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Introducción
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un conjunto de patologías asociadas a factores psicológicos, psicosociales y biológicos. Se han utilizado diversas terapias para su tratamiento, tanto medidas conservadoras (fisioterapia, analgésicos y antiinflamatorios, dispositivos oclusales, autocuidados, acupuntura, etc.) como quirúrgicas (cirugía abierta y cirugía mínimamente invasiva)1. La modalidad quirúrgica denominada cirugía mínimamente invasiva incluye 2 procedimientos: la artrocentesis y la artroscopia de la articulación temporomandibular (ATM)2,3. Ambos procedimientos se utilizan en el tratamiento de los denominados trastornos internos de la ATM; estos incluyen el desplazamiento discal con reducción (DDR), el desplazamiento discal sin reducción (DDsR), el disco inmóvil, las alteraciones inflamatorias como la capsulitis y la sinovitis, y las patologías degenerativas como la osteoartrosis (OA) de la ATM4.
El ácido hialurónico (AH) es un polímero natural biodegradable con multitud de aplicaciones médicas, en la ingeniería de tejidos, rellenos dérmicos, o en el tratamiento de la OA. Este polímero se encuentra en el tejido conectivo y en fluidos corporales como el líquido sinovial. Sus propiedades viscoelásticas dependen directamente de su peso molecular (105-107Da), viéndose disminuidas cuando aumenta la degradación o se reduce la síntesis de esta molécula5. El AH es un glicosaminoglicano compuesto de unidades repetidas de disacáridos (ácido glucurónico y N-acetil-glucosamina) que puede enlazarse con otras moléculas de agua adquiriendo una consistencia viscosa. Esta molécula interviene en importantes funciones biológicas como la proliferación y diferenciación celular, inflamación, reparación de heridas, hidratación tisular, etc.5,6.
En procesos inflamatorios de las articulaciones sinoviales la concentración del AH disminuye en el líquido sinovial. La OA se caracteriza por la lenta degradación del tejido óseo y cartilaginoso, dolor y aumento de la disfunción en la articulación afectada7,8. Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los procesos degenerativos y reparativos en una articulación sometida a sobrecarga mecánica. Las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial presente en las articulaciones sinoviales como la ATM son atribuidas al AH presente en este fluido. En la OA el líquido sinovial pierde sus propiedades viscoelásticas como resultado de la disminución del peso molecular y de la baja concentración del AH9,10.
En 1975, Onishi11 adaptó la artroscopia para su uso en la ATM. Desde entonces esta técnica constituye un procedimiento diagnóstico y terapéutico de gran valor. A través de la artroscopia de la ATM se pueden observar los tejidos articulares, las cavidades, el disco articular, y realizar intervenciones como biopsias, remoción de adherencias, miotomías, lavado articular, etc.12. Existen protocolos de tratamiento en la artroscopia de ATM que emplean sustancias como viscosuplementación, fundamentalmente el AH, con el objetivo de favorecer la movilidad articular y reducir la intensidad del dolor13,14.
La artrocentesis es un procedimiento en el cual el líquido sinovial es removido de la articulación a través de un lavado mediante un circuito de 2 agujas15,16. Ese procedimiento puede acompañarse de la infiltración de diversas sustancias como AH, glucocorticoides, etc.17.
Material y método
Todas las búsquedas se han realizado electrónicamente siguiendo las bases propuestas por la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses(PRISMA)18 con fecha de 25 de marzo de 2016 a través de las bases de datos y motores de búsqueda Medline (PubMed) y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Los criterios de inclusión y exclusión fueron fijados a priori. Se realizó la búsqueda utilizando los términos médicos: temporomandibular joint, temporomandibular disorders, hyaluronic acid y sodium hyaluronate.
Con estas palabras clave se hallaron 125 artículos de los cuales se seleccionaron solo aquellos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) ensayos clínicos aleatorizados controlados o cuasi-aleatorizados que evalúan el uso del AH en el tratamiento de los TTM; 2) estudios con un criterio diagnóstico clínico y/o basado en tomografía computarizada o resonancia magnética (RM) de: alteraciones articulares degenerativas, DDR, DDsR u otros trastornos intracapsulares; 3) estudios en los que la cirugía mínimamente invasiva junto con el AH o la infiltración de la ATM con AH fue comparada con la artroscopia, artrocentesis o infiltración de la ATM como único tratamiento o junto con un placebo. No hubo restricción de idioma. Se realizó un análisis de la bibliografía de los estudios incluidos para evaluar aspectos que pudieran ser relevantes.
Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
La calidad de todos los estudios que se incluyeron en la revisión se evaluó de forma independiente por 2 autores de la revisión, y los desacuerdos fueron resueltos en una reunión de consenso con un tercer autor. Los métodos descritos que fueron empleados aparecen en el capítulo 8 de Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, versión 5.1.019.
Se examinaron 6 criterios de calidad principales: 1) generación adecuada de la secuencia aleatoria; 2) ocultación de la asignación; 3) cegamiento; 4) datos de los resultados abordados incompletos; 5) ausencia de informes selectivos, y 6) seguimiento. Estos artículos fueron evaluados de acuerdo con el esquema estándar de Cochrane Collaboration: «bajo riesgo», «alto riesgo» o «riesgo incierto».
Los estudios se agruparon en las siguientes categorías:
Bajo riesgo de sesgo (sesgo posible, sin probabilidad de afectar seriamente los resultados) si se cumplen todos los criterios.
Riesgo de sesgo incierto (sesgo posible que genera dudas acerca de los resultados) si uno o más criterios se evaluaron como inciertos.
Alto riesgo de sesgo (sesgo posible que debilita seriamente la confianza en los resultados) si uno o más criterios no se cumplieron.
Resultados
Selección del estudio
En la búsqueda inicial se identificaron 125 artículos, 113 fueron excluidos debido a la falta de relación directa con el tema. Se analizó el texto completo de los 12 artículos restantes y, por último, se seleccionaron 8 ensayos clínicos controlados aleatorizados20-26 con relevancia que cumplieron los criterios de inclusión para ser incluidos en esta revisión sistemática. Los 8 estudios fueron sometidos a la extracción, síntesis y análisis de datos para llevar a cabo un análisis completo acerca de la utilidad del uso del AH en el tratamiento de los TTM. Se realizó una síntesis de los datos de cada estudio (tabla 1).
Tabla 1 Características de los estudios incluidos
| Artículos | Tipo de estudio | Riesgo de sesgo | Tamaño muestral | Intervención | Seguimiento | Criterio diagnóstico | Diagnóstico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| McCain et al., 1989 | ECA simple ciego | Alto riesgo | 33 | Grupo control: artroscopia/Grupo test: artroscopia+hialuronato de sodio | 8 semanas | Criterios establecidos por la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons para la artroscopia de ATM | Normal/Desplazamiento de disco con reducción/Sinovitis/Hipermovilidad/Desplazamiento de disco sin reducción/Artrosis/Condromalacia/Adhesiones/Anquilosis/Perforación discal |
| Morey-Mas et al., 2010 | ECA doble ciego | Alto riesgo | 40 | Grupo control: artroscopia/Grupo test: artroscopia+AH | 6 meses | Estadios de Wilkes/RM | Desplazamiento de menisco con o sin reducción/Estadios de Wilkes III o IV |
| Kopp et al., 1991 | ECA doble ciego | Alto riesgo | 41 | Grupo control: suero salino/Grupo test: AH/Grupo test: glucocorticoide | 4 semanas | Índice de Helkimo/Criterio diagnóstico para artritis reumatoide | Artritis reumatoide |
| Guarda-Nardini et al., 2004 | ECA | Alto riesgo | 27 | Grupo control: 3 ciclos lavado Ringer/Grupo test: 5 ciclos infiltración AH | 6 meses | Emshoff criterio clínico OA/RM | OA |
| Tang et al., 2010 | ECA doble ciego | Alto riesgo | 40 | Grupo control: infiltración suero salino/Grupo test: infiltración hialuronato de sodio | 1 semana | Criterios diagnósticos de investigación para los trastornos temporomandibulares por Dworkin y LeResche | OA |
| Bertolami et al., 1993 | ECA doble ciego | Riesgo incierto | 121 | Grupo control: infiltración suero salino/Grupo test: infiltración hialuronato de sodio | 6 meses | Examen clínico/Índice de Helkimo | Enfermedad articular degenerativa/Desplazamiento de disco con reducción/Desplazamiento de disco sin reducción |
| Alpaslan y Alpaslan, 2001 | ECA | Alto riesgo | 31 | Grupo control: artrocentesis/Grupo test: artrocentesis+infiltración de hialuronato de sodio | 24 meses | Examen clínico y radiológico | Trastornos internos de ATM: desplazamiento anterior de disco con reducción y bloqueo cerrado |
| Hepguler et al., 2002 | ECA doble ciego | Alto riesgo | 38 | Grupo control: infiltración suero salino/Grupo test: infiltración hialuronato de sodio | 6 meses | Criterios diagnósticos basados en signos y síntomas clínicos y hallazgos radiográficos. Índice clínico modificado de disfunción de Helkimo | Desplazamiento de disco con reducción |
Descripción de los estudios
Las características de los 8 estudios publicados entre los años 1989 y 2010 están resumidas en la tabla 1. El tamaño muestral de los estudios osciló entre 27 y 121. El periodo de seguimiento estuvo comprendido entre una semana y 24 meses, solo un estudio tiene un periodo de seguimiento mayor de 6 meses26. Tres estudios incluyeron procedimientos bilaterales22,23,26. Todos los estudios están escritos en inglés excepto uno escrito en italiano24.
Tipo de intervención y variables
Dos estudios analizaron el efecto del AH con la artroscopia de ATM en comparación con la artroscopia de ATM sin AH sobre la mejoría de los signos y síntomas de los TTM. McCain et al.22 no observaron diferencias significativas entre los grupos en el dolor a la palpación articular y muscular, en la apertura bucal ni en el rango de movimiento articular. Encontraron una mejoría significativa en las puntuaciones de los procedimientos artroscópicos en el grupo de hialuronato de sodio. Este estudio incluyó 12 procedimientos artroscópicos distintos. Morey-Mas et al.21 encontraron en su estudio diferencias significativas (p < 0,05) a favor del hialuronato de sodio con artroscopia de ATM en el dolor articular en los días 14 y 84 del seguimiento. No observaron diferencias entre los grupos en la posición discal ni en la apertura máxima interincisal. En este estudio se realizó un tipo de procedimiento artroscópico: lisis y lavado.
Cuatro estudios evaluaron la infiltración de AH en comparación con la infiltración de placebo (suero salino). Kopp et al.23 realizaron 2 infiltraciones en ambos grupos para evaluar la temperatura intraarticular a las 4 semanas de seguimiento, y no encontraron cambios significativos en la intensidad del dolor entre ningún grupo. Tang et al.20 estudiaron el efecto del hialuronato de sodio sobre componentes principales del sistema activador del plasminógeno: urokinasa-tipo activador del plasminógeno (uPA), receptor soluble uPA, inhibidor-1 del activador del plasminógeno. Observaron que la actividad del uPA y los niveles de los 3 componentes disminuyeron significativamente después de las inyecciones de hialuronato de sodio en pacientes con OA de ATM en comparación con la inyección de suero salino. Hubo diferencia significativa en el dolor postinfiltración, evaluada mediante una escala visual analógica (EVA), a favor del grupo de hialuronato de sodio. Se encontró una correlación estadística (p < 0,05) entre la disminución de la intensidad del dolor y los cambios en los niveles del uPA mediante el coeficiente de correlación de Spearman (0,63). Bertolami et al.25 encontraron diferencias significativas a favor del hialuronato de sodio en el dolor, en el índice de Helkimo y en la movilidad mandibular en los desplazamientos discales con reducción a los 6 meses de seguimiento. Hepguler et al.27 realizaron 2 infiltraciones de AH o suero salino en pacientes con desplazamiento de disco con reducción. Estos autores encontraron diferencias significativas en el grupo test al mes y 6 meses del procedimiento; en el grupo control no hubo diferencias significativas salvo para la intensidad del dolor. Se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos a favor del AH para todas las variables estudiadas.
Dos estudios incluyeron el uso del AH y la artrocentesis de ATM. Alpaslan y Alpaslan26 encontraron diferencias significativas a favor del hialuronato de sodio con artrocentesis comparado con artrocentesis más placebo en la máxima apertura bucal, en los movimientos laterales de los 9 a los 24 meses y en la intensidad del dolor desde el mes 2 hasta los 24 meses para el bloqueo cerrado. No encontraron diferencias significativas en el desplazamiento discal anterior con reducción. Los clicks articulares desaparecieron significativamente solo en el grupo de hialuronato de sodio. Guarda-Nardini et al.24 compararon 3 ciclos de artrocentesis con 5 ciclos de infiltración de AH. Encontraron diferencias significativas a favor del AH en el dolor en la masticación y en reposo, en la capacidad masticatoria, en la limitación funcional y en la eficacia del tratamiento. Hubo una correlación (r = 0,602; p < 0,01), mediante el test de Spearman, entre mayor intensidad de dolor y mayores niveles de óxido nítrico en el grupo del AH.
Tipo de ácido hialurónico y protocolos de tratamiento
En los estudios analizados se emplearon hasta 7 tipos de AH de un peso molecular entre 500 kDa (bajo peso molecular) y 2.000 kDa (alto peso molecular), en cantidades entre 0,5 y 5 ml por procedimiento: Synvisc® (Biomatrix, Inc., Ridgefield, NJ, Estados Unidos) 0,5% 2,6 ml de media (1 a 5 ml por infiltración)22; Ostenil Mini® (Masterfarm Laboratories, Barcelona, España)21; Hyartil® 10 mg/ml 0,7 ml (Pharmacia AB, Uppsala, Suecia)23; Hyalgan® (Fidia SpA, Abano T., Italia) P.M. 500-700.000 Da, 20 mg/2 ml, 2 ml24; Sofast® (Bausch & Lomb Freda Corp., Jinan, China) 1.500-2.500 kDa20; AH 10 mg/ml 1,500-2.000 kDa (MedChem Products, Woburn, MA, Estados Unidos)25; Orthovisc® (Anika Research Inc, Woburn, MA, Estados Unidos) 15 mg/ml, 1 ml26 y 0,5 ml27.
En todos los estudios se lleva a cabo el procedimiento en el espacio articular superior. Las cirugías artroscópicas solo se realizaron una vez. En las artrocentesis e infiltraciones el protocolo de intervenciones es variable: 2 infiltraciones con un intervalo de 2 semanas entre cada infiltración23, 5 infiltraciones en intervalos de una semana20,24, una única infiltración25,26 y 2 infiltraciones en un intervalo de una semana27.
Población estudiada
El rango de edad de la población de todos los estudios oscila entre los 14 y los 84 años. Dos estudios incluyeron pacientes menores de 18 años23,26. Hubo una proporción de mujeres del 81,76% y de hombres del 18,24% de un total de 340 pacientes estudiados.
Riesgo de sesgo de los estudios
Los estudios presentaron un riesgo de sesgo elevado, excepto uno que presentó un riesgo incierto25. Las características acerca del riesgo de sesgo de los estudios se muestran en la tabla 2.
Tabla 2 Evaluación del sesgo de los estudios incluidos
| McCain 1989 | Morey-Mas 2010 | Kopp 1991 | Guarda-Nardini 2004 | Tang 2010 | Bertolami 1993 | Alpaslan 2001 | Hepguler 2002 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Generación de la secuencia aleatoria (sesgo de selección) | Bajo riesgo | Riego incierto | Riesgo incierto | Riesgo incierto | Riesgo incierto | Riesgo incierto | Riesgo incierto | Bajo riesgo |
| Ocultación de la asignación (sesgo de selección) | Alto riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo |
| Cegamiento (sesgo de realización y sesgo de detección) | Riesgo incierto | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo |
| Datos de resultados incompletos (sesgo de deserción) | Alto riesgo | Riego incierto | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Riesgo incierto | Alto riesgo | Bajo riesgo |
| Informe selectivo (sesgo de informe) | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
| Seguimiento | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
Criterios diagnósticos
Los estudios incluidos utilizaron hasta 6 criterios diagnósticos distintos. Estos criterios están especificados en la tabla 1.
Discusión
Los TTM son un conjunto de patologías que incluyen diferentes alteraciones dolorosas que afectan a estructuras del aparato masticatorio y que disminuyen la calidad de vida de los pacientes. Debido al frecuente uso en la actualidad del AH en el tratamiento de los TTM, es determinante conocer si los estudios publicados aportan datos sólidos que justifiquen el empleo de esta sustancia como procedimiento aislado o junto con la cirugía mínimamente invasiva de la ATM.
Seis de los estudios analizados20,21,24-27 encontraron diferencias significativas a favor del AH en reducción de la intensidad del dolor (EVA) a corto plazo para al menos un tipo de trastorno intracapsular. Solo uno de estos estudios26 evaluó y encontró estas diferencias significativas a favor del AH a largo plazo (hasta 24 meses) en la intensidad del dolor. Los demás estudios solo aportaron datos hasta los 6 meses de seguimiento. Tres estudios20,24,25 evaluaron la utilidad del AH en la artrocentesis de ATM en pacientes con OA, y solo Guarda-Nardini et al.24 y Bertolami et al.25 encontraron diferencias significativas a favor del AH en la limitación funcional, máxima apertura bucal y en otras variables secundarias como la percepción por el paciente de la eficacia del tratamiento.
Los estudios incluidos presentan una gran variabilidad en los criterios diagnósticos: estadios de Wilkes, criterios clínicos, índice de Helkimo, etc. El uso de algunos índices que agrupan variables para medir los resultados, como el índice de Helkimo, impide determinar qué variable clínica mejora o empeora. La técnica de la intervención (única o doble aguja)28 y el espacio articular en el que se infiltra el AH también podrían influir en los resultados. Algunos estudios han observado resultados similares4 y a favor de la infiltración del AH en el espacio articular inferior o en ambos espacios articulares, en la reducción de la intensidad del dolor e incremento de la máxima apertura bucal en pacientes con DDsR y OA, cuando se compara con la infiltración del AH en el espacio articular superior29,30. La infiltración del AH en el espacio articular inferior podría aportar una mejor remodelación ósea del cóndilo mandibular y una mejora en la movilidad mandibular4. Otros factores como las diferentes marcas comerciales, la variación en la concentración y en el peso molecular del AH empleado, el tipo de técnica quirúrgica (tipo de intervención artroscópica: lavado, lisis y lavado, miotomía, etc.), la calidad de los estudios y el tamaño muestral -muy reducido de la mayoría de estudios- disminuyen la validez de los resultados. Actualmente, algunos autores recomiendan el uso de AH de alto peso molecular (cuanto mayor es el peso molecular del AH mejores son las propiedades viscoelásticas de la molécula) con protocolos de tratamiento de infiltraciones o artrocentesis con múltiples intervenciones con intervalos de tiempo entre cada intervención. Así, se han observado mejores resultados aplicando protocolos de 5 artrocentesis más infiltración de AH de medio peso molecular (1.200 kDa) en intervalos semanales en comparación con protocolos de una única infiltración con AH de bajo peso molecular (600 kDa) o alto peso molecular (7.000 kDa)13,31.
Los artículos seleccionados presentaron diferentes defectos en la metodología, fundamentalmente datos incompletos en el método de asignación aleatoria y ausencia de procedimientos de ocultación de la asignación de los pacientes a los grupos. Solo un estudio fue evaluado con un riesgo de sesgo incierto25. Ningún estudio aporta datos acerca de la calidad de vida de los pacientes tratados. Se hace necesario incorporar variables de resultado importantes, como datos objetivos acerca de la calidad de vida de los pacientes, y tiempos de seguimiento superiores a 6 meses para establecer los efectos terapéuticos verdaderos de los procedimientos32.
En la literatura se han descrito diferentes efectos adversos en la cirugía mínimamente invasiva de ATM como laceración del conducto auditivo externo, lesión del nervio auriculotemporal, paresia del nervio facial o alteraciones visuales12,33. Los artículos incluidos informaron de 18 efectos adversos en 15 pacientes en todos los estudios incluidos, tanto en el grupo del AH como en el grupo control. Bertolami et al.25 reportaron 13 efectos adversos autolimitados y de corta duración, 1 moderado y 3 severos. No se especificó su naturaleza. Morey-Mas et al.21 informaron de 5 pacientes que presentaron efectos adversos como dolor de oídos y ruidos articulares. McCain et al.22 no encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a efectos adversos, pero no especificaron la cantidad ni la naturaleza de estos. Los demás estudios no informaron de efectos adversos.
Aunque los abandonos reportados en los estudios incluidos fueron escasos, 4 estudios no especificaron datos sobre abandonos20,23,24,26. Bertolami et al.25 informaron de un abandono por complicación a partir de la intervención (no especificaron qué tipo de complicación). McCain et al.22 reportaron 6 abandonos por seguimiento incompleto. Morey-Mas et al.21 no presentan la información de forma clara (no hay datos de un abandono). Se hacen necesarios más datos acerca de los abandonos para identificar las pérdidas debidas a efectos adversos, falta de seguimiento o por una evolución inadecuada que haga necesaria la re-intervención o el uso de otras técnicas.
Conclusiones
Debido al escaso número de ensayos clínicos controlados con una asignación aleatoria, muchos de los cuales presentan un riesgo de sesgo elevado, una elevada variabilidad en la técnica, criterios diagnósticos, protocolos de las intervenciones, concentración y peso molecular del AH, son necesarios estudios con un mejor diseño metodológico que aporten datos más fiables para la artroscopia y artrocentesis de ATM con AH.
