Revisión de Revistas

 

 

Mayo - Junio - 2006

Correspondencia

 

 

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J. Neurosurg. 

 

Traumatismos

Improvement in head trauma outcome due to neurointensivist-led team. Varelas, P.N., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 713-719.

Los autores intentan contestar a la pregunta de si la incorporación de un médico-intensivista al cuidado de los pacientes con traumatismos cráneo-encefálicos mejora su pronóstico y disminuye el tiempo de estancia en el hospital. La prueba la hacen a partir del momento en que se otorga la responsabilidad del cuidado de este tipo de enfermos a un especialista en medicina intensiva, al cual ayudan médicos residentes de diversas especialidades. Comparan el resultado de un grupo de más de doscientos enfermos, tratados bajo este nuevo régimen con otro grupo anterior también numeroso. Los resultados, tanto de mortalidad como de días de estancia mejoraron en relación con lo previsto por el hospital. Aunque tiene algunas objeciones de planteamiento, la conclusión es que la presencia de un intensivista al frente del equipo, mejora el pronóstico de los pacientes. La vigilancia permanente, la detección precoz de complicaciones, el tratamiento de los factores sistémicos son elementos que contribuyen a evitar las lesiones secundarias encefálicas.

MRI. Apparent diffusion coefficient in patients with head injury. Marmarou, A., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 720-730.

El edema cerebral es un factor determinante en la aparición de la hipertensión intracraneal postraumática, secundaria a la hinchazón o "swelling". Se ha tratado de delimitar la contribución del factor vascular y del edema, sea éste intracelular o extracelular. Es evidente que el tratamiento para cada factor es distinto. La ingurgitación puede responder a la hiperventilación moderada; el edema extracelular a la administración de sustancias hiperosmolares. El edema producido por acúmulo de líquido intracelular tiene peor solución.

Los autores miden el factor de difusión o movimiento de los iones de hidrógeno en el espacio extracelular y, a la vez determinan el flujo cerebral, con el fin de conocer la influencia de la isquemia local, la cual daría lugar al edema intracelular. El estudio lo realizan teniendo en cuenta la imagen de la TAC inicial y la clasificación de Marshall. Luego miden el coeficiente de difusión aparente en la RM y, finalmente, calculan el flujo cerebral mediante la inhalación de xenón mezclado con oxígeno. Tienen en cuenta la cifra mínima de flujo que puede dar lugar a isquemia y edema intracelular.

Los autores demuestran que en las lesiones focales o difusas del cerebro el edema es intracelular preferentemente, sobre todo en la zona periférica al foco de contusión. El mecanismo no parece isquémico sino debido a fracaso de la bomba de expulsión iónica, por alteración de la reserva energética intracelular.

Predictors of outcome in traumatic brain injury. Hiler, M., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 731-737.

Además de tener en cuenta la imagen de la TAC, de acuerdo con la clasificación de Marshall, para establecer el pronóstico de los traumatismos craneoencefálicos graves, los autores se apoyan en la monitorización de la PIC, la presión arterial media y el índice de reactividad vascular, además del estado de conciencia según la GCS. Observan bastante relación entre el índice de reactividad vascular y el pronóstico. (La vasoparálisis o falta de reactividad vascular da lugar a variaciones de la PIC, en función de los cambios de la presión arterial). Cuando hay vasoparálisis la mortalidad es del 28,6 % mientras que cuando se mantiene la autorregulación vascular, la mortalidad se reduce a 9,5, es decir tres veces menor.

La imagen inicial de la TAC no servía de base para preconizar la aparición de hipertensión intracraneal. Otros factores extracraneales, por ejemplo la presencia de contusiones pulmonares, influyen en su aparición. No ven justificada la repetición sistemática de la TAC, debido a las complicaciones que lleva consigo la movilización del paciente. Sólo en casos de disminución del estado de conciencia o de elevación de la PIC se justifica una nueva exploración con TAC. La guía de tratamiento basada en las cifras de la PIC y de la presión de perfusión puede tener valor al hablar de la mortalidad, pero en lo que se refiere a la calidad de vida se precisan nuevos estudios.

Contrast ultrasonography assessment of cerebral perfussion. Heppner, P., et al. 2006; J. Neurosurg. 104: 738-745.

Con los métodos habituales no es fácil medir el flujo cerebral local. Para hacerlo posible se requieren aparatos costosos. Los autores utilizan la ultraecografía con contraste para medir el flujo cerebral, después de hacer una craniectomía descompresiva en traumatismos craneoencefálicos graves. Lo pueden hacer a la cabecera de la cama. La técnica se basa en la detección de microburbujas que se inyectan por vía intravenosa. Las burbujas (octafluoropropano recubiertas de una membrana de lípidos) se destruyen mediante un impulso fuerte de ultrasonidos. La perfusión focal se puede medir con ecografía. En el trabajo se demuestra la mejoría del flujo sanguíneo cerebral, después de las craniectomías descompresivas.

 

Sistema nervioso periférico

Desmoid tumors involving the brachial plexus. Seinfeld, J. et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 749-756.

Estos tumores desmoides o fibromatosis agresiva se localizan con más frecuencia en el abdomen, pero también pueden aparecer en el cuello, en la región supraclavicular; por lo tanto, pueden estar en relación con el plexo braquial. Estos tumores, que pueden confundirse con neurofibromas, suelen reproducirse. Aparte de la radioterapia, hay otras opciones terapéuticas de aparición relativamente reciente, tales como mesilato de imatinib, los moduladores de estrógenos y la vitamina V3.

Anterior interosseous nerve entrapment and injuries. Kim, D.H., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 757-765.

El nervio interóseo anterior es una rama del mediano. Su lesión se manifiesta por déficit de la flexión de la falange distal del pulgar y de la flexión de otros dedos. (No pueden sujetar un papel con la punta de los dedos pulgar e índice; deben hacerlo con las yemas). Su origen puede deberse a traumatismos, entre ellos a las inyecciones intravenosas.

En un artículo del mismo número Tubos y col., amplían la técnica quirúrgica, con referencias externas del antebrazo.

Posterior interosseous nerve entrapment or injuries. Kim, D.H., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 766-777.

Esta rama del nervio radial es responsable de la extensión de la muñeca y de los dedos. Dicho nervio suele verse comprimido por el músculo supinador largo. Los autores exponen su experiencia con 45 pacientes, tratados con cirugía.

También Tubbs, R.S., y col., escriben otro artículo en el mismo número 104 (pag. 796) con las referencias anatómicas externas para la exposición quirúrgica de dicho nervio.

Long thoracic nerve. Tubbs, R.S., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 792-795.

La lesión de este nervio puede manifestarse por un grado variable de escápula alada y por dolor en el hombro. Está expuesta a traumatismos quirúrgicos en la cirugía supraclavicular, en la inserción subcutánea del catéter ventrículo-peritoneal, en la cirugía de mama o cardiaca. El artículo es un recuerdo anatómico del trayecto de dicho nervio.

 

Tumores

Regression of Rosai-Dorfman disease, following corticosteroid therapy. McPherson, Ch.M., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 840-844.

La enfermedad de Rosai-Dorfman es un proceso proliferativo histiocitario, de carácter generalizado, descrito en 1969. El interés neuroquirúrgico radica en que puede afectar a las meninges, aunque sea poco frecuente, y pueden confundirse con meningiomas. Se ha propuesto el tratamiento con radioterapia y quimioterapia. El interés del trabajo se funda en la buena respuesta a un tratamiento con esteroides, una vez aclarado el diagnóstico y liberadas las estructuras que estaban amenazadas por el proceso expansivo, en este caso los nervios ópticos.

Otros. Hay un caso clínico de hipertensión intracraneal debido a la compresión del seno sagital por una fractura y otro caso clínico en el cual se pueden observar las imágenes de la penetración de un destornillador, que atraviesa la base craneal, hasta llegar al tronco. El paciente sobrevive, aunque con graves secuelas, que le permiten, pese a todo, ser independiente en su vida diaria.

En el Neurosurgical Forum hay una carta de Arrese, I., Karen, A., y Lobato, R.D. , sobre una complicación postoperatoria de una malformación de Chiari I, en la cual refieren su propia experiencia de higromas subdurales infratentoriales después de la intervención quirúrgica, todos ellos con remisión espontánea.

En el número de Junio hay un caso clínico en el cual se muestra un caso con malformación de Chiari I e hidromielia que se resuelve espontáneamente después de ser operada la paciente de un adenoma de hipófisis productor de GH. La hipertrofia ósea y de tejidos blandos en fosa posterior podrían ser los causantes del descenso amigdalar, que se resolvería al normalizarse la cifra de hormona de crecimiento.

En el Neurosurgical Forum del número de junio aparecen dos comentarios en relación con un artículo publicado en septiembre de 2005, sobre hidrocefalia normotensiva (Good outcome in patients with normal-pressure hydrocephalus and factors indicating poor prognosis. Poca, M.A., et al. J. Neurosurgery, 2005; 103:455-463). El primer comentario se refiere a que la atrofia o ensanchamiento de la cisura de Silvio debe confirmarse con el ensanchamiento de los surcos en la convexidad. M.A., Poca y col., muestran la RM de alguno de estos pacientes, en los cuales los surcos de la convexidad eran muy manifiestos.

En el segundo comentario se refieren al riesgo de utilizar válvulas de presión baja por el peligro de que aparezcan hematomas subdurales. El grupo del Hospital Valle de Hebrón no está de acuerdo con esta opinión y se muestra partidario de utilizar válvulas regulables o mejor válvulas que controlen las consecuencias del hiperdrenaje por el efecto sifón, con aperturas diferentes según la posición del paciente, en supino o en bipedestación, o bien con una válvula de presión baja y un mecanismo antisifón añadido.

Natural history of pituitary "incidentalomas". Arita, K., et al., J. Neurosurg. 2006; 104: 884-891.

Se trata de conocer la evolución de los adenomas de hipófisis no funcionantes, que se encuentran de manera casual, sin haber tenido ninguna manifestación previa de déficit visual o hipopituitarismo. Los motivos de la TAC o RM han sido cefaleas inespecíficas, traumatismos, cuadro vascular, etc. Presentan 42 pacientes. El 50 % de estos tumores aumentó de tamaño a lo largo de algo más de dos años por término medio. (Entienden que un tumor ha crecido cuando supera el 10% de altura, en relación con la medida inicial. En el 20% el crecimiento dio lugar a manifestaciones clínicas. En cuatro pacientes se produjo una apoplejía hipofisaria, que obligó a una hipofisectomía transesfenoidal urgente.

Basados en su experiencia consideran que deben operarse como medida preventiva los adenomas no funcionantes descubiertos en personas jóvenes, con adenomas de más de 15 mm, o que sobrepasan el diafragma de la silla turca. Los pacientes de más edad deben someterse a estudios con RM cada año, junto con un análisis de función hipofisaria. Cuando se opta por una actitud conservadora en adenomas grandes, no deben administrarse drogas, tales como la bromocriptina u hormonas estimulantes o bien anticoagulantes, por el riesgo de apoplejía hipofisaria. Estos adenomas deben ser intervenidos, aunque sean silentes.

Pituitary apoplexy and clinical significance of sphenoid sinus mucosa thickening. Liu, J.K., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 892-898.

Se revisan de forma retrospectiva las RM de 28 pacientes que habían sufrido una apoplejía hipofisaria, por hemorragia o infarto en un tumor de hipófisis. Prestan atención a la mucosa del seno esfenoidal. Agrupan los pacientes en 3 grados: I. Presencia de cefalea y/o hipopituitarismo. II. Cuadro anterior más signos de afectación ocular. III. Al grado I o II se añade un deterioro de conciencia.

Observan engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal sólo en los pacientes de grado II y III, es decir cuando hay afectación ocular y en los que se presentan, además, con nivel bajo de conciencia. Aunque se cree que ese realce de la mucosa pueda deberse a congestión venosa, por aumento de la presión dentro de la silla turca, no se descartan otras causas de tipo endocrino o neurogénico.

Histological influences on clinical outcome of pituitary apoplexy. Semple, P.L., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 931-937.

La apoplejía hipofisaria puede revestir una especial gravedad; sin embargo, la forma de presentación puede ayudar a establecer un pronóstico y el tratamiento adecuado, según se trate de un infarto o bien de una hemorragia intratumoral. La cefalea, síntomas visuales y estado de conciencia son menos alarmantes en los casos de infarto.

Presurgical treatment with somatostatin analogs. Losa, M., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 899-906.

La hipótesis se plantea en el supuesto de que la cirugía es más fácil en los tumores hiperproductores de GH si el tratamiento con análogos de la somatostatina disminuye el tamaño del tumor. Los autores comparan dos grupos de 143 pacientes cada uno. En el primer grupo, los pacientes recibieron tratamiento con somatostatina antes de la cirugía. Los pacientes del segundo grupo se operaron sin tratamiento medicamentoso previo. No encontraron diferencias significativas en la evolución de los pacientes de los dos grupos. Dada la falta de evidencia, los autores no se muestran partidarios del tratamiento previo con análogos de la somatostatina.

Gamma surgery in the treatment of nonsecretory pituitary macroadenomas. Mingione, V., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 976-883.

De 100 pacientes que fueron revisados, 92 habían sido intervenidos previamente y se sometieron a un tratamiento con radiocirugía por haberse dejado algo de tumor o por recidiva. El volumen del tumor disminuyó en el 65% de los casos tratados, no hubo variación en 27% y continuó creciendo en el 8%.

Brain metastases. Dose related efficacy of stereotactic radiosurgery. Vogelbaum, M.A., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 907-912.

Se revisan 202 enfermos con metástasis cerebrales, tratados con radiocirugía desde 1997 al 2003, con un periodo de seguimiento de 10 meses. Se excluyeron 24 pacientes con cánceres de pulmón de células pequeñas. Los autores reconocen el dilema entre operar a estos pacientes o tratarlos con radiocirugía, con un tratamiento complementario de radioterapia convencional. Observan que la radiocirugía sólo es útil en metástasis cuyo diámetro no supere los 2 centímetros, debido a las limitaciones de la dosis en el margen del tumor. Sin embargo, opinan que la radiocirugía no es la mejor solución cuando la metástasis excede ese tamaño. En seis casos de sospechosa progresión del tumor se aclaró el diagnóstico mediante imágenes de PET o con biopsia.

 

Vascular

Radiosurgery for dural arteriovenous shunts. Söderman, M., et al. 2006; 104: 867-875.

El tiempo que transcurre entre la sesión de radiocirugía y la oclusión de la fístula es un inconveniente de este tipo de terapia. Esta latencia prolongada supone un riesgo importante de hemorragia en las fístulas con drenaje a través de las venas corticales. Serían las fístulas agresivas. Aquellas otras, con drenaje directo a los senos, que suelen producir acúfenos pulsátiles muy molestos. Todo ello si la malformación no puede resolverse fácilmente por tratamiento endovascular.

El trabajo merece la atención de dos editoriales: La primera a cargo de R.C.Heros, quien llama la atención sobre cierto sesgo en la selección de los pacientes y la falta de referencia acerca del punto diana de la malformación dural. La comprobación del cierre de la fístula mediante angiografía o RM y TAC puede influir en el cálculo de resultados. También señala que algunas fístulas, aunque no tengan venas corticales, ponen en riesgo funciones importantes, tales como las cercanas al seno cavernoso, que pueden ser "agresivas"para la visión u otras que drenan en el seno petroso. Algunas de estas fístulas drenan a través de una sola vena cortical, cuya coagulación quirúrgica es la mejor fórmula para resolver el problema. En estos casos, la radiocirugía puede afectar a las vías ópticas o al tronco cerebral.

La embolización puede ser efectiva al paliar algunas fístulas cuyo síntoma principal es el acúfeno. En estos casos, si el paciente tolera el tiempo de demora, hasta que la radiocirugía sea efectiva, este procedimiento puede ser el más recomendable para el alivio de este síntoma.

Sheeham señala las dudas existentes respecto a la etiopatogenia de las fístulas durales: trombosis de senos, que da lugar a una hipertensión venosa; pueden deberse a un aumento de factores angiogénicos o a un estado de hipercoagulabilidad. La variabilidad de la angioarquitectura puede influir en el comportamiento de la fístula, agresivo o pacífico. Las hemorragias no son raras, sobre todo cuando intervienen venas leptomeníngeas. La probabilidad de hemorragia debe tenerse muy en cuenta al elegir la mejor forma de tratamiento, que debe decidirse por personas expertas en microcirugía, tratamiento endovascular y radiocirugía.

 

Funcional

Gamma knife surgery for trigeminal neuralgia. Régis, J., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 913-924.

Dado que otros tratamientos agresivos no han sido totalmente satisfactorios en el tratamiento de la neuralgia de trigémino se ha vuelto a considerar la radiocirugía sobre la raíz del V par como una nueva opción, dada su falta de agresividad aparente. Revisan un grupo de 100 pacientes y siguen su evolución durante un año después del tratamiento. Siete tenían una esclerosis múltiple y 42 habían sido sometidos a otros tratamientos convencionales. Los resultados son similares a los obtenidos con otros procedimientos. La aparición de hipoestesia facial es muy baja. No obstante, aconsejan un estudio prospectivo con los diversos tratamientos propuestos, para llegar a conclusiones más firmes.

 

Raquis

Systematic review of thoracolumbar burst fractures. Thomas, R.C, et al. J. Neurosurg. Spine. 2006; 4: 351-358.

No hay diferencia, a largo plazo, entre los pacientes tratados de forma conservadora a los que se someten a fijación quirúrgica. Es un estudio de metaanálisis y admite las fracturas con estallido, en las cuales no se haya producido déficit neurológico y que afecte a las vértebras comprendidas entre D10 y L3, en edades superiores a los 16 años. La cirugía permite una movilización precoz, menos estancia hospitalaria y menos dolor inicial, además de reintegrarse antes al puesto de trabajo. Esto es importante, sin duda, pero se contrapone al número de complicaciones, más alto en el grupo operado. Sin embargo, a la larga, la calidad de vida es similar entre los dos grupos, los operados y los que se tratan con un corsé ortopédico o escayola. La alineación vertebral, (cifosis) no influye en la calidad de vida.

Chimney sublaminar decompression for degenerative lumbar spinal estenosis. Lin, S.M., et al. J. Neurosurg. Spine 2006; 4: 359-364.

La técnica consiste en abrir la apófisis espinosa en dos mitades, hasta llegar al canal y extirpar con un osteotomo la parte medial de las láminas y apófisis articulares. Es menos invasiva que la técnica habitual, ya que no es necesario separar los músculos. En algún caso, se ha acompañado de fijación transpedicular percutánea.

Outcome measures in chronic whiplash after cervical radiofrequency neurotomy. Prushansky, T., et al. J.Neurosurg. Spine 2006; 4: 365-373.

El tratamiento de estos traumatismos por alcance es complejo, debido al factor subjetivo y legal que los acompaña. No es fácil medir, de manera objetiva, la intensidad del dolor. Los tratamientos con infiltración articular con analgésicos y esteroides son de efectividad discutible. Los autores encuentran mejoría con la lesión por radiofrecuencia en las apófisis articulares cervicales en dos terceras partes de los pacientes.

Percutaneous drainage for severe pyogenic spondylitis. Hanaoka, N., et al. J. Neurosurg. Spine. 2006; 373-379.

Después de haber utilizado otros medios para controlar una infección intervertebral, los autores recurren al lavado y drenaje de la herida, mediante dos catéteres que se insertan en la zona infectada. Los autores han obtenido buenos resultados en los cinco casos en que lo han utilizado.

Casos clínicos: Hay un caso de herida penetrante en el raquis, por apuñalamiento, con revisión de la literatura, otro con la escisión de un cordoma cervical, un tercero que describe un caso con una espondilolistesis dorsal, otro caso con osteofitos cervicales anteriores que causaban espasmos laríngeos al flexionar el cuello y, finalmente, la aparición de una fístula linfática, como complicación de una artrodesis instrumentada lumbar.

 

Spine 4.

Cranio-cervical dislocation. Diagnosis and treatment. Bella-barba, C., et al. J. Neurosurg. Spine 2006; 4. 429-440.

A pesar de la rareza de este tipo de lesiones y de la grave evolución de las mismas, los autores recogen 17 casos a lo largo de 8 años y ponen énfasis en la importancia de sospechar fracturas y luxaciones occipito-cervicales desde el primer momento de asistencia a los heridos. Bastantes están inconscientes en los primeros momentos y cualquier maniobra improcedente puede tener fatales consecuencias. Otra llamada de atención es a los muchos casos en que pasa desapercibida la fractura o luxación cervical o a una interpretación radiológica errónea. Los autores muestran algunos casos con estudios radiológicos, TAC y RM, señalan los criterios de diagnóstico radiológico, con datos de líneas y medidas que hay que tener en cuenta y también se refieren al procedimiento de fijación para mantener la estabilidad. La sospecha precoz y el tratamiento inmediato son los mejores antídotos para evitar una evolución desafortunada.

Pyogenic spinal infections and outcome. Woergten, Ch., et al. J. Neuros. Spine 2006; 4. 441-446.

La mayoría de las infecciones afectó a la región lumbar. La mitad, aproximadamente fue tratada con tratamiento de antibióticos. La otra mitad con tratamiento quirúrgico, con o sin fijación con instrumentos. Los autores encuentran que el resultado es algo mejor, en cuanto a dolor, en los pacientes operados, con fijación

Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression. Anderson, P.A., et al. 2006; 4: 463-471.

La claudicación neurogénica lumbar empeora en bipedestación y mejora cuando se flexiona algo la región lumbar. Para conseguir esa leve flexión en bipedestación, los autores colocan un dispositivo (X STOP) entre las apófisis espinosas que consigue mantener esa postura favorable al alivio de síntomas, sin necesidad de descomprimir el canal lumbar. Los resultados eran superiores a los obtenidos con infiltración local de esteroides.

 

Pediatrics. J. Neurosurgery

 

Espina bífida oculta. (¿Cirugía?).

Hay tres artículos en relación con este tema.

El cuadro clínico de la espina bífida oculta se caracteriza por problemas de esfínter urinario y alteraciones motoras y sensitivas en las piernas, al cual suele añadirse algún signo cutáneo lumbar.

El problema motivo de discusión radica en la indicación quirúrgica de pacientes con sólo disfunción urinaria, donde se sospechan anomalías del "filum terminale", tales como engrosamiento anormal o fibrosis del mismo. Nathan R. Selden es partidario de la cirugía en estos casos, pese a que lo publicado carece de bases firmes.

James M Drake se muestra muy crítico con esta postura favorable a la cirugía. Lo justifica teniendo en cuenta que el síndrome no está bien definido; tal indefinición lleva a indicar el tratamiento quirúrgico exploratorio a pacientes con sólo dolor lumbar y urgencia urinaria. (En ocasiones, la presencia de un lipomeningocele es compatible con una exploración neurológica normal). Por otro lado, no se conoce bien la historia natural. Se afirma que el déficit neurológico es progresivo y se pasa por alto que, de los lipomas del cono medular, sólo el 25% se deteriora. Este porcentaje hay que sopesarlo frente al 30% de complicaciones quirúrgicas. La etiopatogenia tiene sus puntos oscuros: Se basa en la presunción de isquemia de la parte distal de la médula espinal. La hipótesis de la isquemia se funda en la tensión a que está sometida la médula, al quedar anclada cuando aumenta la longitud del raquis. La médula puede quedar "sujeta"por otras estructuras anatómicas, tales como los ligamentos dentados, raíces y por la propia duramadre, dice Drake. Algún déficit neurológico añadido, tales como espasticidad o trastornos urinarios puede deberse a lesiones nerviosas alejadas del cono medular. La falta de un diagnóstico exacto basada en la clínica o en otras exploraciones complementarias es otro argumento a favor de cautela terapéutica. La incontinencia afecta al 16% de los niños de la escuela primaria, aunque sólo en el 1% era persistente. Los errores en las pruebas urodinámicas son frecuentes. Los resultados quirúrgicos publicados se basan en trabajos retrospectivos, con bastantes factores de sesgo. En resumen, Drake recomienda que se hagan estudios prospectivos con grupos de control para enriquecer el conocimiento de la espina bífida oculta o médula espinal anclada y basar la indicación quirúrgica en bases científicas.

Paul Steinbock apoya la creación de un grupo de trabajo que sirva para acabar con los criterios múltiples, que mostraba una encuesta realizada entre neurocirujanos pediátricos. Expone cuatro ejemplos con RM de la región dorso-lumbar en niños con incontinencia urinaria y pruebas urodinámicas, con un diagnóstico compatible con espina bífida oculta. En la primera RM se observa un evidente descenso del cono medular, (L3-L4), con un lipoma del "filum". El segundo caso muestra un cono en L2 y un "filum"normal. En éste caso la discrepancia respecto al tratamiento es evidente. En el caso número 3 el cono tenía una situación normal (L2), pero en el "filum terminale"había un pequeño lipoma. (Un 75% se mostraba partidario de la sección del "filum"). El cuarto caso tenía una pequeña cavidad intramedular que terminaba en el cono, situado en L1, sin malformación de Chiari I. También las discrepancias fueron manifiestas en este último caso. Steinbock, ante estas incertidumbres, también se muestra partidario de un estudio prospectivo con un grupo quirúrgico y otro grupo de control.

Treatment of subcutaneous spinal CSF fistulas. James, J.E., et al.-J. Neurosurg. Pediatrics. 2006; 104: 299-301.

Las fístulas de l.c.r., como complicación de intervenciones quirúrgicas realizadas en malformaciones congénitas de la región lumbar, no son raras. La inserción de una válvula de derivación lumbo-peritoneal con carácter temporal ha sido efectiva en los 16 casos tratados.

Microvessel density in optic pathway/hypothalamic gliomas. Bartels, U., et al. J. Neurosurg. Pediatrics. 2006: 104: 314-320.

La evolución de estos gliomas es incierta. Los autores opinan que la densidad vascular es un factor pronóstico, con recidiva más rápida en pacientes con microvascularización abundante. Los autores reconocen el valor limitado del trabajo, en cuanto que se refiere al estudio de sólo seis casos.

Frontoethmoidal meningoencephalocele. Pinzer, Th., et al. J. Neuros. Pediatrics. 2006; 104: 326-331.

La incidencia de encefaloceles es diez veces mayor en el Sureste Asiático, en relación con otras partes del mundo. Los autores exponen su experiencia en 30 casos, con extirpación del quiste y remodelación estética de la región fronto-nasal.

Neuronal recovery in shunt-treated hydrocephalus. Aomaya, Y., et al. J. Neurosurg. Pediatrics. 2006; 104: 332-339.

Es un estudio experimental en perros hidrocefálicos, por inyección cisternal de kaolin. Hacen tres grupos: antes de la válvula, después de la válvula y otro grupo en que no insertan válvula ventrículo-peritoneal. Estudian el cerebro con microscopio óptico. En la corteza observan cambios neuronales, especialmente en las dendritas y neurofilamentos. En la sustancia blanca se detecta desmielinización de los axones y gliosis reactiva intersticial.

Aunque se recupere el grosor de la sustancia blanca y corteza, la recuperación después de colocar la válvula no es total, sobre todo si se demora la intervención.

La gliosis reactiva parece tener una función protectora, al contribuir a la resolución del edema, a la eliminación de los restos de mielina y a la reparación de la vaina mielínica del axón.

Tectal plate lesions in children. Ternier, J., et al. J. Neuros. Pediatrics. 2006; 104: 369-376.

Revisan una serie de 40 jóvenes con lesiones expansiva de región pineal. Si se presentan con hidrocefalia se les trata con una ventriculostomía del tercer ventrículo. Las lesiones pequeñas, con un diámetro menor de 2 cms se supone que se trata de hamartomas y se mantienen en observación con RM. Un grupo importante está formado por gliomas de evolución muy tórpida y la actitud puede ser expectante. Estamos ante procesos conocidos como "indolentes". Los tumores de tamaño grande, con zonas que se realzan con contraste o que presentan zonas quísticas intratumorales suelen ser tumores agresivos; su incidencia es menor que los procesos benignos que afectan a la lámina cuadrigémina. Los procesos de tamaño intermedio (4-10 cm³) también pueden ser sometidos a vigilancia, aunque la posibilidad de hacer una biopsia, en el momento de la ventriculostomía endoscópica, puede ser una alternativa para conocer la naturaleza histopatológica y actuar con el tratamiento más adecuado.

Seizures in children with low-grade brain tumors. Khan, RB., et al. J. Neurosurg. 2006; 104: 377-382.

Se seleccionaron 55 niños con crisis comiciales, debidas a un tumor encefálico, de un total de 280 niños con tumores cerebrales benignos. De los niños con crisis, 35 tenían tumores corticales, 20 se situaban en la región subcortical y 6 albergaban tumores en la fosa posterior. Intentan aclarar cuáles son los datos que se relacionan con un peor pronóstico. Se mantiene el dilema de limitar la cirugía a la exéresis del tumor o bien resecar la zona que muestra actividad eléctrica en la electrocorticografía intraoperatoria. En los tumores subcorticales sólo se hizo una biopsia.

Las crisis mejoraron notablemente. Un 52% no tuvo crisis después de la resección quirúrgica y el otro 48% mejoró en el control de las mismas. La persistencia de un residuo tumoral no es un factor determinante en el control de las crisis.

La presencia de una zona de hiperintensidad en T2 es un factor que influye en el mal pronóstico respecto a la persistencia de las crisis. Cuando estas son muy frecuentes antes de la operación aconsejan hacer electrocortigrafía, para conseguir un resultado postoperatorio favorable. Insisten en que sus conclusiones no deben hacerse extensiva a los adultos con gliomas de bajo grado que se presentan con crisis epilépticas.

Radiosurgery for arteriovenous malformations in children. J. Neurosurg. Pediatrics. 2006; 104: 388-391.

La frecuencia de hemorragia es mayor en las MAV de los niños que en los adultos. El riesgo acumulativo es, lógicamente, mayor. Revisan un grupo de 38 pacientes con una edad media de 15 años. Aplican el tratamiento con radiocirugía a aquellas MAV situadas en zonas profundas o críticas. Los resultados fueron buenos en un 68% de los pacientes. Un niño sufrió una hemorragia 26 meses después del tratamiento. Recomiendan controles con RM y con angiografía en su seguimiento.

M.Poza

Murcia

 

 

Recibido: 21-06-06