INTRODUCCIÓN

Los implantes "subperiósticos", que en nuestra opinión deberían ser denominados "supraóseos", son una alternativa fiable en la rehabilitación implantosoportada de pacientes con grave atrofia ósea¹,². Estos implantes son estructuras metálicas tridimensionales de titanio personalizadas, que derivan de los sistemas de miniplacas empleados en el tratamiento de las fracturas y de las deformidades faciales. Son diseñadas y fabricadas a medida mediante sistemas de ingeniería digital e impresión 3D y son fijadas al hueso mediante tornillos de osteosíntesis¹,².

Aunque existen multitud de artículos que describen las ventajas de utilizar miniplacas personalizadas para realizar la cirugía ortognática³,⁴,⁵, no hemos encontrado ninguno en el que describan el empleo de estas miniplacas para que sirvan a su vez como fijaciones de estructuras protéticas dentales.

Tras comprobar, con nuestra experiencia y la de otros autores¹,²,⁶, la estabilidad que se consigue con estos sistemas de implantes supraóseos para realizar la rehabilitación del edentulismo maxilar atrófico, decidimos utilizarlos en este caso para conseguir dos objetivos a la vez: la corrección de una severa hipoplasia maxilar y dotar de 6 fijaciones o implantes para la rehabilitación implantosoportada del edentulismo maxilar completo de la paciente. No tenemos constancia de ningún caso similar publicado en la literatura a día de hoy.

CASO CLÍNICO Y TÉCNICA

Paciente con grave deformidad facial estética y funcional por hipoplasia congénita severa del maxilar que se ve agudizada por una grave atrofia ósea tras su edentulismo maxilar total (tipo V-VI de Cawood y Howell) ⁷ (Figura 1).

Figura 1. Paciente con grave deformidad facial estética y funcional por hipoplasia congénita severa del maxilar que se ve agudizada por una grave atrofia ósea tras su edentulismo maxilar total. A: vista frontal antes y después la intervención. B: perfil antes y después la intervención. C: intraoral frontal antes y después la intervención. D: intraoral perfil antes y después la intervención. 

Tras sopesar diversos sistemas de tratamiento, decidimos confiar en la estabilidad estructural de los sistemas de implantes supraóseos para conseguir realizar una cirugía ortognática de avance del maxilar superior (10 mm) y dotar al paciente de fijaciones o implantes que nos permitiesen colocar una prótesis fija maxilar para solucionar su edentulismo.

Para ello, diseñamos y fabricamos mediante ingeniería digital, junto con la empresa Custom Implants SL, Orense, España (https://www.customimplants.es) una estructura de titanio grado 5 (Ti6Al4V) personalizada en 3D, para la fijación y osteosíntesis de la osteotomía maxilar tipo Le Fort I de avance, planificada y diseñada también de forma digital. Esta estructura la dividimos en 2 mitades para poder insertarlas de forma más favorable en cada lado del maxilar. Las mismas disponen también un sistema de 6 fijaciones o implantes dentales que se exteriorizan intraoralmente a nivel de la cresta maxilar para soportar una prótesis fija completa maxilar (Figura 2).

Figura 2. A: diseño digital de la osteotomía maxilar tipo Le Fort I. Diseño y fabricación de las guías de corte realizadas en poliamida para ayudarnos a realizar las osteotomías del maxilar y los surcos óseos crestales donde van insertadas las fijaciones. B: diseño, mediante ingeniería digital, de dos estructuras de titanio personalizadas en 3D, para la fijación y osteosíntesis de la fractura maxilar tipo Le Fort I de avance. 

Fabricamos unas guías de corte realizadas en poliamida para ayudarnos a realizar las osteotomías del maxilar y los surcos óseos crestales donde van insertadas las fijaciones de forma precisa (Figura 2).

Durante la cirugía, se realizaron los surcos óseos crestales mediante fresa de bola redonda del número 29 de carburo de tungsteno, para insertar las fijaciones de forma subcrestal. Después se realizó una osteotomía maxilar tipo Le Fort I de avance de 10 mm. La fijación se realizó mediante las dos estructuras de miniplacas e implantes supraóseos fijadas con tornillos de osteosíntesis en los arbotantes nasomaxilares y maxilomalares, así como en el hueso palatino (Figura 3). Se realizaron colgajos de bola de Bichat bilateral y sutura de la cincha alar nasal para evitar un aumento exagerado de la anchura de las narinas nasales.

Figura 3. A: osteotomía maxilar tipo Le Fort I de avance de 10 mm. B: fijación de las dos estructuras de miniplacas e implantes supraóseos mediante tornillos de osteosíntesis en los arbotantes nasomaxilares, maxilomalares. C: estructura del maxilar derecho. D: inserción de tornillos también en el hueso palatino. E: estructura del maxilar izquierdo. F: las 6 fijaciones tipo Multiunit® emergen en crestal insertadas en surcos óseos crestales. G: colgajo de bola de Bichat izquierdo. 

No nos atrevimos a realizar un avance mayor de 10 mm, tal y como hubiera sido deseable, debido a la grave atrofia y discrepancia ósea existente y preferimos dejarla en una clase III esquelética para resolverlo posteriormente con la prótesis híbrida maxilar y la nueva prótesis implantosoportada mandibular que realizaremos más adelante.

Tras la cirugía, decidimos esperar un periodo de 2 meses para permitir la consolidación correcta de la osteotomía del maxilar, antes de colocar una prótesis fija provisional implantosoportada acrílica. Esta será posteriormente sustituida por una por una nueva prótesis fija híbrida en unos meses (Figura 1 y Figura 4).

Figura 4. A: tele-radiografías laterales de cráneo junto con fotos de perfiles faciales pre y postoperatorios. Se observa una notable mejoría en las dimensiones de la vía aérea. B: ortopantomografías pre y postoperatorias. C: prótesis fija provisional implantosoportada acrílica atornillada. 

DISCUSIÓN

Los implantes subperiósticos o supraóseos son ya una alternativa razonable en pacientes con graves atrofias óseas maxilares¹,²,^6). La paciente había descartado otro tipo de intervenciones propuestas, que incluían injertos óseos obtenidos de la calota craneal y/o la cresta iliaca, por la demora en la rehabilitación dental y por la imposibilidad de asumir económicamente los costes de las intervenciones.

El tratamiento de los casos de atrofia maxilar grave es ciertamente complicado. Las dimensiones del hueso remanente son tan escasas que técnicas más habituales, como el empleo de injertos óseos, tienen un resultado mucho más impredecible porque el lecho receptor es inadecuado para soportar, fijar y dar viabilidad a los injertos1. Nuestra paciente presentaba una importante hipoplasia antero-posterior del maxilar, además de una atrofia extrema del reborde alveolar (Figura 2 y Figura 3). Por ello, la indicación de un avance maxilar y el empleo de una estructura que permitiera la rehabilitación protésica dental estaban justificadas.

Los implantes cigomáticos podrían haber sido una opción terapéutica para la rehabilitación dental, sin el empleo de injertos óseos. Pero, lógicamente no hubiesen corregido la retrusión maxilar tan necesaria en este caso ⁸.

Mediante el diseño en 2 piezas se facilita la introducción de la estructura en el maxilar evitando despegamientos excesivos y tracciones innecesarias. La prótesis dental maxilar servirá como nexo de unión entre ambas haciendo que se ayuden recíprocamente y soporten las cargas de forma simultánea ¹.

La terminación de los cilindros de fijación la hicimos tipo Multiunit®, que nos permite tener un pilar de emergencia lo más corto posible, lo cual es muy importante en los casos en que esté limitado el espacio protético. Si este no es escaso, abogamos por la terminación de los cilindros en una conexión externa o interna que permita colocar una estructura intermedia tipo Multiunit® entre estos y la prótesis, protegiendo así los cilindros.

Como en este caso, todas las estructuras protéticas que hemos fabricado sobre los implantes supraóseos han sido fijas atornilladas. De esta manera se evita el movimiento potencialmente más desfavorable para la interfase con el hueso que es la tracción sobre la estructura al retirar la prótesis.

En este primer caso hemos realizado la prótesis dental en resina, que al ser relativamente blanda, pensamos puede proteger mejor las estructuras de los implantes. Por otro lado, al tratarse de una técnica totalmente novedosa, hemos preferido esperar a tener más experiencia en la evolución de estos casos y sus posibles complicaciones y más adelante emplear prótesis de porcelana o de materiales tipo Peek (poliéter-éter-cetona) o incluso zirconios monolíticos que ofrecen resultados estéticos muy apreciables ⁹,¹⁰.

Sin duda, son necesarios estudios a largo plazo para determinar la supervivencia de estas estructuras personalizadas ¹,²,⁶,¹⁰. Este caso supone un desafío técnico, ya que la estructura supraósea cumple con dos misiones diferentes: la fijación de la osteotomía y soporte protésico.

CONCLUSIONES

Creemos que los implantes supraóseos o subperiósticos, pueden ser una alternativa a las cirugías complejas que harían necesario el empleo de complejos injertos óseos y alargarían de forma muy importante el tiempo de tratamiento para los pacientes que asocian hipoplasia maxilar y edentulismo con grave atrofia ósea.