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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

On-line version ISSN 2173-9161Print version ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.42 n.2 Madrid Apr./Jun. 2020  Epub July 06, 2020

http://dx.doi.org/10.20986/recom.2020.1162/2020 

ARTÍCULOS ESPECIALES

Manejo de pacientes en cirugía oral y maxilofacial durante el periodo de crisis y de control posterior de la pandemia de COVID-19

Florencio Monje Gila  , José Luis Cebrián Carreterob  , José Luis López-Cedrún Cembranosc  , Marta Redondo Alamillosd  , Andrés Valdés Beltráne  , Fernando Almeida Parraf  , Elena Gómez Garcíab  , José Carlos Díaz-Mauriño y Garrido-Lestacheg  , Manuel Alejandro Tousidonis Rialh  , Luis Ruiz-Lazai  , Jesús Sastre Pérezj  , Álvaro Ranz Coliof  , Faustino Acebal Blancok  , Josep Rubio-Palaul  , Manuel de Pedro Marinam  , Luis Miguel Redondo Gonzálezn  , Amparo Pla Esparzao  , Pedro Infante-Cossíop 

aServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España.

bServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

cServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario de A Coruña, A Coruña, España.

dServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.

eServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario de San Juan, Alicante, España.

fServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.

gPráctica privada exclusiva, Madrid, España.

hServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

iPráctica privada exclusiva, Sevilla, España.

jServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España.

kServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España.

lServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España.

mServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.

nServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España.

oServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España.

pServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.

RESUMEN

La pandemia por la nueva infección respiratoria conocida como enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2, ha desencadenado una perturbación sin precedentes en la actividad habitual de los servicios de cirugía oral y maxilofacial en España, retrasando la atención rutinaria de pacientes e intervenciones quirúrgicas programadas. Los cirujanos orales y maxilofaciales son uno de los colectivos sanitarios con mayor riesgo de infección nosocomial por el estrecho contacto que se produce con los pacientes asintomáticos y sintomáticos con infección por SARS-CoV-2 a través de la cavidad oral y orofaringe. El propósito del presente documento ha sido actualizar la evidencia disponible para el manejo y tratamiento seguro y efectivo en consulta, cirugías ambulatorias, programadas y urgentes y hospitalización, minimizando al mismo tiempo, tanto como sea posible, el riesgo de contagio para el cirujano oral y maxilofacial, personal sanitario y pacientes. Este documento pretende esclarecer los aspectos más significativos y crear un protocolo común de manejo de pacientes con COVID-19 en cirugía oral y maxilofacial durante la fase aguda de propagación y de control posterior de la pandemia en nuestro país.

Palabras clave: Cirugía oral y maxilofacial; COVID-19; SARS-CoV-2; pandemia; recomendaciones

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud declaró un brote de una nueva infección denominada SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus-2, por sus siglas en inglés) como una emergencia de salud pública internacional el 30 de enero de 20201. El brote de la nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19, por sus siglas en inglés), que inicialmente se había identificado en diciembre de 2019 en la República Popular de China2, se ha convertido en una catástrofe sanitaria histórica en España, donde ya ha causado una enorme cantidad de fallecidos, sobre todo en relación con grupos de pacientes con patologías previas y ancianos3,4.

El estado de alarma decretado por el gobierno español y la enorme cantidad de pacientes que han precisado atención sanitaria por la rápida expansión de la pandemia entre marzo y abril de 20205 ha desencadenado una perturbación sin precedentes de la actividad habitual de los servicios de cirugía oral y maxilofacial, que ha llegado a retrasar la atención de pacientes e intervenciones quirúrgicas programadas. La incidencia de los casos no ha sido homogénea en todo el territorio nacional, por cuanto que algunos servicios de cirugía oral y maxilofacial han tenido que reducir o aplazar drásticamente su actividad, mientras que otros han podido mantener una cierta actividad quirúrgica. En mayo de 2020, las autoridades sanitarias están planeando un proceso de desescalada de la fase aguda de alerta y de finalización del periodo de confinamiento para pasar a una fase de control de la pandemia, lo que va a abocar a nuevos retos en el manejo de los pacientes y en el funcionamiento diario de las consultas, de los quirófanos ambulatorios, programados y urgencias y de la hospitalización.

Desde el inicio de la pandemia, los especialistas en cirugía oral y maxilofacial se han incluido dentro de los colectivos sanitarios con mayor riesgo de infección nosocomial por el estrecho contacto que se produce con los pacientes asintomáticos y sintomáticos con infección por SARS-CoV-2 a través de la cavidad oral y orofaringe. Con el objetivo de intentar esclarecer los aspectos más significativos y crear un protocolo común sobre la pandemia de COVID-19, un grupo de especialistas de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello (SECOM-CyC) ha propuesto el presente documento en el que se establecen una serie de recomendaciones a seguir en el periodo de crisis y de control posterior de la pandemia. Para ello se revisaron los estudios publicados hasta el 26 de abril de 2020 sobre el manejo de pacientes en cirugía oral y maxilofacial durante la pandemia, elaborándose tras su análisis las presentes recomendaciones.

PROTECCIÓN DEL CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIAL

Los cirujanos orales y maxilofaciales son especialmente vulnerables al contagio por SARS-CoV-2 debido a la exposición extensa y cercana a las cavidades y secreciones orales, salivares y nasales de los pacientes y a sus fluidos corporales6. Además, son sensibles a la exposición de aerosoles en procedimientos como la realización de una traqueotomía, curas de traqueotomía, aspiración de la vía aérea, drenaje de abscesos, irrigación de heridas, uso de dispositivos ultrasónicos/piezoeléctricos o de piezas de mano de alta velocidad7. En base a lo anterior, se recomienda que el cirujano oral y maxilofacial use protección con mascarillas quirúrgicas durante toda la asistencia sanitaria, que se las cambie al menos cada cuatro horas (o antes), que se controle la temperatura corporal dos veces al día y que se vigile la posible aparición de cualquier síntoma8,9. En caso de identificar síntomas compatibles, debería cesar su actividad asistencial y realizarse una prueba diagnóstica con alta prioridad.

En la actualidad, las pautas y recomendaciones específicas para la protección de los profesionales sanitarios involucrados en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en zonas anatómicas de alto riesgo de contagio como la cavidad oral y el área de cabeza y cuello son escasas y limitadas y se encuentran en proceso de cambio y evolución. Como norma general, antes de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico o de ingresar a un paciente se debe realizar una prueba de detección de SARS-CoV-2. El paciente con una afección urgente/emergente que no deja el tiempo suficiente para realizar esta prueba debe tratarse como potencialmente infeccioso. Debido a que hay una gran cantidad de pacientes asintomáticos SARS-CoV-2 positivo se debería asumir que, de entrada, todos los pacientes son potencialmente infecciosos10.

Existen diferentes tipos de equipos de protección. En la Tabla 1 se detallan algunos elementos de protección básicos necesarios en el contexto de la pandemia de SARS-CoV-2 para el área de consultas, quirófano ambulatorio, cirugía programada y de urgencia y hospitalización11 12-13. Para asegurar la correcta protección del personal de quirófano, si se atiende a un paciente COVID positivo, se debe utilizar un equipo de protección individual (EPI) junto con la vestimenta habitual de quirófano. Habida cuenta de que las formas de transmisión parecen incluir una vía directa (tos, estornudos e inhalación de gotas) y una vía transmisión de contacto (membranas mucosas orales, nasales y oculares)14,15, el EPI debe cubrir totalmente la piel, especialmente las áreas corporales de alto riesgo (nariz, boca y ojos), teniendo en cuenta que en las intervenciones quirúrgicas de la zona oromaxilofacial se pueden generar aerosoles. Las gafas protectoras que protegen los ojos deben ajustarse sobre y alrededor de los ojos o lentes personales y estar ventiladas indirectamente para evitar la penetración de salpicaduras o aerosoles. Las pantallas protectoras proporcionan una protección de barrera para el área facial y las membranas mucosas relacionadas (ojos, nariz y labios) y se consideran una alternativa a las gafas protectoras. Opcionalmente, se pueden usar las pantallas protectoras homologadas en las situaciones en las que existe riesgo elevado de aerosolización.

Tabla I. Equipamiento de protección individual (EPI) para los profesionales sanitarios, modificado de World Health Organization (WHO) y European Centre for Disease Prevention and Control (EDCD)11 12-13  

El EPI será necesario en cualquier procedimiento quirúrgico sobre el territorio oral y maxilofacial y en otros procedimientos de quirófano (intubación, anestesia regional, canalización de vías, etc.). Por tanto, es preciso definir qué profesionales deben usar protección dentro de cada área y para cada actividad en consulta, quirófano ambulatorio o programado y hospitalización. Los cirujanos, anestesistas e instrumentistas deben poseer los elementos para asegurar sus condiciones adecuadas de máxima seguridad. En cualquier caso, el número de miembros del personal en el quirófano debe ser mínimo16. La enfermería circulante y auxiliar de quirófano no necesitaría una máxima protección, ya que una mascarilla quirúrgica podría ser suficiente, aunque es siempre aconsejable una mascarilla FFP2 por si se tienen que acercar al paciente en las maniobras quirúrgicas de riesgo o durante los procedimientos con peligro de generar aerosoles. Es fundamental que el equipo de profesionales al completo haya realizado entrenamiento previo en colocación y retirada supervisada del EPI antes de realizar un procedimiento real.

PAUTAS PARA EL PACIENTE EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

En la pandemia, se aconseja realizar un triaje previo telefónico cuando se contacte con el paciente para darle una cita o para tramitar su ingreso hospitalario programado6. Desde el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, y mediante un cuestionario sencillo de triaje, se debe identificar qué pacientes pueden suponer un alto riesgo de infección y, en consecuencia, adoptar medidas de protección. Debe investigarse la presencia de algunos de los siguientes síntomas: temperatura por encima 37,5 °C, tos seca, molestias faríngeas, congestión nasal, fatiga, dolor de cabeza, mialgia, hipogeusia, anosmia, alteraciones cutáneas (exantema, urticaria, vesículas variceliformes, lesiones acro-isquémicas, lesiones livedoides y tipo sabañón), diarrea y molestias digestivas o malestar general. Ante alguno de estos signos o síntomas, aun con temperatura normal, hay que indicar al paciente que es preferible demorar los tratamientos hasta transcurridos 14 días al menos desde su desaparición (salvo urgencias) y consultar con el servicio de infeccioso o medicina interna correspondiente para que valore su diagnóstico definitivo. Igualmente, debe investigarse si el paciente ha tenido contacto estrecho con pacientes diagnosticados de COVID-19 y que se encuentren todavía en el periodo de cuarentena (14 días desde el último contacto).

Previamente a la atención del paciente en el área de consulta, quirófano u hospitalización hay que explicarle claramente cuáles procedimientos son priorizables y cuáles son preferiblemente diferibles. Asimismo, el paciente tiene que ser informado de que debe acudir al servicio solo, sin acompañante, retirarse las pulseras, collares o pendientes, ya que el coronavirus permanece sobre superficies metálicas, y presentarse con una mascarilla a la hora pactada. Al llegar al servicio se le darán una serie de instrucciones pertinentes según el área clínica de asistencia y se le pedirá que se frote las manos con un gel hidroalcohólico.

MANEJO EN LA CONSULTA DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

La actividad habitual en la consulta de cirugía oral y maxilofacial debe considerarse de bajo-medio riesgo de contagio. Un aspecto relevante es la formación del personal sanitario auxiliar de la consulta, que debe conocer los protocolos y medidas para triaje telefónico, recepción, organización y movilidad por la consulta, las medidas de higiene de manos y desinfección de las superficies y saber cómo utilizar el vestuario y las medidas de protección adecuadas según cada caso (guantes, mascarilla, batas y protección ocular). De forma general, el personal de consulta deberá llevar como mínimo una mascarilla quirúrgica (preferiblemente FFP2), y es aconsejable un protector ocular y bata impermeable. De todas formas, es recomendable que el personal auxiliar sea el mínimo para un funcionamiento adecuado de la consulta.

La exploración clínica y curas se consideran intervenciones de riesgo medio que deben realizarse con guantes, protección ocular, mascarillas, vestuario adecuado y con material de exploración de un solo uso. Aunque es poco probable, las maniobras de exploración pueden generar aerosoles al manipular la cavidad oral, y ante esa circunstancia, habría que aumentar el nivel de protección. Se debe preparar previamente el material de exploración y de curas para cada paciente y planificar con antelación las actividades de consulta que se van a llevar a cabo expresamente con cada paciente.

El protocolo de limpieza y desinfección entre pacientes debe asegurar la retirada de los equipos desechables de protección y del instrumental utilizado, y que se siguen los protocolos de limpieza y desinfección del instrumental, la limpieza de las superficies en contacto con el paciente, el fregado del suelo con solución de hipoclorito al 0,1 % después de cada paciente y la ventilación de la sala durante 5-10 minutos17.

MANEJO EN CIRUGÍA AMBULATORIA ORAL Y MAXILOFACIAL

La asistencia del paciente en el gabinete de cirugía oral ambulatoria en el periodo de desescalada de la pandemia conlleva la reactivación de la actividad de consulta tras la finalización del confinamiento y, por tanto, implica el contacto directo con el paciente, la movilización desde los diferentes proveedores al hospital (Atención Primaria, Centros de Referencia, etc.) y la reanudación de actividades quirúrgicas consideradas previamente como de alto riesgo durante la fase de crisis. En la cirugía oral y maxilofacial ambulatoria existe un elevado alto de exposición a la transmisión del virus por la exposición a saliva, esputos, fluidos corporales y a los aerosoles generados durante la cirugía oral18.

La selección y priorización de los procedimientos a realizar en el régimen de cirugía oral ambulatoria se llevará a cabo según la codificación de diagnósticos y procedimientos de cada Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial y de acuerdo con las recomendaciones del presente documento. Antes de realizar la cirugía ambulatoria, es obligatorio, al igual que en los procedimientos de cirugía mayor programada o de urgencias, realizar un control del paciente mediante una prueba de detección de SARS-CoV-219,20. Para ello, desde el Servicio de Citas se gestionará la realización de las pruebas en el Hospital, Covid-car o en el Centro de Salud con 24-72 horas de antelación. Se realizará una evaluación clínica del riesgo de presentar COVID-19 mediante una entrevista sobre la presencia de síntomas y de posibles contactos y una determinación de PCR (reacción en cadena de la polimerasa, por sus siglas en inglés) para SARS-CoV-2 en una muestra nasofaríngea. Si ambas evaluaciones son negativas, la posibilidad de presentar COVID-19 se puede considerar insignificante y se podría llevar a cabo la intervención en el contexto de fase control de la pandemia. No obstante, el resultado de la PCR en pacientes asintomáticos debe valorarse con cautela por la limitada sensibilidad de la prueba y la posibilidad de obtener un falso negativo. En los pacientes con PCR positiva se pospondrá el tratamiento un mínimo de dos semanas, siendo preciso entonces repetir todo el proceso.

En función de la disponibilidad de cada centro y de la valoración individual de cada paciente, se puede solicitar un test cualitativo o cuantitativo de anticuerpos (IgM e IgG) complementario, pero hay que tener precaución en su valoración por la alta tasa de falsos negativos, especialmente durante las primeras fases de la infección. Si el paciente posee claros síntomas clínicos o de contactos cercanos y el resultado de la PCR fuese negativo repetidamente, puede indicarse un test de anticuerpos confirmatorio antes de la operación. La interpretación de la serología en pacientes con PCR negativa, de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Sanidad21, se resume en la Tabla 2. En la actualidad se están verificando la validación de especificidad y especificidad de múltiples test de anticuerpos y su homologación a nivel ministerial. En cualquier caso, los datos de la serología deben apoyar la decisión clínica pero nunca condicionar el nivel de protección frente al caso clínico concreto22,23.

Tabla II. Interpretación de las pruebas diagnósticas frente a SARS-CoV-2 en paciente PCR negativo 

Al entrar un paciente al gabinete de cirugía oral para un procedimiento bajo anestesia local, se le instruirá sobre la técnica que se le va a practicar y su comportamiento durante la asistencia. Se facilitará el consentimiento informado de SECOM-CyC para cada procedimiento y el consentimiento específico adaptado para el periodo de pandemia COVID-19. El procedimiento de cirugía oral se debe llevar a cabo con la puerta del gabinete cerrada y con el mínimo número de personas en su interior. Es exigible que los gabinetes cumplan con la normativa de aireación y climatización de establecimientos hospitalarias24 25 26-27.

El paciente debe desinfectarse las manos con gel hidroalcohólico antes de sentarse en el sillón y evitar el contacto con el material del gabinete y protegerlo mediante paño quirúrgico/bata y babero/delantal. En el momento previo a la cirugía se recomienda un protocolo de enjuague bucal y gargarismos con agua oxigenada al 1 % o soluciones con povidona iodada al 0,2 % 28 29 30 31-32. Es recomendable igualmente realizar un lavado nasal complementario con gasas o bastoncillos nasales impregnados de las mismas substancias. Se debe evitar en lo posible el uso material rotatorio (pieza de mano), bisturí eléctrico, material ultrasónico y dispositivos piezoeléctricos para reducir al máximo la formación de aerosoles7,33.

Después de un lavado de manos con solución hidroalcohólica que incluya hasta los codos, el cirujano y ayudante deben colocarse un equipo de protección tal como se indicó anteriormente. Como regla general, se aconseja que se realice la operación por un cirujano y ayudante expertos y en trabajo simultáneo34,35, eligiendo aquellos procedimientos de cirugía oral menos invasivos o que no generen aerosoles. Es aconsejable minimizar el uso de la jeringa de aire-agua del equipo porque genera aerosoles y secar con gasa la zona que necesitemos explorar o donde estemos operando. El aspirador debe situarse lo más cerca posible de la zona operatoria para minimizar la contaminación y la generación de aerosoles. Se recomienda el empleo de aspiradores de succión en los procedimientos de irrigación de heridas para evitar salpicaduras18. Para la sutura intraoral se recomienda utilizar preferiblemente sutura reabsorbible. Se aconseja evitar al máximo la realización de radiografías intraorales que estimulan la salivación y pueden provocar arcadas y tos. Siempre que sea posible, dependiendo del tipo de procedimiento, es mejor la realización de radiografías extraorales (ortopantomografía) o TC6. La realización de una intervención de cirugía oral de un paciente COVID-19 positivo o que precise un tratamiento urgente y no se disponga de un cribado clínico-analítico se hará preferiblemente en el quirófano hospitalario que se haya establecido para pacientes COVID-19 confirmados, siguiendo el protocolo y circuito que se recomienda en este documento.

MANEJO EN EL QUIRÓFANO DE CIRUGÍA PROGRAMADA

En el periodo de desescalada y de liberación del confinamiento de la población se realizará una programación semanal de la cirugía programada de pacientes COVID-19 negativo en base a los recursos habilitados para ello en cada hospital. Constituye una responsabilidad del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial que sus pacientes sigan el circuito correspondiente, por lo que es esencial que los quirófanos y los recursos que le han sido asignados estén planeados y programados con antelación. Teniendo en cuenta la disponibilidad de quirófanos a la semana, el Servicio seleccionará los pacientes candidatos a intervenir según los niveles de prioridad quirúrgica y los recursos disponibles.

Los procedimientos de cirugía oral y maxilofacial se pueden clasificar de acuerdo con el riesgo que comporten para el paciente y los profesionales. Así, se distinguen:

  • - Procedimientos de alto riesgo. Comprenden las intervenciones en las que se expone la vía aérea o las superficies mucosas orales con la posibilidad de generar aerosoles. Durante el periodo de crisis aguda de la pandemia se desaconseja la cirugía electiva y solo deberían realizarse intervenciones urgentes, por ejemplo, una traqueotomía o una operación para control de una epistaxis incoercible. En estos casos se considera que todo el personal de dentro del quirófano está en riesgo en el contexto actual de pandemia, de manera que todos deberán llevar el equipo de protección adecuado18. Incluso en los pacientes no confirmados, se debería asumir que son potencialmente positivos y tomar medidas de protección para evitar una exposición innecesaria16.

  • - Procedimientos de riesgo bajo-moderado. Se engloban las intervenciones en las que no se expone vía aérea ni superficies mucosas. Existe un cierto riesgo de generación de aerosoles durante las maniobras de intubación y extubación, por lo que el equipo quirúrgico no debe estar presente en el quirófano en esos intervalos36.

Antes de la operación, el cirujano entregará al paciente el consentimiento informado quirúrgico habitual del procedimiento, un consentimiento informado específico de COVID-19 y unas recomendaciones previas a la cirugía. El servicio gestionará una cita para realizar entre 24 y 72 horas antes de la intervención una prueba de PCR para SARS-CoV-2, analítica con hemograma completo, estudio de coagulación y bioquímica elemental, y estudio preanestésico y prueba radiológica según la indicación (radiografía o TC de tórax, según criterio clínico)18. Si el paciente es diagnosticado como PCR positivo, se aplazará la cirugía. Si el paciente resulta PCR negativo reiteradamente y tiene síntomas compatibles o antecedentes de un contacto cercano, se puede realizar un test de anticuerpos (IgM e IgG) complementario y se le recordará seguir las recomendaciones de medicina preventiva y vigilancia de síntomas.

Al proceder al ingreso hospitalario, el personal de admisión realizará un triaje previo. Siempre que sea posible, se ubicará al paciente en una habitación individual, con un acompañante asintomático. El paciente se operará en un quirófano reservado para pacientes COVID-19 negativo, y se establecerá un circuito específico postoperatorio en la Unidad de Reanimación Posanestésica.

En los pacientes que se van a operar en el quirófano de urgencia se actuará de igual forma que en la cirugía programada, es decir, se solicitará un estudio preoperatorio completo que incluya una prueba de detección de PCR para el SARS-CoV-2. Si el paciente requiere una cirugía urgente y resulta COVID-19 positivo, la asistencia se proveerá en el circuito establecido para enfermos infectados durante el periodo de pandemia. El quirófano de urgencia para este tipo de pacientes debe estar definido en cada centro y dotado de todo el material necesario para protección individual37. En el caso de una emergencia en la que no se puede esperar al resultado del test para SARS-CoV-2, se aconseja adoptar las mismas precauciones que para pacientes COVID-19 positivos, según el procedimiento sea de alto o bajo-moderado riesgo.

NIVELES DE PRIORIDAD QUIRÚRGICA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL

En el brote agudo de la pandemia de COVID-19 y durante la fase posterior de desconfinamiento, los pacientes susceptibles de ser intervenidos deben clasificarse según la urgencia y la gravedad del proceso quirúrgico, y se debe asegurar el cribado clínico-analítico y la evaluación de los riesgos para evitar la exposición innecesaria de los profesionales sanitarios. Dependiendo de la urgencia del proceso clínico, se pueden distinguir cinco niveles de prioridad quirúrgica18,38,39:

  • Los procedimientos quirúrgicos de emergencia, cuya resolución se hace necesaria en primeras 24 horas, deben realizarse bajo un alto nivel de protección. Se incluyen: hemorragia activa que compromete vida del paciente, compromiso de la vía aérea, infección cérvico-facial grave, revascularización de un colgajo libre, traumatismo craneofacial grave con compresión del nervio óptico o afectación intracraneal. En el caso de pacientes sospechosos en los que, por la emergencia de la situación, no ha sido posible confirmar su situación de infección por COVID-19, se tomarán todas las precauciones de protección similares a los casos positivos.

  • En los procesos de urgencia que no pueden demorarse más de 72 horas se hace obligatorio el cribado clínico-analítico de COVID-19 y la evaluación preoperatoria para evitar la exposición innecesaria. Se incluyen: fracturas faciales abiertas sin hemorragia activa, fracturas faciales de consolidación rápida o con compromiso funcional importante, sutura de un nervio seccionado, luxación mandibular, exodoncias quirúrgicas en pacientes con dolor intenso o infección no controlable a pesar de un tratamiento conservador.

  • Para los procedimientos diferibles se impone una evaluación completa del riesgo antes del ingreso, que comprende el cribado de COVID-19, analítica sanguínea completa, bioquímica sérica, radiografía de tórax y evaluación preanestésica. Según la indicación, se puede realizar una TC de tórax al paciente. Entre los procedimientos diferibles hasta 4 semanas se incluyen: cirugía oncológica oro-maxilofacial incluyendo el carcinoma epidermoide cutáneo facial (controlando extensión y ritmo de crecimiento del tumor), fracturas faciales no descritas en niveles anteriores, cirugía de osteotomías maxilares en pacientes con compromiso grave pero no agudo de vía aérea, extracción de dientes que causan dolor o infección moderada. Entre los procedimientos diferibles hasta 3 meses se incluyen: carcinoma basocelular cutáneo, tumores glandulares con sospecha de malignidad no confirmada o confirmada de bajo grado, lesiones quísticas maxilares inciertas y síndromes dolorosos tipo neuralgia o que cursen con intenso dolor (osteomielitis, osteonecrosis, articulares).

  • En la cirugía programada, en la cual se demora el tratamiento quirúrgico más de 3 meses, se realizará un seguimiento regular del paciente hasta que cambien las circunstancias sanitarias provocadas por la pandemia. Aquí, se clasifican el resto de los procedimientos no citados anteriormente, por ejemplo labio leporino y paladar fisurado, deformidades dentofaciales y tumores benignos.

MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN

El paciente debe cumplir unas normas durante el ingreso hospitalario en la planta de Cirugía Oral y Maxilofacial comunes al resto de servicios, con objeto de reducir su riesgo de infección40. El paciente tiene que lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón y usar la solución hidroalcohólica que dispondrá en la habitación; debe evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca, y mantener una distancia de seguridad de más de un metro con otras personas, salvo con el personal sanitario en los procedimientos que requieran su atención. No está permitida la entrada de visitas al hospital. Se puede autorizar un solo acompañante que no presente síntomas33. El paciente no podrá salir de su habitación, salvo para la realización de pruebas diagnósticas o medidas terapéuticas. Si durante el ingreso se le detectara una infección por SARS-COVID-19, el paciente permanecerá en aislamiento y es posible que se le traslade a otra zona del hospital, donde se ubican los enfermos afectados. Si un compañero de habitación contrae la infección, el paciente permanecerá en aislamiento los siguientes 14 días.

CONSIDERACIONES FINALES

Las recomendaciones que contiene este documento reflejan una situación en evolución y constante cambio en la pandemia y se basan en la mejor información científica disponible en este momento. El propósito ha sido actualizar la evidencia disponible durante la fase aguda de propagación y el proceso de desescalada y finalización del periodo de confinamiento en nuestro país, proporcionando unos consejos y sugerencias de manejo y tratamientos seguros y efectivos para los pacientes de cirugía oral y maxilofacial, al tiempo que pretende minimizar el riesgo para el profesional, personal sanitario y los pacientes tanto como sea posible.

Por otro lado, las recomendaciones que contiene el presente documento persiguen que, durante la pandemia, la actividad de cirugía oral y maxilofacial se pueda mantener en el sistema de salud con un funcionamiento efectivo y seguro. Por lo tanto, se deben realizar todos los esfuerzos y obtener los recursos que sean necesarios para conseguirlo. Las sugerencias de este documento podrían incluso servir como base para afrontar futuros brotes de SARS-COVID-19 u otras crisis de sanitarias por venir de potenciales patógenos no conocidos. Las recomendaciones y sugerencias tienen que contar necesariamente con cierta flexibilidad en su aplicación en base a las necesidades específicas de cada paciente, su situación clínica, el entorno epidemiológico donde se realiza el procedimiento (nivel de alerta sanitaria), las condiciones y equipamientos disponibles en cada hospital y las pruebas diagnósticas de PCR y de serología al alcance del centro o consulta.

AGRADECIMIENTOS

Este documento ha sido consensuado por la Junta Directiva de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y Cabeza y Cuello (SECOM-CyC). Los autores agradecen a todos los miembros especialistas y residentes de SECOM-CyC su colaboración y permanente apoyo.

MATERIAL ADICIONAL

El material adicional a este artículo (anexos sobre consentimiento informado específico y para intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia COVID-19) están disponibles en versión electrónica en http://www.secom.org/recomendaciones-secomcyc/.

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Recibido: 09 de Mayo de 2020; Aprobado: 11 de Mayo de 2020

*Autor para correspondencia: Correo electrónico: pinfante@us.es (Pedro Infante-Cossío).

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.

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