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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versão On-line ISSN 2173-9161versão impressa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.40 no.2 Barcelona Abr./Jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2017.02.001 

Originales

Regeneración ósea en alvéolos dentarios de terceros molares mandibulares empleando plasma rico en plaquetas en pacientes fumadores

Bone regeneration in mandibular third molar dental sockets of smokers using platelet rich plasma

Fermín Gil Cárdenasa  , María del Rosario Osorio Daguerb  , Natalia Fortich Mesac  , Jonathan Harris Ricardoc 

aPrograma de Odontología, Corporación Universitaria Rafael Núñez, Cartagena, Colombia

b Laboratorio de Bacteriología, Corporación Universitaria Rafael Núñez, Cartagena, Colombia

c Departamento de Cirugía Oral, Clínica Odontológica, Corporación Universitaria Rafael Núñez, Cartagena, Colombia

Resumen

Objetivo:

El propósito del trabajo fue evaluar la regeneración ósea en alvéolos dentarios empleando como coadyuvante PRP en pacientes fumadores.

Materiales y método:

Estudio de intervención cuasiexperimental; se asignaron 2 grupos de estudio, uno experimental y otro de control; se realizó exodoncia a los 2 grupos de los dientes 38 y 48. Al grupo control no se aplicó PRP y al experimental se le aplicó PRP con el método de una centrifugación en el alvéolo del diente 38 y PRP con doble centrifugación en alvéolo del diente 48; se realizaron controles radiográficos a los 8, 30 y 60 días después de la cirugía para evaluar la densidad ósea. Se realizó análisis estadístico descriptivo univariado, bivariado y prueba t de Student.

Resultados:

Hicieron parte del estudio 19 sujetos, el 52,6% de ellos fueron de sexo masculino, al estudiar la densidad ósea en los 3 controles radiográficos del grupo experimental en el alvéolo del diente 38 y 48, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05), pero sí una leve mejoría en la cicatrización del alvéolo 48 donde se empleó PRP con el método de doble centrifugación. Al comparar los controles radiográficos del grupo control con los del grupo experimental se encontraron valores estadísticamente significativos en el grupo que se le aplicó PRP con el método de una o doble centrifugación (p < 0,05).

Conclusión:

El proceso de regeneración ósea es más favorable en los pacientes fumadores que se les aplica PRP que en aquellos que no se les aplica. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en el proceso de regeneración ósea aplicando PRP con el método de una y doble centrifugación.

Palabras clave: Plasma rico en plaquetas; Regeneración ósea; Hábito de fumar

Abstract

Objective:

The aim of this study was to evaluate bone regeneration in the dental sockets of smokers using platelet-rich-plasma (PRP) as an adjuvant.

Materials and method:

A quasi-experimental intervention study of two groups (experimental and control) in whom teeth number 38 and 48 were extracted. PRP was not applied in the control group, but it was applied in the experimental group using the single centrifugation method in the socket of tooth 38, and with double-centrifugation PRP being applied in the socket of tooth 48. Radiography follow-up was performed at 8, 30, and 60 days after the surgery in order to evaluate the bone density. A univariate and bivariate descriptive analysis and Student-t test were performed.

Results:

Of the 19 subjects that took part in the study, 52.6% were male. In the bone density study using the three radiographic controls at 8, 30, and 60 days, no statistically significant differences (P>.05) were found in the experimental group in the sockets of tooth 38 and 48, but there was a slight improvement in the healing of socket 48 where PRP was used with the method of double centrifugation. On comparing the follow-up x-rays of the control with those of the experimental group, statistically significant values were found in the group where PRP was applied using the single or double centrifugation method (P<.05).

Conclusions:

The bone regeneration process is more favourable in those smokers on whom PRP was applied than in those where it was not applied. No statistically significant difference was observed in the bone regeneration process applying PRP using the single or double centrifugation method.

Keywords: Platelet-rich plasma; Bone regeneration; Smoking

Introducción

La cicatrización de ósea es un resultado importante en la cirugía bucal, ya que los retrasos en el proceso de la cicatrización aumenta el riesgo de infecciones, prolongar la estancia hospitalaria, extiende el tiempo de malestar del paciente y retrasar la vuelta a la actividad rutinaria o laboral, siendo importantes las plaquetas en dicho proceso de cicatrización. Las plaquetas, que son fragmentos anucleares de los megacariocitos, que se encuentran en la sangre periférica cuyo principal papel es la hemostasia, contienen una serie de proteínas, citocinas y otros factores bioactivos que inician y regulan los aspectos relacionados con la cicatrización de heridas1.

El plasma rico en plaquetas (PRP) es el contenido de plaquetas en forma de sobrenadante tras la centrifugación de sangre anticoagulada; constituye la principal fuente de actividad mitógena en el plasma sanguíneo y actúa como vehículo portador de factores de crecimiento y proteínas importantes en la biología ósea2. Los factores de crecimiento son un conjunto de sustancias de naturaleza peptídica cuya función es la comunicación intercelular a nivel molecular, regulan la migración, la proliferación, la diferenciación, el metabolismo y la apoptosis celular, y estimulan el aumento del tamaño celular al incrementar la síntesis proteica de las células sobre las que actúan3,4.

Entre las proteínas bioactivas importantes que se identificaron en el interior de las plaquetas se encuentran el factor de crecimiento transformante, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento endotelial vascular y otras citocinas5,6, los cuales intervienen en la mitogénesis endotelial, fibroblástica y osteoblástica, la síntesis de colágeno, el quimiotaxis y la angiogénesis7.

La oxigenación tisular es muy importante en el soporte de la biología molecular relacionada con la cicatrización ósea; en los pacientes fumadores la nicotina altera el transporte de oxígeno por parte de la hemoglobina provocando vasoconstricción y disminuyendo la irrigación y la oxigenación de los tejidos8. Blanco Ballesteros y Krivoy et al. destacan la alteración de la función osteoblástica en fumadores y disminución en la densidad mineral ósea del hueso sano9,10. Confirmando que el consumo de tabaco retarda la regeneración ósea, por tal razón es importante saber si el PRP ayuda en la regeneración ósea de alvéolos dentarios en pacientes fumadores.

El propósito del presente estudio consistió en evaluar la regeneración ósea en alvéolos dentarios empleando como coadyuvante PRP en pacientes fumadores; se describe que la técnica de centrifugación para la obtención del PRP aporta un mejor beneficio al paciente en cuanto al tiempo de cicatrización ósea y, de esta forma, emplearlo en procedimientos quirúrgicos para una rápida cicatrización, disminución de la sintomatología y complicaciones como infecciones.

Metodología

Estudio de intervención cuasiexperimental en donde los pacientes fueron sometidos a una intervención. La población de estudio estuvo constituida por adultos jóvenes, en los que se evaluó la regeneración ósea en alvéolos dentarios empleando como coadyuvante PRP en pacientes fumadores, observando las diferencias en los cambios de densidad ósea las imágenes radiográficas.

El cálculo del tamaño de la muestra se estimó teniendo en cuenta la tendencia histórica de autores como Vivek y Sripathi Rao, conformada por 10 pacientes11, Alissa et al., 23 pacientes12, y Célio-Mariano et al., 15 participantes13. Se calculó una muestra con un error alfa del 5% y un poder del 90%; el procesamiento de los datos arrojó un número de 8 pacientes para cada grupo y aumentando un 20% de deserción se ampliaría el número a 11 pacientes cada grupo.

Se incluyó en el estudio a sujetos fumadores con antecedente mínimo de un año de consumo y un cigarrillo al día, en edades entre 18 y 30 años, con terceros molares inferiores erupcionados en posición vertical, en adecuada condición de salud oral, sin compromiso sistémico y en buen estado nutricional, determinado por examen físico general, índice de masa corporal y encuesta de frecuencia de consumo alimenticio realizada por un médico experto en el tema nutricional.

Se excluyó a sujetos que consumieran medicamentos que puedan influir en el proceso de cicatrización ósea como anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico y corticoides, que presenten disminución en el número de plaquetas e inmunosupresión, con alteraciones en las pruebas de coagulación, glucemia y embarazadas.

Para la intervención se asignaron 2 grupos, a los cuales se les realizó exodoncia de los dientes número 38 y 48; un grupo fue el experimental, conformado por 11 pacientes a los que se aplicó PRP con el método de una centrifugación en el alvéolo del diente 38 y PRP con el protocolo de doble centrifugación en el alvéolo del diente 48, mientras que al grupo control, con 8 pacientes, no se le aplicó PRP en los alvéolos 38 y 48. Se realizaron 3 controles radiográficos por un solo evaluador experto las mediciones sobre la densidad ósea se realizaron con equipo de radiología digital marca Owandy® utilizando una radiografía periapical, a los 8, 30 y 60 días, después de la aplicación del PRP.

Para evaluar los cambios de densidad ósea en cada imagen del control radiográfico se aplicó la escala de grises del Software OWANDY QuickVision del equipo radiográfico; a los cambios en la escala de grises se les dio un código numérico, se utilizaron 20 niveles, siendo el nivel 1 el más radiolúcido y el nivel 20 el más radiopaco; se definieron 3 áreas a evaluar en la imagen radiográfica, la zona cervical, la media y la apical (fig. 1).

Figura 1 Evaluación radiográfica software Owandy quick vision del equipo radiográfico. En Círculo superior: zona cervical; círculo intermedio: zona media; círculo inferior: zona apical. 

Método de laboratorio

Inicialmente, se extrajeron 3 tubos de sangre venosa con el sistema Vacutainer®, un con EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) para el hemograma, otro sin anticoagulante para la prueba de glucemia y un último tubo con citrato sódico para tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; 20 días después se extrajeron 3 tubos de sangre venosa con citrato sódico, aplicando el sistema Vacutainer®, para la separación del PRP.

Para la obtención del PRP se aplicaron 2 métodos: en el primero se empleó una centrifugación y el segundo doble centrifugado. Para el método de una centrifugación, la muestra se centrifugó a 1.400 rev./min durante 8 min, en una centrifugadora refrigerada a temperatura de 22-24 °C; luego se tomó la parte del plasma próximo a la capa de leucocitos (0,3 cc), en donde se encuentra la mayor cantidad de plaquetas, siendo uno de los métodos frecuentemente reportado en la literatura de aplicación en cavidad bucal14.

Para el método de doble centrifugado, la muestra inicialmente se centrifuga teniendo en cuenta el protocolo antes mencionado de una centrifugación14; luego el PRP extraído se centrifugó a 2.000 rev./min durante 10 min, a temperatura de 22 a 24 °C; se retiró el plasma pobre en plaquetas (0,2 cc) y se extrajo la fracción con mayor contenido de plaquetas15. El proceso se lleva a cabo en la cámara de flujo laminar, con el uso de pipetas automáticas y puntas estériles, para evitar contaminación.

Procedimiento quirúrgico

Inicialmente, se realizó evaluación de todos los parámetros de estudio y estos debían tener valores normales, se aplicó la técnica para extracción de terceros molares inferiores empleada por Kaul et al.16, después de la extracción se aplicó el concentrado de PRP y se le añadieron 100 μl de cloruro cálcico al 10% para su activación en el alvéolo y después de 10 min se obtuvo el coágulo, finalmente se suturó realizando puntos simples. Se evaluó la cicatrización ósea después de la extracción dental, con radiografía periapical digital a los 8, 30 y 60 días, describiendo los cambios de densidad ósea radiográfica y patrón trabecular, los cuales fueron analizados por un experto.

Los datos obtenidos fueron tabulados en una hoja en Excel 2010 (Microsoft Office 2010®) por un solo operador. Seguidamente, un segundo operador exportó estos datos al software estadístico SPSS v20 (IBM Corp. IBM SPSS statistics for Windows versión 20. Armonk, NY, EE. UU.) para el análisis estadístico de los datos.

El análisis estadístico consistió en primera instancia en un análisis descriptivo univariado de estos, demostrando estadísticos de tendencia central y dispersión (media ± desviación estándar) para el caso de las variables cuantitativas. Mientras que para las variables cualitativas se obtuvieron tablas de frecuencia (frecuencia absoluta y frecuencia relativa). El análisis bivariado consistió en la comparación de las medias entre grupos aplicando la prueba estadística de la t de Student para muestras independientes. Para las comparaciones de densidad ósea en los 3 tiempos de seguimiento se aplicó la prueba de la t de Student para datos relacionados. Valores de p < 0,05 se consideraron significativos.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución; los aspectos éticos se adecuaron a las recomendaciones para investigación biomédica de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y de las normas científico-técnicas y administrativas para la investigación en salud del Ministerio de Salud de Colombia.

Resultados

Formaron parte del estudio 22 pacientes; se presentaron 3 pérdidas por no realizarse los controles radiográficos en el tiempo estipulado, para un total de 19 sujetos de estudio. El 47,3% de ellos fueron de sexo femenino y el 52,6% masculino, con una edad mínima de 18 años y máxima de 30 años; el 100% fumaba cigarrillos de manera convencional, el 52,6% consumía Marlboro Ice, el 36,8% kool Azul y el 10,5% Marlboro; el promedio de consumo de cigarrillos por día fue de 4.105 y el promedio de años fumando fue de 3.895.

La población de estudio se dividió en 2 grupos, el grupo experimental, conformado por 11 pacientes, a los cuales se les aplicó PRP, posterior a la exodoncia; el método de una centrifugación se empleó en el alvéolo del diente 38, mientras que el de doble centrifugación en el alvéolo del diente 48, y el grupo control, al que no se aplicó PRP, constituido por 8 pacientes.

Al comparar los cambios en la evaluación radiográfica entre en la zona cervical, media y apical de los diente 38 y 48 del grupo experimental, en los 3 controles radiográficos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05), pero se mostró una mejoría en la densidad ósea en la zona del diente 48, con aplicación del método de doble centrifugación (tabla 1, fig. 2) y en la comparación de los cambios en la zona de los dientes 38 y 48 del grupo control no se observaron valores estadísticamente significativos (p > 0,05).

Tabla 1 Evaluación de la densidad ósea en el grupo experimental, método de una y doble centrifugación 

Figura 2 Control radiográfico en el grupo experimental; método de una centrifugación en la zona del diente 38 y doble centrifugado en zona del diente 48. 

Al estudiar los cambios en la evaluación radiográfica entre el grupo control y experimental en la zona cervical, media y apical del diente 38, se encontraron valores estadísticamente significativos en los 3 controles (p < 0,05) (tabla 2).

Tabla 2 Evaluación de la densidad ósea en la zona de 38, grupo control sin PRP y grupo experimental con PRP método una centrifugación 

*p < 0,05.

En la comparación de los cambios en la evaluación radiográfica entre el grupo control y experimental en la zona cervical, media y apical del diente 48, se encontraron valores estadísticamente significativos en el segundo y el tercer control radiográfico (p < 0,05) (tabla 3), lo que indica que la aplicación de PRP con el método de una o doble centrifugación favorece la regeneración ósea, comparándolo con la no aplicación de PRP.

Tabla 3 Evaluación de la densidad ósea en la zona de 48, grupo control sin PRP y grupo experimental con PRP método doble centrifugación 

*p < 0,05.

Discusión

El estudio de los materiales para promover la regeneración ósea en pacientes fumadores es un tema clave en cirugía oral, ya que el consumo de tabaco retarda la regeneración ósea; diversos reportes de literatura afirman que el uso de PRP favorece la aceleración de la cicatrización ósea, aspecto fundamental porque los retrasos en el proceso de la cicatrización aumentan el riesgo de infecciones y extienden el tiempo de incomodidad y malestar del paciente12,17.

Ogundipe et al. evaluaron el efecto del PRP con el método de una centrifugación en la regeneración ósea después de la extracción de los terceros molares mandibulares; conformaron un grupo de estudio al que se le aplicó PRP y otro de control sin PRP; en los resultados destacan que la calcificación de la lámina dura, patrón trabecular y densidad ósea fue mejor en los pacientes del grupo PRP18. Antonello et al. estudiaron los efectos del PRP en la formación ósea en 25 pacientes, aplicando metodología similar a la Ogundipe et al.18, en los controles radiográficos al primer, tercer y sexto mes, se observó una mejor cicatrización en el grupo de PRP, en comparación con el grupo control sin PRP19; coincidiendo con el actual trabajo, en el que al grupo experimental que se le aplicó PRP con una centrifugación en pacientes fumadores, mostró mejores resultados en cuanto a la densidad ósea que el grupo control, reportando valores estadísticamente significativos en el control a los 8, 30 y sesenta días.

Autores como Anitua y Andía20, de Obarrio et al.21, Camargo et al.22, Okuda23 y Kawase et al.24 evaluaron el protocolo de doble centrifugado para la obtención de PRP, afirmando que con dicho protocolo se obtiene un mayor concentrado de plaquetas y factores de crecimiento. Marx y Garg25 afirman que con el método de doble centrifugación para la obtención de PRP las células reciben un mayor traumatismo, afectando su rendimiento; en el presente estudio se aplicó el método de doble centrifugación para evaluar la regeneración ósea, comparándolo con el método de un centrifugado. En los resultados no se encontraron diferencias significativas, pero se mostró una ligera mejoría en la cicatrización ósea del lado que se empleó el método de doble centrifugación.

Referente a la evaluación radiográfica, Vivek y Sripathi Rao, Arenaz-Búa et al. estudiaron la regeneración ósea alveolar posterior a la extracción de terceros molares. Para evaluar la densidad ósea emplearon radiografías periapicales y escalas de radioopacidad; no recomiendan realizar biopsias del hueso regenerado, por consideraciones éticas, y afirman que la tomografía computarizada es un buen método de evaluación pero muy costoso11,17. Célio-Mariano et al. también aplicaron la radiografía periapical y, para ser más objetivos con la evaluación, utilizaron un software para digitalizar la imagen y cuantificar la densidad13, concordando con el presente estudio, en el que se utilizaron radiografías periapicales, por medio de un equipo de radiología digital especializado, el cual cuenta con un software que permite digitalizar las imágenes y una escala de grises, muy útil para evaluar los cambios de densidad ósea.

Conclusión

Al usar el PRP como coadyuvante se puede concluir que el proceso de regeneración ósea en los pacientes fumadores es más favorable en los que se aplica PRP que en aquellos a los que se les deja de aplicar, es de bajo costo y ayuda a minimizar complicaciones postoperatorias, mejorando la de cicatrización de los tejidos duros.

En los resultados no se observó diferencia estadísticamente significativa en el proceso de regeneración ósea entre el diente al que se le aplicó PRP con una centrifugación y el diente al que se le aplicó PRP con doble centrifugación.

Recomendaciones

Aumentar el tamaño de la muestra, para que sea más representativo y poder extrapolar los resultados a una población y no a un grupo, ampliar el número de controles radiográficos a los 90 y 120 días, para evaluar el proceso de regeneración ósea en la etapa final.

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Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales.Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Recebido: 14 de Junho de 2016; Aceito: 07 de Fevereiro de 2017

Estudiante

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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