesada según el protocolo de Anitua para la obtención de PRFC20,21.
Se realizaron mediciones de nivel clínico de inserción en el área distal del segundo molar en la zona distovestibular, distalmedio y distolingual, previamente a la cirugía, usando una férula de acetato con marcas para la inserción de la sonda periodontal con el fin de tener la misma referencia para las mediciones posquirúrgicas en las semanas 1, 4 y 12. Las extracciones de ambos lados fueron realizadas en aproximadamente el mismo tiempo quirúrgico y siempre por el mismo operador.
Previo bloqueo anestésico del nervio dentario inferior con articaína con epinefrina al 1:100.000, se realizó colgajo mucoperisótico tipo magnus, osteotomía y odontosección de acuerdo con la necesidad de extracción. En el grupo experimental se colocó PRFC en el alvéolo y se suturó con seda 4-0 y puntos simples; en el lado contrario solo se usó como control solución salina. En todos los procedimientos se midió el tiempo que tomó la cirugía desde la incisión hasta la sutura final; así como en cada caso fue medida la dificultad de extracción como sigue: grado 1, extracción con fórceps; grado 2, extracción por osteotomía; grado 3, extracción por osteotomía y odontosección; grado 4, extracción compleja22,23.
A todos los pacientes se les instruyó con las mismas indicaciones en los cuidados posoperatorios. Todos los pacientes recibieron terapia antibiótica y analgésica con clindamicina 300 mg vía oral cada 6 h por 7 días y keterolaco 10mg vía oral, cada 8 h por 5 días. Durante su seguimiento las instrucciones fueron enfáticas en mantener condiciones de higiene bucal estrictas y se realizaron mediciones posquirúrgicas utilizando el mismo acetato de cada paciente en la primera semana posquirúrgica así como a la semana 4 y a la 12.
Los datos son expresados como medias y desviación estándar o número de pacientes. Variables numéricas demográficas, variables quirúrgicas y medición del nivel de inserción fueron evaluadas por una prueba de t de Student; para las variables categóricas se usó Chi2. Para la comparación entre los tiempos de evaluación se usó la prueba de Kruskal-Wallis.
Resultados
Se realizó extracción de tercer molar inferior izquierdo y derecho en 20 pacientes de los cuales 7 correspondieron al género masculino y 13 al género femenino. El rango de edad fue de 18 a 27 años, con una media de 22 años.
La muestra se dividió en 2 grupos, experimental-tratamiento A (PRFC) y control-tratamiento B (solución salina) (fig. 1). Cada uno de los grupos cuenta con 20 extracciones de terceros molares en los que se observó que 36 extracciones se encontraron clasificadas en clase 1 y 4 extracciones se encontraron clasificadas como clase 2. El nivel de trauma quirúrgico fue de nivel 1 en 3 procedimientos, nivel 3 en 23 procedimientos y nivel 4 en 14 procedimientos (tabla 1). Con relación a los tiempos quirúrgicos de cada una de las 40 extracciones se observó un rango de 3 a 17 min, con un promedio de 7,2 ± 3,0 min. La medición del nivel clínico de inserción preoperatoria fue de 2,68 ± 0,56 vs. 2,66 ± 0,50 (experimental vs. control respectivamente).
Tabla 1 Características del procedimiento
Clase 1: tercer molar por encima del cuello anatómico del segundo molar; Clase 2: tercer molar por debajo del cuello anatómico del segundo molar; D: distoangular; H: horizontal; M: mesioangular; Trauma I: extracción simple; Trauma 3: parcialmente incluido en tejido óseo; Trauma 4: completamente incluido en tejido óseo; V: vertical.
El resultado de ambos grupos demostró una importante pérdida de inserción clínica durante la primera semana posterior al procedimiento (5,37 ± 1,81 vs. 5,35 ± 1,72, experimental vs. control respectivamente); sin embargo, las condiciones a la cuarta semana (3,53 ± 1,41 vs. 3,48 ± 1,0) y a los 3 meses demostraron recuperación prácticamente similar en ambos grupos, casi hasta a sus niveles base a las 12 semanas (2,43 ± 0,89 vs. 2,55 ± 0,92). No hubo diferencia significativa entre grupos en la medición inicial, semanas 1, 4 y 12 posquirúrgicas (tabla 2). Los resultados de las mediciones en el grupo experimental y control indican que existió una pérdida de inserción significativa durante el periodo postoperatorio inmediato (semana 1), pero el nivel de inserción se recuperó prácticamente a su situación inicial al cabo de 12 semanas para ambos grupos.
Tabla 2 Promedio de mediciones del nivel clínico de inserción
Los datos son expresados en milímetros.
A: grupo experimental; B: grupo control; D.E.: desviación estándar; X: medición promedio.
*Estadísticamente significativo (Kruskal Wallis).
El análisis estadístico no mostró diferencias estadísticamente significativas al comparar mediciones basales con mediciones finales tanto en el grupo control como en el experimental. Se expresan los resultados por mediciones de área distovestibular, distalmedio y distolingual con respecto a nivel clínico de inserción en la medición inicial, así como mediciones posquirúrgicas a las semanas 4 y 12, tanto para el grupo control como para el grupo experimental, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (tabla 3). No se encontró diferencia significativa con respecto al nivel clínico de inserción por superficies específicas analizado entre el grupo control y el grupo experimental.
Discusión
Desde siempre, la regeneración del alvéolo distal al segundo molar ha sido una preocupación para el cirujano dentista y aún más cuando el proceso de extracción indica la realización de osteotomía extensa. La dificultad que representa, en algunos casos, el acceso a la higiene bucal en un sitio como la cara distal de un segundo molar facilita el acúmulo de placa bacteriana y la posibilidad de que el proceso de cicatrización y llenado óseo se vean comprometidos luego de una extracción quirúrgica de un tercer molar mandibular. La interrupción en el proceso de cicatrización de un alvéolo por placa dejaría un sitio aún más complicado para el acceso, con bolsas profundas y sitios de retención bacteriana, creando un ambiente favorable para la pérdida de inserción distal del segundo molar que afectaría el pronóstico del molar y condenaría a la necesidad futura de algún procedimiento periodontal para reparar o regenerar dicha zona12,17,21.
Sammartino et al. en el 2009, proponen el uso de PRP en combinación con o sin membrana de colágena reabsorbible, para reparar estos defectos ya formados, y en donde la pérdida de inserción era por arriba de 6 mm. Sin embargo, no encontraron diferencia signficativa usando ambas modalidades, aunque combinando el PRP más membrana observaron una más rápida maduración del tejido óseo. Posiblemente los beneficios propios de la barrera al impedir la migración epitelial permitan también una mejor cicatrización de la inserción periodontal en la cara distal radicular del segundo molar14. Igualmente, Kaul et al. no encuentran una diferencia significativa cuando comparan la colocación de PRP autógeno en alvéolos después de la extracción de terceros molares incluidos con los alvéolos sin PRP, y resaltan 2 aspectos similares: el proceso de cicatrización de tejidos blandos se ve favorecido al utilizar factores de crecimiento y la densidad y calidad ósea en los sitios reparados resulta similar a la del hueso vecino intacto15.
En estudios como el de Celio et al. valoraron el llenado óseo por medios radiográficos y, a pesar de tener una muestra menor de pacientes, encontraron diferencia significativa de alvéolos con PRP vs. alvéolos con una cicatrización con coágulo (control). Estos autores midieron la densidad ósea y concluyeron que un llenado más rápido en los casos con PRP beneficia el proceso de cicatrización; sin embargo, el sitio control al momento de la evaluación final muestra resultados similares al experimental, al igual que nuestro estudio16. Un estudio similar al nuestro de Sammartino et al., en el 2005, también hace un seguimiento de 12 semanas y encuentra, al contrario que nosotros, una diferencia significativa en la efectividad del PRP en acelerar el proceso de cicatrización ósea en pacientes con las mismas características que las de nuestro estudio13.
Algunos autores han puesto un especial interés, más allá del llenado óseo, en favorecer la calidad de cicatrización de los tejidos blandos, con la intención de un cierre primario y una estabilización del coágulo que favorezca la maduración de la herida o de los injertos óseos, en su caso. Tal es el caso del protocolo de fibrina rica en plaquetas (PRF) desarrollado por Choukroun en el 2001 y considerado por muchos autores como una segunda generación de concentrados enriquecidos con plaquetas utilizados para acelerar la cicatrización de tejidos duros y blandos. Su principal ventaja sobre la PRP es que es completamente autógeno y su concentrado de citoquinas leucocitarias favorece una automodulación de los procesos inflamatorios24,25. Nuevas perspectivas de investigación podrían probarse con el PRF.
Finalmente, los autores del presente artículo consideran importante hacer notar que, más allá de tomar solamente en cuenta el llenado óseo del alvéolo posterior a la extracción, debemos poner especial atención a las zonas en donde la superficie radicular del segundo molar esté involucrada en el proceso quirúrgico de la extracción dental; sitios en donde la raíz distal del segundo molar, al quedar expuesta, aumente la posibilidad de crecimiento bacteriano y favorezca el riesgo de mantener o desarrollar una bolsa periodontal e interferir en el proceso de reinserción periodontal. En estos casos, la necesidad de un procedimiento regenerativo que evite la migración epitelial, más que solo el llenado óseo del alvéolo, debería ser una indicación.
Conclusiones
En el presente estudio no se observó diferencia estadísticamente significativa entre el grupo experimental y el grupo control, con respecto al nivel clínico de inserción en la porción distal de los segundos molares posterior a la extracción quirúrgica de los terceros molares retenidos. Con las limitaciones del presente estudio, la aplicación de PRFC no demostró favorecer la reparación de los defectos ocasionados en la cara distal del segundo molar mandibular después de la extracción del tercer molar retenido.
