Papel de la cirugía en la enfermedad degenerativa espinal. Análisis de revisiones sistemáticas sobre tratamientos quirúrgicos y conservadores desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia

P.D. Delgado-López; A. Rodríguez-Salazar; J.M. Castilla-Díez; V. Martín-Velasco y O. Fernández-Arconada

Servicio de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Avda. del Cid 96. 09005 Burgos.

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Resumen

Introducción. Alrededor del 70-80% de la población presentará dolor de espalda incapacitante algún momento en su vida como consecuencia de la Enfermedad Degenerativa Espinal (EDE). Los costes globales que genera la enfermedad se estiman en torno al 1-2% del PIB anualmente. Desde el punto de vista de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), se constata una llamativa discrepancia entre la enorme disponibilidad y creciente uso de técnicas quirúrgicas (en especial de fusión espinal) y la escasa evidencia científica que apoya su utilización.

Material y métodos. Hemos revisado cuidadosamente todos los metaanálisis referentes a tratamientos de la EDE publicados hasta Diciembre de 2003 y hemos clasificado las recomendaciones terapéuticas en niveles de evidencia (fuerte, moderada, limitada o ausencia de evidencia), tanto para tratamientos quirúrgicos como conservadores, siguiendo las pautas de la MBE.

Resultados. Identificamos 44 metaanálisis de interés (9 sobre cirugía lumbar, 3 sobre cirugía cervical y 32 sobre otros tratamientos). Desde el punto de vista quirúrgico, sólo alcanza nivel de evidencia fuerte la laminectomía precoz en síndrome de cola de caballo por extrusión discal; la superioridad de la discectomía simple o microdiscectomía frente a quimionucleolisis en prolapso discal y espondilosis; y la cirugía de fusión (en principio, no instrumentada) en espondilolistesis ístmica del adulto o degenerativa asociada a estenosis lumbar. En espondilosis cervical con radiculo y/o mielopatía cervical leve, la discectomía más fusión no supera a la discectomía simple y ésta es dudosamente superior a la historia natural de la enfermedad más allá de 24 meses. La utilización profiláctica de antibióticos en cirugía espinal es beneficiosa. No se demuestra beneficio de la cirugía en dolor discogénico. Ninguna terapia conservadora alcanza el nivel de evidencia fuerte. Los antidepresivos mejoran la percepción del dolor pero no la funcionalidad.

Discusión. A pesar de que se ha doblado el porcentaje de cirugías de instrumentación lumbar en las últimas dos décadas y crece a un ritmo del 20% anual, no se ha demostrado de forma fehaciente una mejoría en los resultados clínicos ni siquiera en las tasas globales de artrodesis. Este llamativo incremento del uso de la cirugía en procesos diferentes a las deformidades espinales y espondilolistesis aisladas o acompañadas de estenosis del canal lumbar, quizá obedece a múltiples factores técnicos y clínico-epidemiológicos donde no podemos obviar la enorme trascendencia económica que subyace. Resulta crucial diferenciar qué subgrupos de pacientes con EDE se benefician claramente de la cirugía. Desde el punto de vista ético empieza a plantearse la necesidad de diseñar ensayos clínicos que incorporen placebos quirúrgicos, dada la escasa evidencia científica que apoya la cirugía espinal a día de hoy. La mayor parte de los tratamientos conservadores tienen una eficacia moderada o leve (casi siempre transitoria) y, probablemente, deban utilizarse en combinación.

Conclusiones. La cirugía de la EDE se asienta sobre pilares inseguros habida cuenta de que la mayor parte de las técnicas que se indican no están avaladas por recomendaciones de primera clase en términos de MBE. Parece necesario consensuar, desde las organizaciones que estudian la columna degenerativa, guías de práctica clínica en lo referente al tratamiento integral y multidisciplinado de la EDE, a sabiendas que, hasta hoy, pocos tratamientos alteran de forma positiva y duradera la historia natural de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: Dolor lumbar crónico. Discopatía degenerativa. Fusión lumbar. Instrumentación espinal. Tratamientos conservadores.

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Role of surgery in spinal degenerative disease. Analysis of systematic reviews on surgical and conservative treatments from an evidence-based approach

Summary

Introduction. The lifetime prevalence of invalidating back pain in general population caused by Spinal Degenerative Disease (SDD) is about 70-80%. Global costs related to this disease are enormous (1-2% gross domestic product). From an Evidence-based point of view, there is a striking discrepancy between the use of many available surgical techniques (especially for spinal fusion) and the lack of scientific support.

Methods. The authors carefully reviewed all published metaanalysis on SDD therapies up to December 2003. Treatment recommendations were classified according to levels of evidence (strong, moderate, mild or lack of evidence) for both surgical and conservative measures.

Results. Forty-four metaanalysis were selected (nine on lumbar surgery, three on cervical surgery and thirty-two on other therapies). Relating surgery, there is strong evidence favouring early laminectomy in cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation; discectomy or microdiscectomy are superior to chemo-nucleolysis in lumbar prolapse and spondylosis; and fusion surgery (probably noninstrumented) in adult isthmic spondylolysthesis or degenerative spondylolysthesis with spinal stenosis. In cervical spondylosis and radiculomyelopathy, discectomy seems as efective as discectomy plus fusion, which does not seem to be better than untreated SDD beyond 24 months. Preoperative antibiotics seem to prevent infection in spinal surgery. No benefit of surgery is demonstrated in discogenic pain. None of conservative therapies are supported by strong evidence. Antidepressants improve pain perception but do not influence the functional status.

Discussion. Although lumbar instrumented surgery has nearly doubled over two decades and the anual growth is about 20%, clinical results do not seem to have improved, not even global fusion rates. The increasing use of fusion surgery for cases other than spinal deformities, spondylolysthesis or spinal stenosis plus lysthesis may be related to multiple technical and clinical-epidemiological factors where huge financial and commercial interests must be considered. It is crucial to differenciate subsets of patients prone to beneft from surgery. It is discussed whether randomized trials incorporating sham operations are ethically justifiable, because of the lack of sould evidence for many spinal procedures. The efficacy of most conservative treatments is mild or moderate (mainly transient) and they should be probably used in combination.

Conclusions. There is no strong evidence favouring most of surgical procedures for SDD from an evidence-based approach. It seems neccessary that scientific organizations studying SDD create clinical guidelines relating its multidisciplinary and integral management, recognizing that, up to now, few interventions positively modify in the long-term the natural history of the disease.

KEY WORDS: Low back pain. Degenerative disc disease. Lumbar fusion. Spinal instrumentation. Conservative treatments.

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Recibido: 18-08-04. Aceptado: 14-10-04

Abreviaturas: EDE: enfermedad degenerativa espinal. MBE: medicina basada en la evidencia. PIB: producto interior bruto. SDD: spinal degenerative disease.

 

Introducción

La enfermedad degenerativa espinal (EDE) engloba un conjunto de patologías cuyo síntoma fundamental es el dolor cervical, dorsal o lumbar crónicos. Se considera la primera causa de baja laboral en los países industrializados y la segunda en motivo de consulta en atención primaria, sólo por detrás del resfriado común. Se estima que supone entre el 1-2% del producto interior bruto de un país anualmente en gastos médicos y sociales; tres veces más que todo el dinero destinado al tratamiento de todas las formas de cáncer⁴⁹. Aproximadamente entre el 70-80% de la población sufre a lo largo de su vida algún episodio de dolor de espalda incapacitante. Sólo la cefalea es más prevalente que el dolor lumbar entre los calificados como dolores crónicos⁵⁰.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) aporta criterios modernos y sólidos relativos a la efectividad de los tratamientos médicos en función de la calidad de los estudios que los avalan. El conocimiento de la historia natural de las enfermedades es crucial para estimar la efectividad de dichos tratamientos. La literatura sobre EDE de la que se dispone en la actualidad es enorme, aunque muchas veces contradictoria. Una lectura crítica de la misma evidencia una llamativa discrepancia entre la enorme disponibilidad de técnicas quirúrgicas (en especial de fusión vertebral) y multitud de tratamientos conservadores, y la escasez y/o mala calidad de los estudios que defienden su uso. En los últimos veinte años se ha constatado un aumento progresivo en la aplicación de procedimientos quirúrgicos sobre la columna con indicaciones en constante aumento^8,49. Esta tendencia resulta preocupante tanto por la falta de un soporte científico adecuado como por los ingentes costes que genera para la sociedad.

El propósito de este trabajo es reunir y resumir el conocimiento actual referente a los diversos tratamientos médicos y quirúrgicos de los que se dispone para manejar la enfermedad degenerativa espinal y el dolor crónico de la espalda, esencialmente el dolor lumbar, desde el punto de vista de la MBE.

Material y métodos

Hemos llevado a cabo una lectura cuidadosa de las revisiones sistemáticas (metaanálisis) publicadas hasta Diciembre de 2003 que hacen referencia específicamente a tratamientos de la EDE. Se realizó mediante búsqueda informatizada en la base de datos MedLine, en la dirección de Internet: www.ncbi.nim.nih.gov/PubMed. El proceso de búsqueda comprendió únicamente los trabajos indexados bajo la restricción de ser clasificados como metaanálisis. Se emplearon las siguientes palabras clave: Lumbar disc hemiation, lumbar stenosis, degenerative spine disease, lumbar spodylolisthesis, lumbar arthrodesis, lumbar arthrosis, nucleotomy, spinal fusion, spinal instrumentation, spinal surgery, neuroreflexotherapy, chronic back pain, low back pain, neck pain y acupuncture.

De todas las entradas obtenidas se seleccionaron sólo aquellos estudios con implicaciones terapéuticas, en principio, en cualquier idioma. Posteriormente se obtuvo copia escrita de cada trabajo para su estudio y análisis. En los casos en los que el estudio estuvo escrito en idiomas diferentes a castellano, italiano, inglés o francés o no se pudo disponer de la publicación, únicamente se empleó la información contenida en el resumen.

Según las guías propuestas por la metodología de la MBE⁴⁹, se definen como Evidencia Fuerte (de clase A o de tipo 1) aquella refrendada por metaanálisis, estudios multicéntricos, aleatorizados, prospectivos y ciegos; Evidencia Moderada (de clase B o tipo 2) aquella refrendada por estudios similares a los previos pero sin aleatorización o por estudios observacionales de buena calidad; y Evidencia Limitada o Leve (de clase C o tipo 3) aquella refrendada por estudios no prospectivos, cohortes, casos y controles, series de casos y opiniones de expertos. Cualquier otro tipo de estudio no se considera que aporte evidencia de clase alguna (Evidencia de clase D). Ver Tabla de Niveles de Evidencia⁴⁹ (Tabla 1).

 

Las revisiones realizadas por la Colaboración Cochrane se ciñen estrictamente a la metodología anteriormente expuesta, lo que no siempre ocurre en muchos de los estudios que revisamos. Algunos trabajos con fecha de publicación posterior a Diciembre de 2003 no se incluyen en el grupo de análisis, pero fueron tenidos en cuenta en la discusión por el gran interés de su contenido^8,15.

Resultados

Tras la introducción de las palabras clave en MedLine, y una depuración inicial, se obtuvieron 62 trabajos de tipo metaanálisis (14 referentes a cirugía de la columna y 48 sobre otro tipo de tratamientos). Una revisión cuidadosa de los resúmenes descartó 18 trabajos que no trataban específicamente sobre tratamientos de la EDE. De los 44 estudios resultantes (9 de cirugía de la columna lumbar, 3 de tratamientos sobre la columna cervical y 32 sobre otros tratamientos), en 10 no se pudo obtener original del trabajo en copia papel^{3,9,11,29,37,47,58,67,72,75} (5 se encontraban en idiomas distintos a los referidos^{29,47,58,72,75}), por lo que se emplearon únicamente los datos del resumen.

La Tabla de Resultados de Estudios (Tabla 2) resume las características, resultados y conclusiones relevantes de cada trabajo, y se comentan las limitaciones y calidad de los mismos.

La Tabla de Recomendaciones según MBE (Tabla 3) reúne las conclusiones que se extraen de los estudios revisados y su nivel de evidencia. A continuación se describen de forma resumida bajo dos epígrafes: tratamientos quirúrgicos y tratamientos no quirúrgicos.

Tratamientos quirúrgicos

Desde el punto de vista quirúrgico existen muy pocas recomendaciones avaladas por estudios de clase A relativos a la EDE. Los pacientes con hernia discal lumbar y radiculopatía se benefician de forma similar tanto de la discectomía simple como de la discectomía más fusión^32,25 (evidencia moderada). No parecen existir diferencias marcadas entre los resultados de la discectomía clásica y la microdiscectomía, al menos en la cirugía del prolapso disca1^30,42,74 (evidencia fuerte), quizá a favor de la última⁵⁶. Utilizar el microscopio podría alargar el tiempo quirúrgico⁴² (evidencia limitada) pero no parece influir en la formación de fibrosis, tiempo de hospitalización o pérdida de sangre⁷⁴ (evidencia moderada). La quimionucleolisis con papaína es superior al placebo, pero inferior a la discectomía clásica^25,74 (evidencia fuerte). Los pacientes con síndrome de cola de caballo causado por extrusión discal se benefician de cirugía de descompresión precoz (antes de 48 horas) en términos de recuperación neurológica¹ (evidencia fuerte). La interposición de membranas reduce levemente la formación de cicatriz (fibrosis peridural) pero no parece influir en el resultado clínico (evidencia moderada) y dudosamente afecta a la tasa de reoperaciones (evidencia limitada)^44,53,74.

Los pacientes con estenosis lumbar degenerativa se benefician de laminectomía descompresiva tanto como de laminectomía más fusión^27,36 (evidencia fuerte), especialmente cuando ésta no es instrumentada^15,36,74 (evidencia limitada). En estenosis lumbar con espondilolistesis degenerativa, la laminectomía más fusión parece ser superior a la laminectomía sola^15,18,31 (evidencia fuerte). Los pacientes adultos con espondilolistesis ístmica se benefician de cirugía de fusión vertebral frente a tratamiento conservador^48,74 (evidencia fuerte).

En dolor discogénico el tratamiento quirúrgico no parece superar al tratamiento conservador³⁴ (evidencia fuerte) o en todo caso el beneficio es leve o moderado²³.

En pacientes con hernia discal cervical y radiculopatía, la discectomía más fusión no parece superar a la discectomía simple^20,21,57 (evidencia fuerte). De cualquier manera, el resultado quirúrgico no es mejor que la historia natural de la enfermedad o el tratamiento conservador más allá del primer o segundo año²¹.

La fusión vertebral radiológica podría obtenerse más frecuentemente con ayuda de instrumentación¹⁵ (evidencia moderada). Por otro lado, no parece existir una correlación evidente y demostrada entre fusión radiológica y alivio del dolor⁸. La fusión vertebral se asocia a mayor tasa de complicaciones peroperatorias frente a la laminectomía simple, en términos de lesiones nerviosas, pérdida de sangre, necesidad de transfusión y mortalidad precoz⁸ (evidencia moderada). La tasa de reintervención es mayor en pacientes en los que se realiza una fusión instrumentada que en aquellos fusionados sin fijación y más en ésta que en los tratados mediante laminectomía simple⁴⁵.

Los tornillos pediculares tienen un papel reconocido en el manejo de listesis, fracturas, luxaciones, tumores y pseudoartrosis^8,15,72. Sin embargo, no parecen aportar un beneficio clínico evidente en la patología degenerativa frente a la fusión sola y aumentan la razón coste-beneficio^7,36. Sí parece que aumentan la tasa de fusiones radiológicas, así como la morbilidad postoperatoria^7,62.

Los discos artificiales lumbares todavía no han sido suficientemente estudiados y su impacto sobre la EDE no ha demostrado un beneficio por encima de otros tratamientos¹⁴. Los discos artificiales cervicales no han sido estudiados a nivel de metaanálisis hasta la fecha.

La utilización profiláctica de antibióticos en cirugía espinal parece reducir a un tercio la tasa de infecciones postoperatorias independientemente de la tasa de incidencia de base y de si se extiende la cobertura a gérmenes gram negativos además de los gram positivos, o de si se emplean dosis únicas o múltiples de antibióticos⁶.

Tratamientos no quirúrgicos

Multitud de procedimientos y medicamentos se han empleado en el dolor de la EDE. Ninguna de estas medidas está avalada por estudios que permitan emitir recomendaciones basadas en evidencia fuerte⁷¹. La mayoría de los beneficios que se obtienen de estas terapias suelen ser parciales y de duración limitada.

Se descarta la utilidad del reposo en cama tanto en dolor agudo como crónico^67,71. Los ejercicios de fortalecimiento lumbar^47,59,72,75 y los programas de educación e higiene postural^59,61,68 en el ámbito laboral o en las "escuelas de la espalda" parecen ser de algún modo beneficiosos siempre que se realicen en determinadas condiciones y de forma intensiva^39,72. Aun así, no parecen prevenir la lumbalgia⁴³. La postura forzada²⁹, la exposición a vibraciones intensas⁹ y el sedentarismo²⁹, no están vinculados de forma evidente a una peor evolución del dolor.

Otros procedimientos muchas veces testados pero con eficacia dudosa o limitada en el tiempo son el TENS^10,17, la acupuntura^16,60,70, la estimulación epidural^65,66, las manipulaciones espinales⁵, las infiltraciones epidurales³⁸ y los refuerzos lumbares⁶⁹. Es dudoso o nulo el efecto de dejar de fumar o adelgazar⁴³. Los antidepresivos disminuyen la percepción del dolor pero no mejoran la funcionalidad del paciente⁵⁶ (evidencia fuerte). La neurorreflejoterapia parece aportar beneficio cuando se añade al tratamiento convencional, al menos a corto plazo^40,41 (evidencia moderada). Técnicas como la denervación por radiofrecuencia⁵¹ o la foraminoplastia endoscópica por láser³⁷ no obtienen resultados concluyentes ni contrastados. No existen revisiones sistematizadas sobre ozonoterapia intradiscal de las que obtener conclusiones.

Es interesante mencionar la relación inversa entre respuesta al tratamiento del dolor crónico y la posibilidad de obtener compensación económica⁵⁵. Este efecto ya se ha evidenciado en patologías controvertidas como el latigazo cervical⁵⁰.

Discusión

La medicina basada en la evidencia (MBE) es, actualmente, la herramienta metodológica más empleada a la hora de establecer relaciones causales en Ciencias de la Salud y es el marco de trabajo que permite la toma de decisiones sobre una base científica. El metaanálisis, o revisión sistematizada de estudios, proporciona una magnitud del efecto de una determinada intervención tanto cualitativa como cuantitativa, con el máximo control de sesgos. Combina los resultados de diversos estudios y clasifica las intervenciones en función de la fuerza de evidencia científica que se extrae del análisis. Los niveles de evidencia clasifican las recomendaciones en estándares de tratamiento, guías de práctica clínica o simplemente opciones terapéuticas. En lo referente a la EDE, lamentablemente disponemos de muy pocas recomendaciones firmes a nivel de estándares de tratamiento debido a la defectuosa calidad de los estudios. En principio, la efectividad de un tratamiento debe compararse contra la ausencia de tratamiento (historia natural de la enfermedad) o contra placebo bien enmascarado.

Relevancia de la enfermedad degenerativa espinal

Nachemson y cols publicaron en 2000 una extensa revisión sobre el tema⁴⁹, aplicando criterios de MBE, y haciendo hincapié en aspectos como la etiopatogenia, evaluación, manejo y prevención de la EDE y el dolor de espalda y cuello en general, así como en sus implicaciones sociales y costes. Los datos socio-epidemiológicos referidos en los párrafos a continuación se han extractado de dicha monografía, que recomendamos por su claridad y meticulosidad^49,50.

Desde el punto de vista demográfico y epidemiológico, el dolor de espalda crónico afecta por igual a ambos sexos (quizá algo más prevalente en el hombre a nivel global), a cualquier edad incluida la pediátrica (con inicio sobre todo entre la 3^a y 5^a décadas), afecta a todas las razas y estratos socioculturales y, clásicamente, se ha asociado a trabajos, posturas y ocupaciones donde la unidad musculo-ligamentosa axial de la columna está de alguna manera comprometida o forzada.

La prevalencia puntual del dolor lumbar se estima en torno al 15-30% de toda la población. Alrededor del 19-43% de las personas de un país lo han sufrido en mayor o menor intensidad en el último mes. Entre un 60-80% de las personas sufrirán dolor lumbar incapacitante alguna vez en su vida. El dolor de espalda es la primera causa de "enfermedad crónica" en hombres y mujeres menores de 64 años y la segunda entre 65 y 74 años, tras los problemas circulatorios. Los problemas de la espalda son la primera causa de limitación en la actividad laboral en menores de 45 años y la cuarta entre los de edades comprendidas entre 45 y 64 años.

Entre el 7-14% de los norteamericanos pierden un día de trabajo cada año por dolor de espalda y el 1% están impedidos de forma continua (otro 1% de forma temporal). En 1988 se perdieron en EE.UU. 149 millones de días de trabajo como consecuencia del dolor lumbar que padecieron 22,4 millones de norteamericanos (el 17,6% de todos los trabajadores). En 1993 se perdieron en el Reino Unido 52 millones de días de trabajo y se pagaron 106 millones de días de baja e invalidez por esta causa. La mitad de los días perdidos por dolor de espalda tienen como protagonistas al 85% de las personas que se toman bajas laborales de corta duración (menos de 7 días). La otra mitad corresponden al 15% de trabajadores que permanecen en casa por lo menos un mes. El 80-90% de los costes médicos y sociales del dolor lumbar están relacionados con el 10% de los pacientes más crónicos. La prevalencia a lo largo de la vida del dolor ciático (entendido como dolor referido a la pierna y no sólo la radiculopatía evidente) se estima en torno al 14-40% de la población. Con criterios más estrictos, la ciática afecta en torno al 4-5% de la población a lo largo de la vida.

La prevalencia a lo largo de la vida de la hernia discal de interés neuroquirúrgico se estima en torno al 2% únicamente (quizá algo mayor en hombres y algo menor en mujeres). En cuanto a la patología cervical, la prevalencia puntual del dolor cervical se estima entre el 11-22% de la población; entre el 10-40% en los últimos 6 meses; entre el 18-40% al año, y a lo largo de la vida en torno al 67-71%. Parece ser mayor en ciertas profesiones como dentistas, mineros o secretarias donde se aducen razones posturales.

De todas las lesiones relacionadas con el trabajo en EE.UU., un tercio tienen que ver con problemas de la espalda (se presentan en torno a un millón de reclamaciones de compensación económica anualmente en EE.UU.). No parece haberse documentado un aumento en la incidencia o prevalencia de dolor lumbar a lo largo de la historia reciente (últimos 20 años), aunque sí ha crecido el número de declaraciones de invalidez por dolor lumbar o cervical inespecíficos.

Controversias acerca de la cirugía de fusión espinal

La cirugía de la columna vertebral plantea siempre tres cuestiones que el cirujano debe tener en mente cuando se indica una intervención, como son: a) la necesidad y grado de descompresión de las estructuras nerviosas (médula y/o raíces nerviosas); b) la necesidad y tipo de abordaje para realizar una fusión (artrodesis) vertebral; y c) la recomendación o no de reforzar la artrodesis con una instrumentación (fijación interna). La Tabla de Recomendaciones según MBE reúne las recomendaciones terapéuticas según su nivel de evidencia y pueden ser de interés a la hora de tomar decisiones en estos tres términos comentados.

En tiempos recientes se ha constatado una llamativa tendencia hacia la realización de procedimientos de fusión vertebral para procesos diferentes a los que inicialmente constituían su indicación, esto es, fracturas vertebrales, tumores, luxaciones, pseudoartrosis, listesis y otras deformidades⁸. Actualmente, el 75% de las fusiones espinales se indican en pacientes con espondilosis, discopatías y estenosis de canal^8,15. En EE.UU., mientras la cirugía de prótesis de cadera o la artroplastia de rodilla ha aumentado un 13-14% entre 1996 y 2001, la cirugía de fusión espinal se ha incrementado un 77% en el mismo período. Este mercado de implantes espinales mueve en torno a 2.000 millones de dólares cada año, con un incremento medio anual del 18-20% (el coste medio por procedimiento en ese país es de 34.000 dólares, excluyendo los honorarios profesionales)¹⁵.

Entre la década de los ochenta y los noventa se ha doblado el número de fijaciones internas espinales^8,15,50. Las razones de este aumento pueden estar en un conjunto de factores como son el envejecimiento poblacional, la aparición de nuevos injertos óseos (materiales osteoinductores y osteoconductores) y cajas intersomáticas (aprobados por la FDA norteamericana desde 1996), técnicas quirúrgicas más depuradas y menos invasivas (endoscópicas y mínimamente invasivas) y, quizá, incentivos comerciales que interesan a centros hospitalarios, personal facultativo y casas comerciales. Sin embargo, es de destacar que, si bien las cirugías de fusión vertebral se instrumentaron globalmente durante los años ochenta en el 23% de las ocasiones y en los noventa en el 41% de los casos, este hecho no se ha traducido en una mejoría de los resultados clínicos, ni siquiera en un aumento de las tasas globales de fusión⁸.

A la vista de la lectura crítica de los metaanálisis arriba expuestos, la única recomendación claramente establecida de realizar fusión vertebral en la EDE parece ser la espondilolistesis ístmica del adulto que no responde al tratamiento conservador y la estenosis lumbar con espondilolistesis degenerativa de los últimos espacios discales. Paradójicamente, la mayor parte de las indicaciones de fusión vertebral no corresponden a este capítulo sino a discopatías y espondilosis diversas extendiéndose la indicación a procesos como el dolor discogénico.

Algo similar ha ocurrido con anterioridad en relación a la instrumentación transpedicular, que fue introducida en los años ochenta sin el aval de ensayos aleatorizados y controlados, ni siquiera con estudios de cohortes prospectivas¹⁵ (los tornillos pediculares no están autorizados en EE.UU. para la EDE). Sus indicaciones han variado a lo largo de los años de forma que actualmente acompañan a la mayoría de las fusiones por vía posterior, aun a sabiendas de que su utilización en la EDE no está validada por ningún estudio de clase A y aumentan positivamente la morbilidad y la tasa de reintervenciones^7,15,45,62. En realidad, no parece coherente establecer la necesidad de fijar una columna degenerada basándose en la premisa de que, eventualmente se evitará tener que volver a intervenir al paciente por inestabilidad o dolor postlaminectomía, cuando la propia instrumentación se asocia a una mayor incidencia de reoperaciones.

Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas de fusión vertebral lumbar en la EDE, procedimientos tales como las artrodesis intertransversas, laminares, espinosas, intersomáticas anteriores (ALIF), intersomáticas posteriores (PLIF) y transforaminales (TLIF) con diversos materiales autólogos y heterólogos. Muchos autores comunican resultados muy favorables y tasas bajas de morbilidad a medida que se gana experiencia con una técnica determinada. En nuestra opinión, no creemos tan relevante qué técnica de fusión se emplea como en qué paciente se realiza. La disponibilidad de una determinada técnica e incluso la maestría al realizarla no creemos que deban ser los factores que determinan su indicación. Sí debe serlo la demostración clínico-epidemiológica de que es efectiva para cada paciente con una patología concreta. Muchas veces no se dispone de tal evidencia, por lo que lo adecuado es participar en ensayos clínicos dirigidos a demostrar su efectividad. Desde el punto de vista ético, algunos autores empiezan a cuestionar la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados y ciegos de tratamientos quirúrgicos frente a "placebos quirúrgicos"³³ (sham-surgery), pues se trata de una enfermedad que no supone, en principio, un riesgo para la vida, la tasa de complicaciones de las intervenciones puede ser alta, es una patología extremadamente relevante desde el punto de vista de la financiación sanitaria, y los resultados son difíciles de medir y ciertamente subjetivos¹⁵.

La magnitud socioeconómica de la EDE, ya expuesta, sugiere que las implicaciones financieras derivadas de los tratamientos son enormes^15,50. Waddell resume y comenta de forma inteligente las controversias en torno a la instrumentación espinal⁷³: la instrumentación parece aumentar la tasa de fusión vertebral pero sólo de forma moderada; no existe un consenso claro sobre la forma de demostrar la fusión radiológica; fusión radiológica no implica necesariamente mejoría clínica; no se conoce a ciencia cierta qué subgrupo de pacientes sí mejoran de forma clara tras la fusión instrumentada; y la morbilidad y costes de la instrumentación, a día de hoy, no se comparan positivamente frente a la cirugía no instrumentada. Este autor advierte que, tarde o temprano, pacientes y terceras partes implicadas en la financiación sanitaria (¿o en el litigio?) podrían emplear estos argumentos para desacreditar la cirugía de fusión espinal en la mayoría de sus indicaciones; cuestión para la que no tenemos una contestación basada en evidencias científicas sólidas.

El análisis del seguimiento clínico y de las variables de resultado como son las escalas de medida del dolor y las escalas de funcionalidad no es objeto de este trabajo pero tampoco parece resuelto. La mayor parte de los pacientes intervenidos que no presentan complicaciones tras la cirugía son probablemente dados de alta tras una o dos revisiones a corto plazo por lo que la historia natural del paciente intervenido se conoce basándose en estudios transversales de corte (fundamentalmente encuestas telefónicas), con los sesgos que ello conlleva.

De forma análoga, los tratamientos no quirúrgicos de la EDE son de múltiples tipos y se emplean en la práctica diaria bajo evidencia escasa o nula en la mayor parte de los casos²⁴. La Tabla de Recomendaciones según MBE (Tabla 3) pone de manifiesto el escaso apoyo científico que avala dichas terapias. El reposo absoluto en cama parece desterrado definitivamente de las recomendaciones en EDE, así como la utilización intensiva y prolongada de analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. Las medidas de higiene postural y de realización de esfuerzos físicos, y el fortalecimiento muscular general y de la columna no está demostrado que prevengan la lumbalgia pero se recomiendan en el tratamiento a largo plazo del paciente que sufre dolor de espalda. Así mismo, se recomienda retomar la actividad física y laboral lo antes posible tras la crisis de dolor, hasta donde éste lo permita. El TENS, acupuntura, quiropráctica, neurorreflejoterapia, estimulación epidural, fajas y corsés, infiltraciones epidurales y facetarias, y multitud de programas de educación en la biomecánica y prevención de las lesiones de la espalda no parecen ser efectivas por sí solas sino que, probablemente, se deban emplear en combinación, teniendo en cuenta que el alivio del dolor suele ser moderado y casi siempre transitorio. No disponemos de estudios de seguimiento a largo plazo de tratamientos como la ozonoterapia, actualmente en uso creciente para patología discal degenerativa lumbar y cervical.

Conclusiones

La cirugía de la EDE se asienta sobre pilares inseguros habida cuenta de que la mayor parte de las técnicas que se indican no están avaladas por recomendaciones de primera clase en términos de MBE. El llamativo incremento de las intervenciones de fusión espinal en procesos diferentes a las deformidades espinales y espondilolistesis aisladas o acompañadas de estenosis del canal lumbar, quizá obedece a múltiples factores técnicos y clínicoepidemiológicos donde no podemos obviar la enorme trascendencia económica que subyace.

Quizá estemos en disposición de consensuar guías de práctica clínica en lo referente al tratamiento integral y multidisciplinario de la EDE, a sabiendas que, hasta hoy, pocos tratamientos alteran de forma positiva y duradera la historia natural de la enfermedad. El conocimiento de la evolución de los pacientes con y sin tratamiento es crucial para entender el efecto relativo de las intervenciones que realizamos. La MBE es el instrumento básico con el cual debemos comparar la efectividad de los tratamientos.

Esta revisión y otras con anterioridad^{8,15,21,25,74} ponen de manifiesto una discrepancia entre práctica diaria y evidencia científica, por lo que creemos del máximo interés establecer, desde las organizaciones científicas pertinentes que estudian la columna degenerativa, las pautas de investigación clínica necesarias que controlen y aseguren la adecuación entre lo que se desprende del conocimiento clínico y la aplicación práctica de los diversos tratamientos.

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Correspondencia postal: Dr. P. Delgado López Servicio de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Avda. del Cid 96, 09005 Burgos.