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INTRODUCCIÓN
La mejora continua en las técnicas y procedimientos anestésicos y quirúrgicos hace que los servicios quirúrgicos estén incrementando progresivamente las intervenciones a pacientes con edad y comorbilidad crecientes1. Por otro lado, el gran desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria hace que muchos enfermos no ingresen en el hospital, o lo hagan por un corto periodo de tiempo. Una consecuencia de todos estos avances es que está aumentando la edad, comorbilidad y complejidad de los pacientes quirúrgicos hospitalizados. Como respuesta a esta situación, los cirujanos están incrementando las solicitudes de interconsulta al área médica, en especial a medicina interna (MI)1, interconsultas que no alcanzan los resultados deseados debido a sus múltiples problemas2.
Los servicios de cirugía oral y maxilofacial (COMF) no son una excepción a estos problemas. El 75 % de los enfermos con cáncer de cabeza y cuello consumen tabaco y/o alcohol, y padecen un alto porcentaje de comorbilidades relacionadas con dichos consumos3. Además, el 75 % de estos pacientes tienen enfermedades concurrentes4, el 20 % con graves comorbilidades que aumentan con la edad5, siendo las más frecuentes las cardiorrespiratorias y las metabólicas 6. En las reconstrucciones con colgajo, las complicaciones pulmonares pueden afectar al 32,7 % de los pacientes7. Otro problema son las complicaciones derivadas de la propia cirugía, como anemia, disfagia, neumonía, desnutrición, entre otras, ya que son muy frecuentes3. También relacionada con el acto quirúrgico está su duración prolongada, que se asocia a complicaciones posoperatorias6, y en COMF se realizan cirugías de muy larga duración.
La comorbilidad es un fuerte factor pronóstico de mortalidad quirúrgica3, también incrementa las complicaciones y su gravedad, y la estancia hospitalaria. Incluso en la cirugía ortognática bimaxilar realizada en jóvenes sanos (ASA 1-2) pueden aparecer complicaciones de todo tipo, aunque de menor entidad, en el 32,5 % de los casos, habiéndose descrito que hasta el 26,5 % sufre complicaciones médicas7. Debemos tener en cuenta que, en nuestra experiencia, un porcentaje relevante de los pacientes jóvenes y/o "poco enfermos" que ingresan en COMF lo hacen por problemas infecciosos, hecho que hay que tomar en consideración porque origina en el cirujano la necesidad de solicitar interconsultas con frecuencia en caso de infecciones complicadas8.
Una alternativa a las interconsultas que mejora sustancialmente el apoyo médico a los servicios quirúrgicos es la asistencia compartida (AC) con MI9, la cual se está extendiendo poco a poco, en especial en los grandes servicios quirúrgicos. Si bien este modelo asistencial ha sido propuesto también para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello10, en esta área solo conocemos una experiencia de AC en otorrinolaringología11 y ninguna en COMF. En marzo de 2018 se inició la AC en COMF.
Nuestro objetivo es estudiar el efecto de la asistencia compartida con medicina interna sobre los resultados asistenciales del servicio de cirugía oral y maxilofacial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro hospital dispone de 900 camas, atiende a una población de 583.000 habitantes y es centro de referencia nacional. El estudio, observacional retrospectivo, ha incluido a todos los pacientes ≥ 16 años dados de alta desde el 12 de marzo de 2018 hasta el 11 de marzo de 2019 del servicio de CMF, grupo con AC. Como control, grupo sin AC, se ha incluido a todos los pacientes ≥ 16 años dados de alta el año previo al inicio de la AC, desde el 12 de marzo de 2017 hasta el 11 de marzo de 2018. Durante el periodo de estudio, la actividad realizada por dicho servicio no ha sufrido variaciones organizativas ni de ningún otro tipo, con la única excepción de la AC con MI.
La AC se realiza según criterios establecidos9. En resumen, implica que todos los pacientes son atendidos por médicos especialistas en medicina interna, además de por los cirujanos orales y maxilofaciales, durante todos los días que permanecen ingresados en COMF, de igual forma a la realizada en las plantas de MI: obtención de la historia clínica y exploración física, solicitud de pruebas complementarias y prescripción de tratamientos, con total libertad, pero coordinados con los cirujanos. Los internistas no intervienen en ningún caso en la decisión de ingreso ni en la indicación quirúrgica, que son exclusivas de los cirujanos.
Las variables analizadas son: edad, sexo, ingreso urgente, si el paciente fue operado o no, índice de comorbilidad de Charlson (ICh), el cual está validado para su uso con bases de datos administrativas y con los pesos actualizados12, número total de diagnósticos al alta, peso administrativo asociado al GRD, reingresos urgentes en menos de 30 días por cualquier causa y en cualquier servicio, exitus y estancia hospitalaria. Los datos fueron obtenidos del conjunto mínimo básico de datos hospitalarios de nuestro hospital, el cual admite hasta 20 diagnósticos codificados según la CIE-10-ES. En nuestro centro, en el año 2017 el coste total medio del día de estancia fue de 1.537,52 € para CMF y 508,37 € para MI.
Análisis estadístico
La edad, ICh, número de diagnósticos al alta, peso administrativo y estancia los describimos con la media y su intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %), y comprobamos su distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El resto de las variables, todas cualitativas, las describimos mediante el porcentaje y su IC 95 % correspondiente. Por la naturaleza clínica de los resultados, consideramos suficiente una precisión de ± 5 centésimas, por lo que los hemos redondeado a un decimal, con la excepción del peso administrativo, en el que lo hacemos a 2 decimales. Las diferencias de medias las analizamos mediante la t de Student o la U de Mann-Whitney, según fuera lo apropiado, y el análisis de las variables categóricas mediante el cálculo de la Odds Ratio (OR).
Ajustamos la estancia con modelos de regresión lineal múltiple. Las variables las introducimos en el modelo mediante el método de regresión por pasos. Los criterios de inclusión y exclusión de las variables en el modelo los fijamos en p < 0,05 para la inclusión y p > 0,10 para la exclusión. El modelo final lo seleccionamos utilizando el criterio del cuadrado del coeficiente de correlación múltiple ajustado. Ajustamos los reingresos urgentes y los exitus con modelos de regresión logística, introduciendo las variables con el método de inclusión por pasos. Los criterios de inclusión y exclusión de las variables en los modelos los fijamos en p < 0,05 para la inclusión y p > 0,10 para la exclusión. La calibración de los modelos la valoramos por medio de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow.
El nivel de significación estadística lo establecimos en p < 0,05. Todos los cálculos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS 16.0 (SPSS Inc. Chicago, EE. UU.).
RESULTADOS (Tabla 1)
Durante el periodo de estudio se dieron un total de 889 altas de los pacientes ≥ 16 años ingresados en el servicio de COMF, 433 en el periodo sin AC y 456 en el periodo con AC. La edad media de los pacientes del grupo sin AC fue de 52,3 años frente a los 49,5 del grupo con AC, lo que supone un descenso del 5,5 %. En ambos grupos el porcentaje de los pacientes a los que se les intervino quirúrgicamente fue similar (91 % en el grupo sin AC frente al 90,6 % en el grupo con AC). En cuanto a los ingresos urgentes, se produjo un incremento en el periodo con AC respecto al periodo sin AC (16,4 % frente a 12,7 %, OR 1,4).
En el grupo con AC se observa un incremento del índice de comorbilidad de Charlson (ICh) (de 0,8 en el grupo sin AC al 1,1 en el grupo con AC, OR 0,3), así como un incremento del 22,2 % en el número de diagnósticos al alta (OR 0,8).
Al realizar el ajuste estadístico, la OR de los reingresos urgentes fue de 0,6 (IC 95 % 0,2 a 1,8); p = 0,377. Se observa una disminución del porcentaje de exitus en el grupo con AC, con OR de 0,5 (IC 95 % 0 a 5,1); p = 0,528. La estancia media, que en los datos sin ajustar era 0,4 días menor en el grupo con AC, se redujo en 1 día (IC 95 % -1,8 a -0,3); p = 0,008), lo que supone un descenso del 22,7 %.
Utilizando como referencia el coste de estancia en MI, el más económico, la reducción de la estancia media conseguida por la AC se asoció a una disminución de costes de 231.816,72 € al año (456 pacientes x 1 estancias evitadas x 508,37 € = 231.816,72 €).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran que está aumentando la comorbilidad y complejidad de los enfermos hospitalizados en COMF, y que la AC con MI se asocia a una reducción significativa de la estancia hospitalaria, lo que implica una importante disminución de costes. El estudio de la estancia hospitalaria tiene interés ya que, entre otras razones, es un buen indicador de padecer sucesos adversos y del coste asistencial13.
Hay varias razones que pueden explicar nuestros resultados. La AC ha demostrado que disminuye, entre otros parámetros asistenciales, la estancia, la mortalidad y los reingresos de los pacientes quirúrgicos14, probablemente porque las comorbilidades médicas son uno de los principales factores que favorecen la aparición de complicaciones en estos enfermos15.
En los pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello, la incidencia posoperatoria de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares es del 2-5 %16, y este tipo de cirugía también es un factor de riesgo para desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias17. La incidencia de delirium posoperatorio en cirugía de cáncer oral puede alcanzar el 15-33 %18. Todos estos problemas justifican la intensificación del cuidado posoperatorio en estos pacientes19.
En el paciente ingresado en COMF, la participación de los internistas ayuda a mejorar varios aspectos, como pueden ser el manejo especializado de la antibioterapia o la nutrición, entre otros16. En este sentido, el control glucémico es otro aspecto importante. En pacientes con reconstrucción con colgajo, el 44,8 % presentan hiperglucemia en los primeros 4 días del posoperatorio20, lo que se asocia con un aumento de las complicaciones médicas y quirúrgicas, infecciones de la herida quirúrgica, fístulas y dehiscencia de suturas19.
Un aspecto muy importante es el denominado "fallo de rescate", definido como el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento de una complicación posoperatoria una vez que se ha desarrollado, y que tiene un gran impacto sobre los resultados16 y la mortalidad20. La AC es de capital importancia en este sentido, ya que es el factor que más reduce el fallo de rescate21. Además, la precocidad con la que los internistas ven a los pacientes mejora los resultados posquirúrgicos22. Al menos el 88 % de los enfermos ingresados en los servicios quirúrgicos se podría beneficiar de la AC con MI23.
La mortalidad y los reingresos, estos últimos condicionados en parte por altas prematuras, son parámetros asistenciales esenciales que, además, pueden influir de manera determinante sobre la estancia hospitalaria. Ambos parámetros se han reducido con la AC, si bien en nuestro estudio el escaso número de casos no permite obtener conclusiones estadísticas al respecto. La acción de los internistas hace que el paciente se vaya en mejores condiciones y tenga menos probabilidades de reingresar. Debemos tener en cuenta que, según algunos autores, el 72,6 % de los pacientes quirúrgicos que reingresan lo hacen por motivos médicos24.
Este trabajo presenta algunas limitaciones. El diseño con controles históricos puede originar sesgos por el efecto periodo, entre otros. En nuestro caso, su presencia origina que los pacientes con AC tengan mayor comorbilidad. Los datos obtenidos de bases administrativas podrían no ser del todo fiables desde un punto de vista clínico, si bien estas bases parecen tener una buena concordancia con los registros clínicos25. Otra limitación es que el estudio ha sido realizado en un único hospital, por lo que es necesario comprobar nuestros resultados en otros centros y condiciones. Un inconveniente adicional es que no hemos encontrado bibliografía sobre AC en COMF con la que poder comparar nuestros resultados.
CONCLUSIONES
La asistencia compartida con medicina interna en cirugía oral y maxilofacial se asocia a una disminución de la estancia hospitalaria y los costes relacionados, con una tendencia a la reducción de los exitus y de los reingresos urgentes, hallazgos similares a los observados en otros servicios quirúrgicos.
