INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de la penicilina en 1929 por Alexander Fleming supuso uno de los mayores avances en el campo de la medicina, posibilitando la cura de numerosas enfermedades infecciosas. No obstante, lo que se consideraba uno de los mayores logros sanitarios se ha convertido en las últimas décadas en un problema mundial que constituye una amenaza para la salud pública, debido principalmente a su empleo indebido y abusivo, lo que ha conducido a una progresiva pérdida de efectividad debido a la aparición de resistencias antimicrobianas¹,².

Desde el inicio de la utilización de antimicrobianos en salud humana, las bacterias han ido desarrollando mecanismos de resistencia a algunos antibióticos e incluso algunas de ellas a todos los antibióticos disponibles, constatándose en los últimos años un aumento exponencial de las infecciones por estas bacterias multirresistentes. Amenaza global que supone, además de un problema en la práctica clínica, una cuestión que afecta a la seguridad alimentaria y al desarrollo y economía de los países¹,³.

En los últimos años, las muertes por bacterias multirresistentes se están posicionando entre los motivos más frecuentes de mortalidad. Se calcula que cada año mueren en Europa unas 33.000 personas como consecuencia de infecciones hospitalarias causadas por bacterias resistentes; 3000 en España, situándose aún por detrás de otras causas de mortalidad con las que estamos altamente concienciados, como el cáncer, la diabetes o los accidentes de tráfico². A pesar de que se está trabajando en la creación de nuevos agentes antimicrobianos, es un proceso muy complejo y con un ritmo de desarrollo generalmente más lento del que las bacterias necesitan para desarrollar nuevos mecanismos de resistencia, por lo que existe una necesidad apremiante de modificar la forma de prescribir y emplear los antibióticos, ya que de no ser así, infecciones comunes y lesiones menores volverán a ser potencialmente mortales¹,³,⁴, alcanzándose en 35 años las 390.000 muertes anuales en la Unión Europea (UE), unas 40.000 muertes anuales en España a consecuencia de infecciones multirresistentes².

Todavía no existe una estimación exacta del impacto de la pandemia por COVID-19 en el global de las resistencias antimicrobianas. No obstante, se espera que haya agravado aún más el problema, en parte por el elevado empleo de antibióticos de amplio espectro de forma sistemática en personas asintomáticas o con formas leves o moderadas de la infección y, sobre todo, en enfermos más graves con ingresos prolongados⁵,⁶. Resulta evidente que el problema de las resistencias es una amenaza para la medicina tal y como la conocemos hoy en día, al depender el tratamiento de patologías como el cáncer, los trasplantes y cualquier cirugía en general del buen funcionamiento de los antimicrobianos. Tal es así, que este problema de salud pública ya no se encuentra solo restringido al ámbito estrictamente sanitario, sino que forma parte del orden del día en reuniones de política internacional, como los grupos G-7, G-20, la OTAN o la Asamblea General de las Naciones Unidas, quien hoy en día, y a pesar de la pandemia en la que nos encontramos, se ha seguido reuniendo para abordar este problema⁴.

Existen grandes diferencias en las tasas de consumo de antibióticos entre los distintos países¹,². El consumo de antibióticos en España es uno de los más elevados de Europa, tanto en medicina humana como veterinaria, a pesar de haberse registrado una reducción de un 11,8 % en la tasa de consumo desde 2015, coincidiendo con la implementación del primer Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN)⁷. Por comunidades autónomas, Extremadura, Comunidad Valenciana y Galicia son las regiones con un consumo más elevado. Este mayor empleo de antibióticos registrado en nuestro país no se justifica por una mayor prevalencia de infecciones susceptibles, sino por la tendencia a prescribirlos de entrada ante cualquier infección.

La resistencia antimicrobiana afecta a todos los países, y su prevalencia se correlaciona con el uso extrahospitalario de antibióticos, ámbito donde se produce en torno al 90 % de su consumo².

Los odontólogos no deben permanecer ajenos frente a este grave problema, siendo una de las principales especialidades responsables, tras los médicos de familia, del elevado consumo registrado en España, ya que se estima que en las clínicas dentales se prescriben entre el 10 y el 12 % del total de estos medicamentos, superando incluso el empleo de otros fármacos comunes como analgésicos, antinflamatorios y ansiolíticos⁸.

Los antibióticos son una herramienta muy utilizada por los odontólogos, suponiendo un 59 % de todas las prescripciones que realizan, lo que en numerosos casos implica una sobreprescripción, administrando antibióticos en situaciones clínicas en las cuales no está justificado, con dosis demasiado altas o prolongando el tratamiento más allá de la resolución de los síntomas⁹.

Las necesidades quirúrgicas orales de la población han aumentado considerablemente en los últimos años, incrementándose también el número de profesionales en este campo. Destaca, por su gran frecuencia, la exodoncia del tercer molar incluido, a lo que se le ha unido el actual auge de la implantología dental. La bibliografía científica no avala el uso sistemático de antibióticos tras exodoncias dentales no complicadas¹⁰, incluso se cuestiona su administración profiláctica o postoperatoria en exodoncias o técnicas quirúrgicas más complejas¹¹,¹². Sin embargo, la mayoría de los profesionales tienden a prescribir antibióticos ante una cirugía o situación clínica que no lo requiere a fin de evitar posibles complicaciones infecciosas y los consecuentes problemas legales⁸,¹³,¹⁴,¹⁵,^16).

La gran complejidad intrínseca de las decisiones de antibioticoterapia, la escasa información microbiológica y una falta de formación y conocimiento sobre las principales infecciones odontogénicas y su tratamiento, así como una deficiente concienciación sobre los efectos secundarios de estos fármacos, pueden conducir a una mala selección y sobreprescripción en los tratamientos antibióticos. La demanda y exigencia antibiótica por parte de los pacientes, así como la existencia de diversos protocolos poco claros, y en ocasiones con indicaciones contradictorias entre sí, agravan el problema¹⁵.

No se conoce con exactitud en qué medida los odontólogos, médicos estomatólogos y cirujanos orales y maxilofaciales pueden contribuir al elevado consumo de antibióticos registrado en España, ya que hoy en día no existe ningún instrumento validado que permita analizar el patrón de prescripción de antibióticos entre estos profesionales, así como evaluar el papel que juega el grado de conocimiento u otras variables, como la experiencia o la formación académica.

El problema de salud pública mundial que conlleva el uso inadecuado de estos fármacos justifica la búsqueda y creación de instrumentos que permitan detectar posibles carencias y ámbitos de mejora, a fin de elaborar protocolos de actuación más ajustados a las necesidades que contribuyan a un uso más racional de los antibióticos. En este sentido, el objetivo del presente estudio fue diseñar y validar un cuestionario que permita medir el conocimiento y conocer los hábitos prescripción antibiótica en cirugía oral.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional transversal para la creación y validación de un cuestionario anónimo y autorreportado que permita analizar, en su posterior aplicación, el conocimiento y los hábitos de prescripción antibiótica en cirugía oral.

El estudio se dividió en dos fases: diseño del instrumento y proceso de validación.

Diseño del instrumento

Para identificar las dimensiones y atributos que servirían de base al diseño de las variables incluidas, inicialmente se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura publicada entre enero de 2016 y enero de 2021 a través de la búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed Medline y Cochrane Library, utilizando las siguientes palabras clave: questionnaire, antibiotics, oral surgery, implantology and drug resistance.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

A partir del análisis documental, y mediante la recopilación de instrumentos similares validados disponibles en la literatura médica, se diseñó una primera versión del cuestionario. El cuestionario se dividió en dos partes diferentes con un total de 55 ítems. Una primera parte con 27 ítems para la evaluación del nivel de conocimiento de los diferentes profesionales en relación con diversos aspectos de la antibioterapia mediante una serie de preguntas cerradas, categorizadas de respuesta única; y una segunda parte constituida por 28 ítems y destinada a conocer los hábitos de prescripción antibiótica en cirugía oral a través de una serie de preguntas cerradas y abiertas. En la primera parte se diferenciaron cuatro dimensiones: conocimientos generales sobre antibioterapia, microbiología oral y de las infecciones odontogénicas, antibioterapia en situaciones especiales y situación actual de la resistencia bacteriana. El cuestionario incluyó además una serie de datos demográficos (sexo, años de experiencia, provincia, especialización, ámbito profesional, formación complementaria) con el fin de categorizar a los participantes.

Proceso de validación

RESULTADOS

El cuestionario inicial, formado por 55 ítems, 27 destinados a la evaluación del grado de conocimiento y 28 al análisis de los hábitos de prescripción antibiótica, fue sometido a un juicio de expertos en febrero de 2021. La muestra de expertos estuvo conformada por seis profesionales: 2 médicos estomatólogos, 2 cirujanos orales y maxilofaciales y 2 odontólogos, todos ellos doctores en Ciencias de la Salud con amplia experiencia en la enseñanza y educación sanitaria y en la dirección de investigaciones relacionadas con el tema. Se pidió su participación al objeto de calcular la validez de contenido del cuestionario por medio del Content Validity Ratio (CVR) y el Content Validity Index (CVI) de acuerdo con la remisión del índice de Lawshe propuesta por Tristán-López¹⁷ en 2008.

De los 55 ítems iniciales, un 30,91 % (17 ítems) tuvieron un CVR igual a 1; un 30,91 % (17 ítems) tuvieron un CVR igual a 0,83; un 25,45 % (14 ítems) tuvieron un CVR igual a 0,66; un 5,45 % (3 ítems) tuvieron un CVR igual a 0,33 % y un 7,27 % (4 ítems) tuvieron un CVR igual a 0,16; considerándose como aceptables los ítems cuyo CVR fue superior o igual a 0,58 (Tabla I).

Tabla I. Validación de contenido: cálculo de CVR´ y CVI. 

CVR: Content Validity Ratio. CVI: Content Validity Index.

Los 7 ítems no aceptables, con CVR inferior a 0,58, fueron revisados tomándose la decisión de no incluirlos en el cuestionario. Dichos ítems considerados como "no esenciales" y, por lo tanto, eliminados, correspondían a la primera parte del cuestionario (conocimientos sobre antibioterapia), perteneciendo 2 de ellos a la dimensión conocimientos generales sobre antibioterapia, 1 a antibioterapia en situaciones especiales y 4 a microbiología oral y de las infecciones odontogénicas (Tabla II).

Tabla II. Ítems no aceptables con CVR inferior a 0,58. 

CVR: Content Validity Ratio.

Además, de acuerdo con las observaciones realizadas por el grupo de expertos, se reformuló la redacción de los ítems 1, 6, 7, 8, 14 y 20 y se modificó el dominio del ítem número 17 (¿frente a qué microrganismos es activo el metronidazol?) pasando del II (conocimientos generales sobre antibioterapia) al III (microbiología oral y de las infecciones odontogénicas). Si bien este ítem podría ser incluido en ambas condiciones, bajo nuestro punto de vista, al preguntarnos sobre microrganismo susceptible de un tratamiento específico, consideramos más acertado incluirlo en el dominio de microbiología.

En relación con las preguntas abiertas referentes a los hábitos de prescripción antibiótica, un experto manifestó la dificultad del posterior análisis y codificación de respuestas; no obstante, todas ellas fueron evaluadas como "esenciales" y con un grado de comprensión adecuado, optando por no modificar ni eliminar ninguna de ellas.

La validez de contenido del cuestionario, medido por el CVI fue de 0,85.

El proceso de validación de contenido mencionado resultó en un cuestionario conformado por 48 ítems (Tabla III): 20 referidos a conocimientos sobre antibioterapia y 28 correspondientes a hábitos de prescripción antibiótica. El primero de los bloques sobre conocimientos incluyó 4 dominios: conocimientos generales sobre antibioterapia con 7 ítems, antibioterapia en situaciones especiales con 7 ítems, microbiología oral y de las infecciones odontogénicas con 3 ítems y situación actual de la resistencia bacteriana con 3 ítems. Posteriormente la nueva versión cuestionario se sometió a un pretest cognitivo.

Tabla III. Contenido cuestionario final. 

Los resultados obtenidos en el análisis de la fiabilidad mediante la prueba de alfa de Cronbach fueron de 0,80, demostrando la homogeneidad interna del cuestionario aportada por la contribución de cada ítem al instrumento general. También se utilizó la misma prueba con cada uno de los ítems, observándose que el instrumento no mejoraba significativamente si se eliminaba algún ítem (Tabla IV).

Tabla IV. Estadísticos total-elemento. 

El análisis de los resultados test-retest mostró una estabilidad temporal casi perfecta (CCI = 0,95), por lo que se decidió no modificar la estructura del cuestionario final (Anexo 1).

DISCUSIÓN

Se desconoce con exactitud la contribución de los odontólogos, médicos estomatólogos y cirujanos orales y maxilofaciales a la aparición y desarrollo de resistencia a los antibióticos. Sin embargo, es probable que jueguen un papel fundamental debido principalmente al uso excesivo e inadecuado de los mismos, consecuencia en numerosos casos de la falta de concienciación y de conocimientos relativos al tratamiento antibiótico¹³,¹⁵.

La prescripción de antibioterapia en cirugía e implantología oral es muy común, encontrándose que entre un 72-85,5 % de los profesionales de países como Finlandia¹⁸, India¹⁹, Suecia²⁰ y Estados Unidos²¹ prescriben estos fármacos de manera rutinaria con fines preventivos o terapéuticos, tanto en pacientes sanos como de riesgo. En España, en torno a un 55,4 % de los profesionales que realizan cirugías orales reconocen administrarlos habitualmente ante cualquier procedimiento implantológico, mientras que un 43,6 % los emplea ocasionalmente²².

Su relación riesgo-beneficio ha sido ampliamente discutida en la literatura científica⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³, encontrándose criterios no unificados que varían en función de la asociación científica o grupo de expertos y que han ido cambiando con el tiempo. De acuerdo con Suda y cols.¹⁴, solo un 8,2 % de los antibióticos prescritos con fines profilácticos en extracciones, implantes o cirugías periodontales son apropiados, siendo cada vez más los profesionales que realizan un mal uso y sobre prescripción de los mismos, tanto de forma preoperatoria (36,3 %) como postoperatoria (30 %).

Hoy en día son escasos los instrumentos validados disponibles que permitan evaluar dicha problemática. Únicamente Mansour y cols.¹⁶ han aportado en su estudio un instrumento validado que permita analizar el grado de conocimiento de los profesionales acerca de la antibioterapia en cirugía oral. En él, y al igual que en nuestro cuestionario, se identifican tres partes: una primera sección con datos demográficos, una segunda para el análisis del patrón habitual de prescripción de los profesionales y por último una tercera destinada a la evaluación de los conocimientos sobre antibióticos, pacientes de alto riesgo y su papel en la resistencia antibiótica. No obstante, la mayor parte de los instrumentos publicados,¹³,¹⁶,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²,²³,²⁴,²⁵ tienen por objetivo conocer los hábitos de profilaxis antibiótica en cirugía o implantología oral, sin analizar el posible papel del nivel de conocimiento en la adopción de hábitos de prescripción responsable. En este sentido, este cuestionario cubre la necesidad cada vez mayor de disponer de instrumentos de medida que permitan detectar posibles errores, carencias o necesidades formativas en este ámbito.

Los cuestionarios autorreportados han sido el método más utilizado en investigaciones similares realizadas en España y otros países, tanto en odontología como en medicina, permitiendo recoger, cuantificar, estandarizar y comparar la información de forma rápida y sencilla.

El diseño inicial del cuestionario del presente estudio siguió principalmente dos líneas de actuación, por una parte la discusión con expertos y, por otra parte, la revisión de la literatura específica a fin de identificar investigaciones y encuestas previas similares realizadas en España y otros países, y especialmente en los estudios de El-Kholey y cols.¹³ y Deeb y cols.²¹, ambos destinados a conocer los regímenes de antibioterapia en implantología oral empleados por cirujanos orales y maxilofaciales de Arabia Saudí y América respectivamente.

Posteriormente, el trabajo realizado por el juicio de expertos nos permitió asegurar la calidad del cuestionario, así como su pertinencia y comprensión, a partir de los datos obtenidos a través del cálculo del Content Validity Ratio (CVR) y el Content Validity Index (CVI), de acuerdo con la remisión del índice de Lawshe propuesta por Tristán-López¹⁷.

Los resultados obtenidos en la prueba de fiabilidad alfa de Cronbach de 0,80 refuerzan la valoración del cuestionario, demostrando su fiabilidad.

Este estudio proporciona un instrumento de fácil y rápida administración, cuyos resultados permiten medir los conocimientos en antibioterapia y hábitos de prescripción en cirugía oral, cumpliendo el objetivo inicial, dada la elevada importancia de poner en valor la necesidad de establecer criterios más objetivos en la prescripción de antibióticos. No obstante, la falta de un instrumento estándar para medir el nivel de conocimientos y hábitos de prescripción de antibioterapia en cirugía oral dificulta la determinación de la validez concomitante que permita comparar los resultados obtenidos, presentándose como una de las principales limitaciones del proceso de validación de este estudio.

CONCLUSIONES

El rigor del diseño y proceso de validación de este estudio, así como la consistencia interna y los valores de correlación obtenidos, proporcionan un instrumento con suficiente validez predictiva para su posterior aplicación entre los profesionales que realizan cirugías orales con el fin de evaluar su nivel de conocimiento sobre antibioterapia y analizar sus hábitos de prescripción antibiótica. Ello permitirá detectar las posibles carencias y plantear soluciones más específicas que ayuden a mejorar los patrones de prescripción de antibioterapia en este campo.