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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.41 no.4 Madrid oct./dic. 2019  Epub 13-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.20986/recom.2019.1041/2019 

ORIGINALES

Fracturas patológicas de mandíbula en pacientes adultos mayores: presentación de una serie de 15 casos

Pathological fractures of the mandible in elderly patients: a series of 15 cases

Marcelo Oscar Miniguttia  *  , Emilio Andrés Ramosa  , Diego Carusob  , Juan Manuel Muiñoa  , Ludmila Betsabé Antonellia  , Maximiliano Diamantea 

aServicio de Cirugía Maxiolofacial, Hospital Dr. César Milstein, Buenos Aires, Argentina.

bDepartamento de Investigación Clínica, Hospital Dr. César Milstein, Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN

Introducción:

Las fracturas patológicas de mandíbula representan menos del 2 % del total de las fracturas de mandíbula y frecuentemente afectan a pacientes adultos mayores. En pacientes mayores de 65 años estas fracturas podrían presentar características diferentes a las de la población general por su asociación con múltiples comorbilidades.

Materiales y métodos:

Presentamos un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 15 casos de fracturas patológicas de mandíbula. Solo se incluyeron pacientes mayores de 65 años y se recolectaron las siguientes variables: sexo, edad, etiología, localización, tratamiento y complicaciones postoperatorias. Además se llevó a cabo una revisión de la literatura en PubMed acerca de fracturas patológicas de mandíbula.

Resultados:

La edad promedio fue de 72 años (rango: 65-85) y el 67 % (n = 10) de los casos fueron pacientes de sexo femenino. La etiología más frecuente fue la osteonecrosis asociada a medicamentos (ONAM) (40 %). La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 53 % (8/15). En la revisión de la bibliografía se identificaron 24 artículos acerca de fracturas patológicas de mandíbula. Solo tres publicaciones incluyen más de 10 pacientes. Ninguna incluye pacientes adultos mayores exclusivamente.

Conclusiones:

En nuestra serie encontramos que la etiología más frecuente fue la ONAM. Estos pacientes pueden ser tratados de forma exitosa siguiendo los algoritmos propuestos para la población general, aunque la tasa de complicaciones es elevada (53 %).

Palabras clave: Fractura patológica; mandíbula; adulto mayor; osteonecrosis asociada a medicamentos

ABSTRACT

Introduction:

Pathological fractures of the mandible account for fewer than 2 % of all mandibular fractures and often affect elderly patients. In patients over 65 years of age, these fractures may present features that are different from those observed in the general population because of their association with multiple comorbidities.

Materials and methods:

In this paper, we present a retrospective study of a series of 15 cases of pathological fractures of the mandible. Only patients over 65 years old were included, and the following variables were collected: sex, age, etiology, localization, treatment and postoperative complications. Additionally, we conducted a literature review in PubMed on pathological fractures of the mandible.

Results:

The mean age was 72 years (range 65-85) and 67 % (n=10) were female patients. The most common etiology was medicine-related osteonecrosis of the jaws (40 %). The postoperative complication rate was 53 % (8/15). We identified 24 articles assessing pathological fractures of the mandible in our review of the literature. Only three articles included more than 10 patients. None of them related exclusively to elderly patients.

Conclusions:

In our series, the most frequently encountered etiology was medicine-related osteonecrosis of the jaws. These patients can be treated successfully following the same algorithms used in the general population, albeit the complication rate is high (53 %).

Keywords: Pathologic fracture; mandible; elderly; medication-related osteonecrosis of the jaw

INTRODUCCIÓN

Las fracturas patológicas de mandíbula se definen como aquellas que ocurren a través de una lesión o porción debilitada de la estructura ósea1. Representan menos del 2 % del total de las fracturas de la mandíbula2 y frecuentemente afectan a pacientes adultos mayores. Considerando el crecimiento poblacional actual, se estima que el 22 % de la población mundial será mayor de 65 años en 20303. Esta tendencia se mantiene en los países de altos ingresos y, para ese mismo año, la población de adultos mayores alcanzará aproximadamente el 25 %3.

En pacientes mayores de 65 años las fracturas patológicas de la mandíbula podrían presentar características diferentes a las de la población general por su asociación con múltiples comorbilidades, tales como el inmunocompromiso, la desnutrición, el enolismo, el tabaquismo4, la diabetes, la hipertensión arterial y las patologías cardiacas5. Por otro lado, el incremento de edad y la presencia de comorbilidades asociadas aumentan la morbimortalidad postquirúrgica6. Las series de casos publicadas en la bibliografía acerca de fracturas patológicas de mandíbula son escasas y ninguna de estas incluye exclusivamente pacientes adultos mayores. El objetivo de este trabajo es evaluar las características de estas fracturas en una serie de pacientes mayores de 65 años. Se presenta además una revisión narrativa de la bibliografía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Presentamos un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 15 casos de fracturas patológicas de mandíbula. La identificación de casos se llevó a cabo a partir de la base de datos del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Dr. César Milstein. Después de su identificación, se revisaron las historias clínicas en papel de los casos ingresados entre julio de 2010 y julio de 2017. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años en los que el trazo de la fractura se encontraba asociado a una lesión o a una porción debilitada de la mandíbula. Se excluyeron aquellas ocurridas en mandíbulas atróficas. Se recolectaron las siguientes variables: sexo, edad, etiología, localización, tratamiento y complicaciones postoperatorias. Además se recolectó información acerca del tratamiento de las complicaciones, de la evolución y del tiempo de seguimiento. La elección del tratamiento se llevó a cabo siguiendo el algoritmo propuesto por Coletti y Ord (Figura 1)7. En pacientes sin alteraciones sistémicas, con tejido óseo normal y con adecuado remanente óseo, al igual que en pacientes con inmunocompromiso o patología ósea primaria pero sin alteración de la cicatrización ósea, se realizó fijación habitual con osteosíntesis rígida. En pacientes con enfermedad ósea primaria o inmunocompromiso, y que además presentaban alteración de la capacidad de la cicatrización ósea, se llevó a cabo la resección y colocación de placas de osteosíntesis en combinación o no con colgajos regionales o libres. Se siguieron las mismas pautas de tratamiento para pacientes sin alteraciones sistémicas pero con remanente óseo inadecuado.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de fracturas patológicas de mandíbula (modificado de Coletti y Ord, 20087). 

Adicionalmente se llevó a cabo una revisión narrativa de la bibliografía en PubMed empleando la siguiente estrategia: "mandibular fractures"[MeSH Terms] AND "pathological"[All Fields] AND ("humans"[MeSH Terms] AND English[lang]). Se incluyeron artículos en inglés, sobre humanos, publicados entre enero de 1965 y agosto de 2017.

RESULTADOS

Se identificaron 15 casos de fracturas patológicas de mandíbula en pacientes adultos mayores. Los datos referidos a sexo, edad, etiología, tratamiento y complicaciones, tratamiento secundario, evolución y tiempo de seguimiento se detallan en la Tabla 1. La edad promedio fue de 72 años (rango: 65-85) y el 67 % (n = 10) de los casos fueron pacientes de sexo femenino. La etiología más frecuente fue la osteonecrosis asociada a medicamentos (ONAM) (40 %), seguida por el carcinoma de células escamosas (CCE) (27 %) y la osteorradionecrosis (ORN) (20 %). Un caso (6 %) estuvo asociado a mieloma múltiple y otro (6 %) a un quiste odontogénico inflamatorio. El sitio anatómico más frecuentemente afectado fue el cuerpo mandibular (73 %), seguido por la región parasinfisiaria (20 %) y finalmente el ángulo mandibular (7 %). Con respecto al tratamiento, en 9 pacientes (60 %) se llevó a cabo la reducción abierta con fijación rígida, en 3 pacientes (20 %) se realizó la resección mandibular con colocación de osteosíntesis rígida y colgajos regionales, en un paciente (6 %) se realizó la resección mandibular con colocación de osteosíntesis rígida y en otro (6 %) se utilizó un colgajo libre. Finalmente, un paciente fue tratado con antibióticos sistémicos y antisépticos locales debido a la imposibilidad de ser intervenido bajo anestesia general. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 53 % (8/15). De estas, el 50 % (4/8) presentó exposición de placa de osteosíntesis, el 25 % (2/8) necrosis del colgajo, el 13 % (1/8) fracaso del material de osteosíntesis y el 13 % (1/8) fístula orocutánea. El tratamiento secundario realizado sobre los pacientes que presentaron complicaciones y su evolución se especifica en la Tabla 1. Se identificaron 24 artículos acerca de fracturas patológicas de mandíbula. Solo tres publicaciones incluyen más de 10 pacientes4,7,8. Ninguna incluye pacientes adultos mayores exclusivamente. En la Tabla 2 se resumen los principales hallazgos de la revisión de la bibliografía.

Tabla I. Sexo, edad, etiología, localización, tratamiento y complicaciones del tratamiento 

CCE: carcinoma de células escamosas. CMPM: colgajo del músculo pectoral mayor. i.v.: vía intravenosa. F: femenino. M: masculino. ONAM: osteonecrosis asociada a medicamentos. ORN: osteorradionecrosis. RAFR: reducción abierta y fijación rígida. v.o.: vía oral.

Tabla II. Revisión de la bibliografía 

CCE: carcinoma de células escamosas. CIPA: insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. MTTS: metástasis. ONAM: osteonecrosis asociada a medicamentos. ORN: osteorradionecrosis. QOA: quiste óseo aneurismático. QOS: quiste óseo simple.

Estrategia de búsqueda: “mandibular fractures”[MeSH Terms] AND “pathological”[All Fields] AND (“humans”[MeSH Terms] AND English[lang]).

DISCUSIÓN

Según los reportes de la bibliografía las etiologías más frecuentes de fracturas patológicas de mandíbula son: ORN (33,3 %), osteomielitis (20,5 %), ONAM (11,1 %), CCE (7,6 %), quistes (6,8 %), tumores benignos (5,1 %) y metástasis (4,2 %). En nuestra serie, la ONAM (40 %) fue la etiología más frecuente, seguida por el CCE (26,6 %) y la ORN (20 %). Estas diferencias podrían deberse a la mayor incidencia de ONAM en la población de adultos mayores en comparación con la población general y a la disminución de la incidencia de ORN por el uso creciente de la radioterapia de intensidad modulada. Cabe señalar, además, que nuestro centro recibe derivación de patología maligna de diversas localidades del resto del país. Esta situación, sumada a la agresividad de la lesión, podría explicar el hecho de que el CCE sea la segunda etiología más frecuente de nuestra serie.

El manejo de las fracturas mandibulares patológicas constituye un desafío para el cirujano maxilofacial. Además de la reducción y la fijación de los trazos de fractura, es necesario el tratamiento de la lesión asociada. Coletti y Ord7 propusieron un algoritmo en el que la decisión terapéutica se toma en función de la condición del tejido óseo, el estado sistémico del paciente y la capacidad de cicatrización de los tejidos. Estos autores informaron de una tasa de complicaciones del 40 % sobre 44 casos de fracturas mandibulares patológicas. Las complicaciones informadas en esta serie fueron: muerte por la enfermedad (6 casos), exposición de placas de osteosíntesis (5 casos), fracaso de la osteosíntesis (4 casos), infección de la osteosíntesis (3 casos), maloclusión (1 caso), infección de injerto (1 caso) y pérdida de seguimiento (1 caso). El resto de las publicaciones disponibles en la bibliografía no brindan información detallada sobre este punto. En nuestra serie la tasa de complicaciones fue del 53 % empleando el algoritmo de tratamiento propuesto por Coletti y Ord7. Estos porcentajes duplican la tasa de complicaciones reportadas en fracturas mandibulares no patológicas28,29. La presencia de comorbilidades múltiples en este grupo de pacientes y la complejidad de las patologías subyacentes (estadios avanzados de ONAM, ORN y CCE) podrían explicar este fenómeno. Con respecto a este último punto, cabe mencionar que el 73 % (n = 11) de los casos incluidos en nuestro estudio fueron pacientes oncológicos.

En el subgrupo de pacientes con ONAM se produjo la exposición de material de osteosíntesis en el 50 % de los casos (3 pacientes). El tratamiento secundario consistió en la aplicación de cuidados locales de la herida mediante lavados con solución antiséptica en combinación o no con antibióticos por vía oral. Dos casos evolucionaron favorablemente y uno continuó con tejido óseo necrótico expuesto. En los pacientes con diagnóstico de ONAM, el 83 % (5 casos) evolucionó hacia la cicatrización completa en un periodo de seguimiento de 14 meses. Coletti y Ord informaron de las mismas de tasas de complicaciones en este grupo de pacientes7. En coincidencia con lo informado por otros autores4,8, la peor evolución se produjo en el subgrupo de pacientes con diagnóstico de CCE. Todos ellos presentaban estadios avanzados de la enfermedad y fallecieron tras un periodo de seguimiento promedio de 8 meses. En concordancia con los resultados referidos en la bibliografía7,8, la tasa de complicaciones en pacientes con ORN fue elevada (66 %). A pesar de ello, dos de tres pacientes (66 %) evolucionaron favorablemente después del tratamiento secundario en un periodo de 11 meses de seguimiento.

A diferencia de lo que ocurre con las fracturas no patológicas, cuya localización más frecuente es el cuello de cóndilo y el ángulo30, en nuestra serie existió un claro predominio de las fracturas de cuerpo mandibular (73 %).

En nuestro estudio el 67 % de los casos ocurrió en mujeres, en contraposición a otras publicaciones, donde se informa una clara predilección por el sexo masculino2,7,8. Consideramos que los resultados obtenidos en nuestra serie no indican una predilección por el sexo femenino, sino que esta diferencia puede explicarse por la distribución sociodemográfica de nuestro país para esta franja etaria, en la que las mujeres representan un 66 %.

Las series de casos publicadas en la bibliografía acerca de fracturas patológicas de mandíbula son escasas y solo tres incluyen más de diez pacientes4,7,8.

CONCLUSIÓN

En nuestra serie encontramos que la etiología más frecuente fue la osteonecrosis asociada a medicamentos seguida por el CCE y la ORN. Estos pacientes pueden ser tratados de forma exitosa siguiendo los algoritmos propuestos para la población general, aunque la tasa de complicaciones es elevada (53 %). Los pacientes con fracturas patológicas por CCE fueron los que presentaron peor evolución y todos fallecieron en un periodo de seguimiento promedio de 8 meses. En coincidencia con lo observado por otros autores, las tasas de resolución completa de la fractura en pacientes con osteonecrosis asociada a medicamentos tratados mediante este algoritmo parecen ser satisfactorios.

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Recibido: 18 de Marzo de 2018; Aprobado: 17 de Enero de 2019

*Autor para correspondencia: Correo electrónico: mom2687@gmail.com (Marcelo Oscar Minigutti)

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