INTRODUCCIÓN
Actualmente las sustancias de relleno facial, o "fillers", son la forma más popular de rellenar arrugas y surcos causados por el envejecimiento. Varios tipos de rellenos han sido utilizados para el rejuvenecimiento facial y para obtener aumento de volumen en los tejidos. La popularidad de los rellenos faciales ha crecido sustancialmente a nivel mundial debido a su efectividad y seguridad como procedimiento no quirúrgico1.
En base a su permanencia en los tejidos se clasifican en rellenos temporales o rellenos permanentes. Los rellenos temporales, tales como el ácido hialurónico y el colágeno, son degradables y reabsorbibles, durando algunos meses en los tejidos. Los permanentes, tales como la silicona, el polimetilmetacrilato y la hidroxiapatita de calcio, no son fácilmente degradables y permanecen en los tejidos durante año2
Existe un problema añadido que ha condicionado el aumento de las complicaciones con los materiales de relleno, que es el uso de diversas sustancias por personal no entrenado/autorizado, o la inyección de varios materiales en la misma zona3. Las complicaciones severas y tardías ocurren generalmente por la inyección subcutánea de rellenos que son permanentes, tales como la silicona líquida (SIL) o la inyección de sustancias no autorizadas como la silicona industrial 4
La SIL es un producto sin olor ni color, compuesto por cadenas polimerizadas de dimetil-siloxano. Fue el primer relleno inyectable popularizado para el aumento permanente de los tejidos blandos3. A pesar de ser un material inerte, su inyección puede provocar reacciones adversas, como son los granulomas o edema facial inespecífico. La inflamación inducida por LIS es incierta, pues no se sabe si es una respuesta del sistema inmune a la silicona per se o a sus aditivos (o contaminantes) como lo son el platino, un agregado amorfo de sílice o la sílice pirógena4. Además, los pacientes no siempre están al tanto del material que se les ha inyectado o distinguen si han recibido previamente un tratamiento con otro compuesto.
CASO CLÍNICO
Mujer de 64 años referida por presentar desde hace 6 años el antecedente de episodios de induración y edema facial recurrente. Desde 2012 la paciente acudió múltiples veces al Servicio de Urgencias por edema, induración y dolor en zona malar y labio-mentoniana. Durante cada una de las visitas hospitalarias fue diagnosticada de angioedema recurrente idiopático, respondiendo a metilprednisolona, pero los síntomas recurrían cuando la pauta de medicación finalizaba.
Inicialmente negaba inyección de algún material de relleno.
Al examen físico, presentaba edema hemifacial derecho, indurado y eritematoso, con mayor afectación a nivel de la fosa piriforme (Figura 1A). Se palpaba un nódulo en mucosa yugal derecha de aproximadamente 2 x 2 cm. No se palpaban adenopatías y la analítica estaba normal.
Se le solicitó ortopantomografía, que resultó normal descartándose que la causa fuese odontogénica. También se le realizó resonancia magnética nuclear (RMN) facial donde se observa el material de relleno exógeno (Figura 2)
Posteriormente se realizó una ecografía de alta definición en la cual, al valorar los surcos nasogenianos, se identificó una imagen en "tormenta de nieve", característica de la inyección de silicona, que impide la diferenciación de los planos anatómicos normales y produce sombra acústica en planos profundos (Figura 3). En este momento la paciente admitió haberse inyectado hace 20 años un material de relleno, del cual desconocía su composición, para rellenar el labio superior.
También se hizo biopsia del nódulo palpable a nivel de la mucosa yugal derecha, donde se ven las vacuolas de material exógeno (Figura 4)
En vista de la extensión, el edema difuso y la profundidad de la migración de la silicona, se optó por tratamiento conservador con prednisona 4 mg cada 8 horas durante 4 semanas, pero la paciente presentó solo mejoría parcial del edema y recurrencia del mismo al suspender la medicación. Por lo que posteriormente se decidió iniciar tratamiento con minociclina 100 mg/día durante 6 meses, con resolución total del edema y sin recurrencia del mismo hasta la actualidad (Figura 1 B)
DISCUSIÓN
La silicona líquida inyectable ha sido comúnmente utilizada para el aumento de volumen en tejido blando. Su popularidad se basa en el hecho de que es permanente, económica, poco antigénica y no cancerígena. Una de las hipótesis propuestas para explicar las complicaciones tardías por silicona es que esta puede actuar como nido para la proliferación bacteriana4
La formación de granulomas por silicona debe ser considerada como diagnóstico diferencial en cualquier paciente con antecedente de inyecciones cosméticas que desarrolle edema facial.
Estudios previos han demostrado que la silicona puede inducir una respuesta de antígeno específica para ella debido a su hidrofobicidad. Sin embargo, también han demostrado que la respuesta inmune está impulsada significativamente por antígenos adicionales, que están presentes junto con la silicona, sugiriendo que la contaminación o los aditivos son los responsables. Esta hipótesis defiende que una pequeña fracción de los granulomas que se forman por reacción a las inyecciones de silicona son infecciosos5
Los tratamientos de las complicaciones van desde la resección quirúrgica para los granulomas localizados hasta la administración de corticoides orales o sistémicos6 minociclina7, 5-fluoruracilo8 e isotretinoína9, entre otros. A pesar de que existe buena remisión con corticoides, en la mayoría de los casos hay una recaída cuando se abandona el tratamiento. Los antibióticos, especialmente la minociclina, han sido usados con éxito debido a su efecto antinflamatorio, inmunomodulador y antigranulomatoso, así como también su cobertura para micobacterias 8
El presente caso se trató con dosis bajas de minociclina (100 g/día). La mejoría clínica se objetivó a las dos semanas de inicio del tratamiento y la regresión significativa del edema y el nódulo facial se produjo a las4 semanas. La paciente mantuvo con el tratamiento durante 6 meses y no ha presentado recaída.
En cuanto al diagnóstico, en el momento actual varias investigaciones sugieren que la ecografía de alta frecuencia es una herramienta útil, de bajo coste, no invasiva para demostrar la presencia de materiales de relleno, su localización, naturaleza y cantidad. En la ecografía, los rellenos permanentes, como la silicona, muestran imagen en "tormenta de nieve" con sombra acústica posterior10
En nuestra opinión, la monoterapia con micociclina es una buena alternativa de tratamiento para pacientes que presentan clínica de granuloma facial no circunscrito.