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Correspondencia

 

 

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J. Neurosurgery. Septiembre-Octubre 2006

 

Neurosurgery Septiembre

 

Tumores

GliaSite brachytherapy in brain metastases. Rogers, L.R., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 375-394.

Es un estudio multicéntrico, que reúne 71 pacientes, con una sola metástasis cerebral, tratados con exéresis quirúrgica y colocación inmediata de un pequeño balón de 2-4 cm³, según el volumen de la metástasis. El extremo del catéter se aflora a una cápsula subcutánea, a través de la cual se inyecta yodo radioactivo, con el fin de destruir las células tumorales residuales en la pared de la lesión. Se evita, de esta forma, la radioterapia a todo el cerebro. Sin embargo, esta ventaja se contrapone a la posibilidad de dejar sin tratamiento las posibles pequeñas metástasis que, por su reducido tamaño, hayan pasado desapercibidas en el estudio previo a la braquioterapia. Este tratamiento, aparentemente menos agresivo, que se tolera mejor, no está exento del riesgo de radionecrosis.

Radiotherapy and ACNU-carboplatin-vincristine-IFNβ (interferon β) for GBM. Aoki, T., et al. J. Neurosurg. 2006; 105:385-391.

Es un estudio en fase II, integrado por 97 pacientes con glioblastoma multiforme, con un grado de Karnofsky superior a 50, realizado en varios servicios japoneses de neurocirugía. La temozolamida no estaba autorizada en Japón, durante el periodo del ensayo. Se tuvieron en cuenta los criterios de toxicidad. En resumen, los autores concluyen que el tratamiento es seguro y bien tolerado y que puede prolongar la supervivencia de los enfermos.

Treatment of meningiomas involving the major dural sinus. Sindou, M.P., et al. J. Neurosurg. (Octubre). 2006; 105: 514-525.

Los autores exponen su experiencia de 100 pacientes con meningiomas que invaden el seno sagital y el seno transverso, operados entre 1980 y 2001. Casi todos los casos afectan al seno longitudinal y la revisión se ciñe a los tumores situados en el tercio medio y tercio posterior. La cuestión se plantea entre la probabilidad de recidiva y riesgo de intervención. La recurrencia está en función de la exéresis total, coagulación del lecho y la dificultad para extirpar la zona de inserción, de acuerdo con las observaciones de Simpson.

Clasifican a los enfermos en 6 grupos, según la implicación de la pared y de la luz del seno: los grupos I y II afectan a la pared y una pequeña porción del ángulo externo del seno y los grupos V y VI ocupan toda la luz del seno y las paredes del mismo. La intervención quirúrgica se limitaba a la exéresis del tumor y coagulación de la pared, a la extracción del tumor dentro del seno y a la resección de la zona de inserción en la pared, (con colocación de un parche extraído de la fascia del músculo temporal). Cuando el tumor ocupaba todo el seno se hacía una resección en bloque, (grupos V y VI); en algunos de estos últimos grupos hacían un puente o "by-pass" con trozos de la vena yugular externa o de la safena. No aconsejan el uso de tubos sintéticos, por el alto riesgo de trombosis. Todos los pacientes en los que fue preciso abrir el seno venoso fueron tratados con anticoagulantes durante tres meses; en tres casos hubo un hematoma postoperatorio. Aunque el paciente se operaba en posición semisentada, sólo tuvieron un caso de embolismo.

El periodo de observación fue de tres años, si el paciente se encontraba asintomático. Los resultados postoperatorios estaban en relación con el grado de invasión sinusal. Excelentes en los grados I, II y III y menos buenos en los pacientes con oclusión total del seno por el tumor. Cuando la exéresis del seno invadido era total, obtenían mejores resultados que si se hacía un "by-pass" venoso entre los dos extremos del seno. La mortalidad fue del 3% y la recurrencia del tumor del 4%. El resultado funcional fue peor en los pacientes de los últimos grados, en especial en aquéllos con resección total, sin reconstrucción venosa.

Heros escribe un editorial sobre este artículo en el mismo número. Se pregunta si el criterio agresivo de Sindou y colaboradores está justificado en el momento actual, donde otras alternativas como la radiocirugía o la radioterapia fraccionada pueden ofrecer resultados alentadores, sin necesidad de poner en riesgo la oclusión de las venas corticales en la región pararolándica. También se pregunta si en todos los pacientes es preciso abrir el seno, sin conocer mejor la evolución de este tipo de tumores y sin tener en cuenta la edad o el estado general del paciente. Asimismo se duda sobre la permeabilidad del seno, después de un tratamiento radical, ya que las angiografías postoperatorias se hicieron en las dos primeras semanas postoperatorias y se limitaron a los pacientes con injertos venosos o con Gore-Tex. En algunos casos, cuyas angiografías demostraban una obstrucción total del seno, el paciente estaba asintomático. Eso plantea dudas sobre la conveniencia indiscriminada de hacer un "by-pass", aunque se hubiera hecho una exéresis radical del trozo del seno obstruido por el tumor.

Indications for surgery in asymptomatic meningiomas. Yano, S., et al. J. Neurosurg. (Octubre) 2006; 105: 538-543.

La expectativa de vida actual y el uso de exploraciones poco agresivas dan lugar a la detección de lesiones benignas, en este caso meningiomas, cuya evolución se desconoce. De aquí el interés por hacer estudios retrospectivos para conocer la evolución de este tipo de tumores en pacientes asintomáticos. Algunos puntos deben aclararse. Por ejemplo, cuál es el ritmo de crecimiento de estos tumores, cuántos tumores asintomáticos llegarán a presentar síntomas y también si la exéresis quirúrgica de estos tumores, de hallazgo incidental, tiene un riesgo similar a la extirpación quirúrgica de los meningiomas que se presentan con síntomas. El periodo de estudio comenzó en 1989 y terminó en el 2003. Dos tercios de los tumores revisados no crecieron a lo largo del periodo de observación. Sólo el 6% de los meningiomas llegaron a presentar síntomas en un periodo de 4 años. Por esta razón, los autores recomiendan un tratamiento conservador, de pura observación. Se basan en el riesgo quirúrgico, especialmente en personas mayores y en tumores con una localización determinada, cuya exéresis se acompañaría de una morbilidad inaceptable. La actitud del propio enfermo y su edad son importantes. En los casos en los que se demuestra una tendencia a crecer, se debe tener en cuenta que la demora puede aumentar el riesgo quirúrgico, al verse implicadas otras estructuras nerviosas o vasculares no afectas en la primera fase. Por esta razón, la abstención quirúrgica no es óbice para una vigilancia atenta del tumor, especialmente a lo largo del primer año. Sin duda, hoy día se ha de tener presente el tratamiento alternativo con radiocirugía o radioterapia, sin que esto induzca a una mayor agresividad, basada en que no se usa el bisturí.

Este estudio nos demuestra que al meningioma asintomático quiescente hay que dejarlo tranquilo, hasta que no demuestre su tendencia clara a aumentar de tamaño.

Pathogenesis of cystic vestibular schwanomas. Park, Ch.K., et al. J. Neurosurg. (Octubre) 2006; 105: 576-580.

Algunos schwanomas del ángulo son quísticos y no está claro el mecanismo de formación del quiste. En la RM, se observó que en los quísticos había restos de hemosiderina. Estos tumores, que suelen manifestarse con un deterioro rápido, afectación del facial, (que esta bastante desplazado) y tamaño bastante grande, tienen zonas con signos de hemorragia previa. Su exéresis quirúrgica es más compleja que en los tumores sólidos. Dentro de las diversas teorías patogenéticas, los autores se inclinan por hemorragias intratumorales como causa de estos quistes. No obstante, confiesan que es preciso estudiar más casos, para confirmar su hipótesis.

Gamma knife surgery for metastatic brain tumors from renal cell carcinoma. Shuto, T., et al. J. Neurosurg. (Octubre). 2006; 105: 555-560.

Los cánceres de riñón metastatizan en el cerebro en un 10% de los casos. Son tumores radiorresistentes. La radioterapia global suele ser poco efectiva. La radiocirugía puede controlar el crecimiento de la metástasis, aunque no suele disminuir su tamaño. La inclusión de la periferia del tumor es efectiva en la disminución del edema. Recomiendan repetir el procedimiento para tratar otras metástasis si las hubiera.

Outcome in the surgical treatment of vestibular schwanomas. Samii, M., et al. J. Neurosurg. (Octubre). 2006; 105: 527-535.

El intento de respetar el facial y el nervio coclear son las metas de la cirugía actual de los schwanomas del ángulo pontocerebeloso. En el trabajo se revisan los resultados de los últimos 200 casos del Instituto de Hannover, con atención al estado neurológico del paciente, complicaciones quirúrgicas e imágenes de RM.

La exéresis quirúrgica fue total en el 98%. El nervio facial quedó indemne en lo que a la anatomía se refiere en el 98.5%. En los tumores cuyo tamaño no desplazaba el tronco cerebral ni el IV ventrículo, el facial se consiguió respetar en el 100% de los casos. En relación con la audición, se respetó la anatomía del nervio coclear en 84% y la capacidad auditiva en el 50%. Al cabo de un año, la función del facial era normal en todos los pacientes. No hubo mortalidad.

Datos operatorios. Vigila la función del facial y del VIII par mediante monitorización de los mismos. Utilizan la vía retrosigmoidea. Operan los pacientes en posición semisentada; (no hubo ningún caso de embolismo). Exponen primero la porción del CAI; cuando esto no es posible hacen una descompresión intratumoral previa, hasta conseguir un acceso fácil al conducto auditivo. Procuran respetar al máximo todas las venas. Apenas utilizan la coagulación bipolar y mantienen el campo limpio mediante irrigación. Para comprobar el fondo del CAI usan un espejo oblicuo. Ocluyen las celdillas abiertas y los lugares sangrantes del hueso con músculo y fibrina; no utilizan apenas la cera ósea. Al final, para comprobar la hemostasia comprimen las venas yugulares. Reconstruyen la craniectomía con una craneoplastia de metil-metacrilato. Las complicaciones fueron pocas: fístula de l.c.r. en 4 casos, que se resolvieron con drenaje lumbar; tres casos de hidrocefalia, tratados con drenaje ventricular temporal y dos casos de infección o intolerancia de la craneoplastia. Señalan la importancia de la curva de aprendizaje y de la experiencia continua en este tipo de tumores.

 

Vascular

Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms. Sluzewski, M., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 396-399.

Una de las limitaciones del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales es el cuello ancho de algunos de ellos. Para intentar solucionar este problema se ha añadido el uso de balones. En este grupo holandés, dicho tipo de aneurisma supuso el 8% de la totalidad de aneurismas embolizados, (827 tratamientos con embolización). El tratamiento con ayuda de balones se llevó a cabo en aneurismas grandes, en los situados en la carótida o en la circulación posterior, cuyo tratamiento quirúrgico suponía un riesgo importante. El número de complicaciones que llevaron a la muerte o bien a una gran invalidez llegó al 14%, frente a las complicaciones aparecidas en la embolización simple, que no superaba el 3%. La repleción total del aneurisma y la densidad del mismo no variaba al comparar la embolización simple con la que se acompaña al uso remodelador con balones. En el grupo tratado con asistencia de balón, el 17% de los pacientes precisó un tratamiento complementario. Los autores hacen constar que cierto número de pacientes necesitarán ser tratados con neurocirugía.

Fredick B. Meyer y Robert C. Heros escriben dos editoriales, en los cuales hacen comentarios sobre este trabajo. Meyer subraya la importancia de las nuevas técnicas incorporadas a la microcirugía de los aneurismas, en especial la angiografía intraoperatoria y el uso del Doppler. Esto, unido a la experiencia del neurocirujano en este campo, obliga a reflexionar sobre las indicaciones terapéuticas en cada caso.

Heros felicita a los autores porque son sinceros al señalar un número alto de complicaciones, frente a otros trabajos publicados. Sin duda, los grupos en que se ha utilizado la embolización simple o bien con asistencia de balón no son comparables, por el diferente tamaño y anchura del cuello. Destaca Heros que el resultado con este tipo de técnica endovascular se acompaña de riesgos no despreciables.

Blood blister-like aneurysms. Sim, S.Y., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 400-405.

Estos aneurismas suelen ser un desafío quirúrgico. Como su nombre indica, son dilataciones aneurismáticas o ampollas, de pequeño tamaño, con paredes muy frágiles y cuello ancho, localizadas en la cara dorsal de la carótida supraclinoidea. Es preciso hacer proyecciones oblicuas en la angiografía, porque pueden pasar desapercibidos con las proyecciones anterior o lateral. Colocar un clip en la base es difícil, por la alta probabilidad de que se suelte. Recubrir con músculo no suele ser suficiente y colocar un clip cilíndrico, que rodee toda la arteria, no es buena opción, por el riesgo de ocluir la arteria comunicante posterior o la arteria coroidea. Intentar la colocación de dos clips paralelos lleva consigo la estenosis de la carótida. Por eso, cuando se descubre un aneurisma de este tipo, conviene estudiar la circulación cruzada, por si es preciso sacrificar la arteria carótida afecta durante la intervención. El trabajo, producto de una universidad surcoreana, expone su experiencia de 10 pacientes, en una revisión de 483 aneurismas. Todas las pacientes con este tipo de aneurismas eran mujeres, la mitad con historia de hipertensión.

Image guidance by three-dimensional rotational angiography. Raabe, A., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 406-411.

Hasta ahora no ha sido frecuente el uso del neuronavegador en la intervención quirúrgica de los aneurismas. Sin embargo, es posible integrar las imágenes de una angiografía tridimensional en el navegador y tenerlo presente en el momento de la disección del cuello y en la colocación del clip, ya que la imagen de la pantalla, en lo que se refiere a las ramas aferentes y de otras ramas que tengan relación con el cuerpo del aneurisma, o la disposición de los lóbulos del mismo, son de una gran fidelidad.

Influence of intraventricular hemorrhage and occlusive hydrocephalus on outcome of intracerebral hemorrhage. Huttner, H.B., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 412-417.

Los autores han tratado de dilucidar si el pronóstico es diferente entre los pacientes con hemorragia de ganglios basales sin rotura a los ventrículos y aquéllos otros en los cuales hubo una rotura de la pared y salida de la sangre a la cavidad ventricular. Este segundo grupo necesitó una derivación o drenaje ventricular, como remedio de urgencia para aliviar la hipertensión intracraneal. En este último grupo se observaron más complicaciones y estancia más prolongada en la UCI que en el grupo primero, cuya hemorragia estaba limitada a los núcleos basales, sin irrupción ventricular. (El tratamiento adecuado de la hidrocefalia era uno de ellos). Se tuvo en cuenta el tamaño del hematoma.

A largo plazo, los autores observan que, el pronóstico a largo plazo, no ofrece diferencias entre los hematomas sin invasión de la cavidad ventricular y aquéllos con ruptura a dichas cavidades.

Tako-tsubo cardiomyopathy in a patient with cerebellar angioma. Deininger, M.H., et al. J. Neurosurg. 2006; 105:465-467.

Se trata de un caso clínico, en relación con este síndrome cardiológico, poco conocido hasta hace media docena de años. Es un cuadro, que se presenta en relación con hemorragias cerebrales o traumatismos cráneoencefálicos graves, y que simula un infarto de miocardio, con lesión del ápex y acinesia del mismo, acompañado de hipercinesia del segmento basal del ventrículo izquierdo. El diagnóstico se hace solamente con ecocardiografía. Es un cuadro cardiológico reversible y ha de tenerse en cuenta para su tratamiento y también al considerar la idoneidad de un posible donante para transplante cardiaco. El mecanismo es desconocido, aunque pudiera intervenir el torrente de catecolaminas, secundario a la hemorragia espontánea o postraumática.

Modified suction decompression technique. Parkinson, R.J., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 479-481.

El tratamiento de los aneurismas paraclinoideos de gran tamaño suele requerir la succión descompresiva del aneurisma, por vía proximal, para facilitar la disección del cuello y la oclusión del mismo mediante clips. Utilizan un balón-catéter del número 7, para canularlo por vía femoral hasta la carótida interna, donde se infla en el momento oportuno con el fin de poder aspirar por el catéter la sangre del aneurisma y dejarlo fláccido.

Outcome of carotid endarterectomy and stent insertion, based on grading of carotid endarteretomy risk: a 7 years prospective study. Ihara, K., et al. J. Neurosurg. (Octubre). 2006; 105:546-554.

Los pacientes comparan el resultado de la endarterectomía frente al tratamiento endovascular con "stent", aunque haya protección distal a la placa de ateroma en esta última modalidad. Utilizan la RM con tensión de difusión para conocer las lesiones cerebrales secundarias a ambos procedimientos terapéuticos. El grupo asignado a la endarterectomía implicaba más riesgo, en la valoración prequirúrgica, si se aplicaban los criterios de Sundt, ya que entre los pacientes sometidos a la terapia endovascular con "stent" había más pacientes con estenosis asintomática. La incidencia de lesiones postratamiento, detectadas con los estudios RM mencionados mostraban más imágenes de isquemia en el grupo endovascular: (9.4% en la endarterectomía y 34,8% en los tratados con "stent"). Los síntomas neurológicos también eran más altos en este último grupo. El riesgo de nueva estenosis en el mismo lugar es más bajo en la endarterectomía que el grupo endovascular. El estudio con RM y tensor de difusión pone de manifiesto la presencia de microémbolos, que podrían ser responsables del cuadro que afecta a los pacientes después de la endarterectomía, lo cual obliga a ser más meticulosos en los aspectos técnicos. La aparente menos agresividad del tratamiento endovascular no se corresponde con mejor pronóstico.

 

Traumatismos

Hay dos trabajos, uno de Niels Juul, en el cual se sostiene que lo importante es mantener una presión intracraneal que no supere los 20 mm Hg, con menos énfasis en el nivel de la presión de perfusión cerebral.

Otro trabajo de Michael Stiefel en el mismo número de septiembre, pone de manifiesto que el mantenimiento de la PIC y de la PPC no es suficiente. Hay que mantener una presión de oxígeno intracerebral adecuado, ya que han observado, en las primeras seis horas después de la resucitación, que la mortalidad es mayor en los pacientes con oxigenación cerebral más baja.

 

Hidrocefalia

Very low pressure hydrocephalus. Report of two cases. Clarke, M.J., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 475-478.

Este cuadro de hidrocefalia de presión baja tiene lugar en pacientes que se deterioran, después de haber tolerado bien el funcionamiento de una válvula. Necesitan un drenaje con presión negativa para aliviar su cuadro. En los dos casos referidos, la evolución funcional fue mala. Después de una interesante discusión sobre el mecanismo fisiopatológico, los autores no llegan a ninguna conclusión.

 

Técnicas

Intraoperative ventricular puncture during supraorbital craniotomy via an eyebrow incision. Menousky, T., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 485-486.

La punción del cuerno frontal del ventrículo lateral puede hacerse a través de un "key hole", detrás del borde zigomático del hueso frontal. La cánula ventricular debe dirigirse hacia la línea media, con un ángulo de 45º, en relación con el plano medio sagital y elevarla 20º hacia arriba, en relación con la línea basal órbito-meatal de Reid.

Infecciones

Infected craniotomy bone flaps. Auguste, K.J., J. Neurosurg. (Octubre) 2006; 105: 640-644.

Por lo general, cuando se infecta el hueso después de una craneotomía se tiende a reabrir la herida, retirar el hueso, tratar la infección y programar al paciente para una craneoplastia posterior. Los autores exponen el resultado del tratamiento en 12 pacientes con infección del hueso. Se limitan a retirar el hueso, lavarlo con betadine y bañarlo en agua oxigenada, mientras proceden a la limpieza de la herida. Reponen el hueso y colocan dos catéteres, para irrigar el espacio subcutáneo con antibióticos durante cinco días. Se sigue el tratamiento con antibióticos intravenosos a lo largo de dos semanas y con antibióticos orales durante tres meses. Se resolvió la infección, sin retirada del hueso en 11 enfermos; el único fracaso fue un paciente cuya craneotomía estaba en relación con los senos paranasales y que había sido tratado con radioterapia.

 

Miscelánea

Personal recollections of Walter E. Dandy. Sherman, J.I., et al. J. Neurosurg. 2006; 105: 487-493.

Dentro de las virtudes del "Brain Team", encabezado por Dandy, donde se operaban 1000 pacientes cada año, sin contar las ventriculografías, (y se hacían trabajos de investigación, tan clásicos como los de hidrocefalia), uno de los aspectos a destacar es la dureza de la vida de los residentes, con un grupo reducido, limitado a sólo dos de ellos, sin otros neurocirujanos de plantilla. Su horario laboral era de guardia permanente, durante 24 horas y 50 semanas al año. Sólo tenían derecho a dos semanas de vacaciones. Como los dos residentes tenían que alternarse durante este periodo vacacional, la ausencia de uno de ellos repercutía en las obligaciones del que se quedaba trabajando, lo cual daba lugar a un adelgazamiento de varios kilos, porque no tenían tiempo para comer. En tiempos normales, el trabajo comenzaba a las seis de la mañana, (visita a los pacientes a las seis y sesión clínica a las 7). El primer paciente estaba anestesiado y con el campo operatorio listo a las 8 de la mañana, para comenzar la incisión. El programa quirúrgico finalizaba a las 3 de la tarde. Hasta las cinco había que pasar nueva visita a todos los pacientes hospitalizados y a los que se habían operado ese día, por si se detectaba un hematoma epidural. Mientras se terminaba el cierre de la craneotomía, otro anestesista, a tiempo parcial, preparaba al próximo paciente en una habitación contigua. El tiempo entre el último punto de sutura de un paciente y la incisión del siguiente no sobrepasaba los 10 minutos. Los traumatismos no podían retrasar el cumplimiento del programa normal. Pese a tales exigencias, Dandy fue un hombre admirado por las personas que trabajaron con él, aunque no todos aguantaron ese ritmo. Durante el primer año, los residentes sólo disfrutaban de pensión gratuita; a partir del 2º año y hasta el 7º percibían 16 dólares al mes. El Jefe de Residentes, en el 8º año recibía un sueldo de 100 dólares mensuales, porque, además de su labor médica, cubría las noches y los fines de semana al administrador del hospital. (La Neurocirugía formaba parte del programa de Cirugía General de Halsted).

Dandy, a quien todos profesaban un temor reverencial, ayudaba con frecuencia a los residentes a resolver sus carencias económicas. También los pacientes necesitados se beneficiaban de su generosidad.

Desde la perspectiva actual, estos apuntes se parecen a una narración épica.

Commercial flight and patients with intracranial mass lesions. Ludvic, U., et al. J. Neurosurg. (Octubre) 2006; 105.

Se trata de hacer una advertencia sobre el riesgo que pueden tener los pacientes con un tumor cerebral si intentan viajar en avión, sobre todo en vuelos de larga duración. En la ascensión a montañas de gran altura se produce un cuadro de hipertensión intracraneal. Las condiciones de vuelo en los aviones comerciales pueden ser similares, con el riesgo de una descompensación brusca de la hipertensión intracraneal. Aparte de la hipoxemia producida por la altura, (la presión en los aviones equivale a una altura de unos 2400 metros), -que da lugar a edema cerebral-, se añade cierto grado de hipercapnia en la cabina de pasajeros. Esta hipoxemia e hipercapnia producen una vasodilatación, suficiente para superar la escasa capacidad de compensación intracraneal. En los dos casos referidos los tumores eran grandes, uno ocupaba ambos ventrículos laterales en su totalidad y el otro era un meningioma de fosa posterior con hidrocefalia.

 

Raquis

Spinal cord stimulation. Failure and complications. Kumar, K., et al. J. Neurosurg. Spine, 5. 2006; 191-206.

Hay dos trabajos, uno de Rosenow J.M y otro de K. Kumar.- Analizan una serie numerosa de pacientes, con localización dorsal o cervical y con electrodos cilíndricos, en forma de catéter, o bien como láminas en forma de remo. Casi la mitad de los pacientes fueron sometidos a revisión y colocación de un nuevo sistema, por fallo del anterior, bien por migración, por rotura del electrodo o por fallo o intolerancia del estimulador. Hubo algunos casos de infección, que precisaron la retirada de la prótesis. En el segundo trabajo se hace una valoración de los costes, tanto en lo que se refiere al estimulador y electrodos como a otros gastos hospitalarios que lleva consigo su implantación, incluidas consultas e intervención quirúrgica. Cada implantación supone un costo de cerca de 24.000 dólares canadienses.

Se añaden algunas sugerencias para evitar la rotura del electrodo, por desplazamiento o rotura del mismo y para facilitar la tolerancia del estimulador.

Cost-utility analysis of routine neurosurgical spinal surgery. Räsänen, P., et al. J. Neurosurg. Spine. 5. 2006; 204-209.

En este trabajo se trata de comparar la calidad de vida de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, bien por una hernia de disco cervical o por una lumbar. Se tiene presente el tiempo en que se ven libre de dolor, por la liberación radicular, sin tener en cuenta cuál sería el beneficio a largo plazo si se hubiera mantenido una actitud conservadora. Son datos a considerar, para no ser muy estrictos en los criterios acerca del momento de la indicación quirúrgica.

Overlooked cervical injury in victims of trauma. Piatt, J.H., Jr. J.Neurosurg. Spine 5. 2006; 210-216.

Los pacientes en coma no pueden quejarse de dolor cervical y no es fácil la exploración motora. Algunas exploraciones complementarias no se pueden realizar, por problemas técnicos. Todos ellos pueden tener una lesión en la columna cervical, que puede ser catastrófica. El autor trata de encontrar algún dato que permita sospechar dicha eventualidad, que suele aparecer en una media del 8% de las personas con traumatismos de estas características.

La detección de este riesgo facilita la corrección y estabilización de la lesión raquídea. Las exploraciones complementarias no son suficientes. La radiografía simple se hace en una sola posición y no suele alcanzar a las últimas vértebras; la TAC lleva consigo los riesgos de traslado y necesita cortes suficientes para hacer una reconstrucción del raquis adecuada. La RM tiene los inconvenientes de los artilugios que acompañan a un paciente en coma, que dificultan dicha exploración.

La sospecha puede nacer del tipo de accidente, (vehículo, caída, fracturas faciales), aunque ninguna de ellas puede eximir de la certeza de que la columna cervical esté indemne. Sin embargo, las lesiones en otras partes de la columna, sean dorsales o lumbosacras, obligan a no pasar por alto la eventualidad de lesión cervical. Los pacientes que no reúnan las condiciones referidas al mecanismo del traumatismo o lesiones asociadas referidas tienen un riesgo bajo de lesión del raquis cervical, lo cual permite soslayar exploraciones innecesarias.

Compresión medular por hematomas y pseudomeningoceles. J. Neurosurg. Spine. 2006; 105: 251-258.

En un artículo (Masashi Neo et al) se describe un caso de hematoma epidural postoperatorio tardío, 9 días después de haber realizado una laminoplastia cervical.

Los autores destacan el retraso en la aparición de dicho hematoma, que aparece durante una defecación. (Dos días, antes un estudio con TAC era normal).

En otro artículo (Eric M Horn y col) se comunican tres casos de compresión medular postraumática, debida a una colección anterior de l.c.r., que fue evacuada por vía anterior en un caso, con fijación posterior en otro y con tratamiento conservador en el tercero, debido este último a la gravedad de otras lesiones asociadas. Es una complicación de los traumatismos cervicales, sin referencias previas, que conviene tener en cuenta, ante casos de agravamiento neurológico en pacientes con traumatismos cervicales.

Three-dimensional ultrasonography navigation in spinal cord surgery. Kolstad, F., et al. J. Neurosurg. Spine 5. 2006; 264-270.

La combinación de imágenes tridimensionales, obtenidas con ultrasonidos y de sistemas de navegación, facilitan la exéresis quirúrgica de los tumores o la toma de biopsia.

Metastatic disease from spinal chordoma. McPherson, Ch., et al. J.Neurosurg. Spine 5. 2006; 277-280.

Se hace una revisión de 37 casos con cordoma. Hubo metástasis en el 19% de los pacientes, en dos dentro del raquis, otro en pulmón y otro en el hígado. No se encontraron diferencias entre los irradiados y los no irradiados. El tiempo entre el diagnóstico del cordoma y la aparición de metástasis fue de diez años y siempre en relación con recidiva del tumor local. La cirugía o la quimioterapia son poco útiles en estos casos.

Idiopatic spinal cord herniation. Barrenechea, I.J., et al. J. Neurosurg. Spine (Octubre). 2006; 294-302.

La hernia de la médula en la parte anterior del canal es poco frecuente. Suele dar lugar a una mielopatía y el diagnóstico puede ser erróneo si no se presta atención a la imagen de RM. Se localiza en la región dorsal del raquis. La morfología de la médula puede atribuirse, erróneamente, a un quiste aracnoideo dorsal.

Los autores ofrecen amplios detalles acerca de la técnica quirúrgica más apropiada y sobre la solución de algunos problemas que pueden presentarse a lo largo de la operación. En algún caso se encontró una señal de hidromielia en los extremos de la hernia. Tanto la patogenia de esta última como la causa de la hernia se someten a discusión, que no es concluyente, debido a la rareza de este tipo de hernia de la médula espinal.

 

Neurocirugía Pediátrica

¿Es real el "July phenomenon"?

Se trata de responder a una pregunta, bastante generalizada, acerca de si es más arriesgado ser atendido en el periodo vacacional (julio y agosto) que en el resto del año. El comienzo del periodo de incorporación de residentes o una vigilancia menos estricta en estos meses podrían dar lugar a un aumento de complicaciones. En este caso concreto, la pregunta se limita a los Servicios de Neurocirugía Pediátrica.

Hay dos trabajos con conclusiones que no son dispares, pero sí diferentes.

Safety of shunt insertion in summer. Kestle, J.R.W., et al. J. Neurosurg. (3 suppl. Pediatrics). 2006; 105: 165-168.

Es un estudio multicéntrico. Los autores se limitan al estudio de la evolución de niños a quienes se les ha colocado una válvula de derivación ventrículo peritoneal, bien directamente o bien con control de un endoscopio, para colocar la punta del catéter en el cuerno frontal, lejos del plexo coroideo. Analizan el periodo de buen funcionamiento de la válvula, la aparición de infecciones y dehiscencia de las heridas. No se observó ninguna diferencia respecto a la duración de la operación entre los dos periodos, veraniego o del resto del año.

Sin embargo, se encontraron pequeñas diferencias, tales como el periodo de buen funcionamiento de las válvulas -que era más corto en las colocadas durante estos dos mesesde vacaciones-; también era mayor el número de infecciones y asimismo el aumento de dehiscencia de heridas. Como consecuencia de este aumento de complicaciones había un aumento del coste.

Is there a July phenomenon at teaching hospitals? Smith, E.R., et al. J. Neurosurg. (3 supp. Pediatrics). 2006; 105: 169-176.

En este trabajo no se limitan sólo a las válvulas, sino que incluyen las craneotomías y analizan la mortalidad, el número de complicaciones, transfusiones, duración de la estancia hospitalaria y coste. No observan diferencias significativas entre ambos periodos. Por lo tanto, juzgan que la eficiencia de la atención hospitalaria es la misma.

R.M.Scott escribe un editorial sobre estas pequeñas discrepancias y no encuentra el motivo. Las diferencias pueden atribuirse a la base de datos o a que los procesos sometidos a análisis son distintos, más amplio en el trabajo de Smith. No obstante, al admitir la posibilidad de este "fenómeno" se recalca la necesidad de extremar el control y la supervisión de los residentes en este periodo vacacional en el que, además, tienen lugar los cambios de destino.

Management of shunt infections: a multicentric pilot study. Kestle, J.R.W. J. Neurosurg. (3 suppl. Pediatrics) 2006; 105: 177-181.

La infección de las válvulas se produce en un 10% de los casos. La extracción del sistema, la colocación de un drenaje externo y el tratamiento con antibióticos, previo a la implantación de una nueva válvula, constituyen la pauta habitual ante esta complicación. La recurrencia de la infección apareció en 18 niños (26% del grupo; la mayoría producida por el mismo germen). Esta cifra parece inaceptable y en este trabajo multicéntrico (10 Servicios Norteamericanos) se trata de buscar las posibles causas y proponer soluciones. La disponibilidad de catéteres impregnados de antibióticos merece un ensayo clínico adecuado, tanto en su uso en el propio sistema valvular como en su utilización como drenaje externo. Se debería tener en cuenta que los propios antibióticos que impregnan el catéter pueden influir en que los cultivos de gérmenes resulten negativos, con la consiguiente repercusión en el tratamiento que puede resultar insuficiente. En los Centros, no había uniformidad en la duración del tratamiento antibiótico (variable entre 2 y 21 días). Dicha variabilidad podría ser motivo de discusión, con el fin de llegar a un acuerdo, ya que las discrepancias dan lugar a periodos de hospitalización dispares. Por lo tanto, habría que comparar dos grupos, uno con catéteres impregnados de antibióticos y otro grupo con catéteres simples, y también homogeneizar pautas de tratamiento complementario para establecer diferencias, si las hubiera.

Neuroendoscopy complications in children. Peretta, P., et al. J. Neurosurg. (3 suppl. Pediatrics). 2006; 105: 187-193.

El trabajo se basa en una revisión de 495 intervenciones con endoscopia, con un 8% de complicaciones. Gran parte de los fracasos en las ventriculostomías por hidrocefalia se deben a errores diagnósticos, en el sentido de una indicación no adecuada. Hay que ser cauto al hablar de complicaciones, ya que el cierre posterior del estoma del suelo ventricular tiene menos trascendencia, porque el problema de la hipertensión intracraneal aguda, causada por la hidrocefalia se pudo resolver, en su momento, de forma urgente con el endoscopio, lo cual permitió aplazar una solución definitiva: el cierre secundario del estoma con más tranquilidad. Las fístulas de l.c.r. se pueden solucionar mediante la inserción de una válvula. La hemorragia es la complicación más grave si nace de la arteria basilar y, aunque menos preocupante, la hemostasia es muy tediosa si la sangre procede de alguna vena ependimaria o arteria pequeña. También se comenta la prevención de higromas o hematomas subdurales y asimismo los fallos por problemas técnicos, en relación con otras patologías que se tratan de resolver con endoscopia, (acueductoplastia, biopsia de tumores, exéresis de quistes coloides), sobre todo si no se ha superado la fase de aprendizaje.

Neuroencoscopy in interhemispheric cysts. Cinalli, G., et al. J. Neurosurg. (3 Supp. Pediatrics). 2006; 105: 194-202.

El trabajo recoge la experiencia de un Servicio de Turín, con siete casos. Los quistes interhemisféricos son quistes aracnoideos raros, que suelen asociarse a otras malformaciones cerebrales, sobre todo con agenesia del cuerpo calloso. Frente a la colocación de una válvula o tubo de drenaje, los autores defienden el tratamiento endoscópico, con comunicación con otras cavidades, tales como las cisternas o el propio ventrículo, aunque en todos ellos cabe esperar alguna complicación, en especial las colecciones subdurales, debido a la delgada corteza cerebral.

Prenatal MR imaging and postnatal neurosurgical treatment. Miller, E., et al. J. Neurosurg. (3 Supp. Pediatrics). 2006; 105:203-209.

Ante una imagen ecográfica sospechosa de malformación craneo-raquídea, los autores realizan una RM del paciente, para adquirir una imagen mejor, con clara definición anatómica. Esto favorece la información a la familia y la toma de decisiones durante y después del parto; entre otras ventajas, evita que haya que dormir al recién nacido para hacer una exploración de cráneo o raquis.

Significance of preserving the vein of Labbé in epilepsy surgery. Sood, S., et al. J. Neurosurg. (3 Supp. Pediatrics). 2006; 105:210-213.

En la cirugía del lóbulo temporal siempre se procura respetar el drenaje venoso hacia el seno lateral, al margen de las diversas variaciones anatómicas de las venas de esta región. Sin embargo, los autores no encuentran diferencias cuando se sacrifica la vena de Labbé o cuando se deja indemne. Su inclinación a sacrificarla se apoya en que facilita la intervención quirúrgica y la resección del foco epiléptico medial.

Constipation and shunt failure. Powers, C.J., et al. J. Neurosurg. (3 Supp. Pediatrics). 2006; 105: 227-230.

El embarazo suele ser una causa de problemas con el buen funcionamiento de las válvulas, debido al aumento de la presión abdominal. Los autores refieren dos casos de niños con estreñimiento grave, cuyas válvulas no funcionaban y que mejoraron cuando se reguló su ritmo intestinal.

Delayed sagittal synostosis repair. Smyth, M.D., et al. J. Neurosurg. (Octubre). 2006; 105: 245-251.

Por diversas razones, algunos niños con craneoestenosis sagital, no se operan en la edad más adecuada, (sobre los 9 meses), y consultan cuando ya han pasado hasta cinco o nueve años. En estos casos, los autores proponen una técnica en la cual descubren el cráneo en su totalidad y hacen una serie de incisiones en el hueso, que traspasan la línea media, de forma alternativa, salvo en el occipital, donde las incisiones óseas no son transversales, sino en sentido postero-anterior.

Han operado 8 niños y advierten a los padres de la eventualidad de que no se consiga un acortamiento de la escafocefalia. Pese a los cuidados de hemostasia, reservan en el banco de sangre una cantidad similar al volumen de sangre de un niño de estas edades, en torno a los dos litros de sangre años, aunque la pérdida viene a ser de la tercera parte.

John Persing, en un editorial del mismo número critica que no se hayan hecho estudios tridimensionales del cráneo en el postoperatorio, para ver mejor el resultado de la intervención y comparar su morfología con la de un niño normal. La revisión se ha hecho al cabo de un año, tiempo insuficiente para una valoración correcta. También observa que a la cantidad de sangre perdida en la intervención debe añadirse la que se acumula en el espacio subcutáneo en las primeras 24 horas.

Fetal ventriculomegaly: prognosis in cases in which prenatal neurosurgical consultation was sought. J. Neurosurg. (4 suppl. Pediatrics) Oct. 2006; 105: 265-270.

La ventriculomegalia detectada en el estudio con ecografía suele ser insuficiente para dar un informe adecuado a los padres. En la RM se han observado otras malformaciones cerebrales añadidas, que pueden ensombrecer el pronóstico. De aquí la cautela al ofrecer dicha información sobre el pronóstico, por carencia de datos fiables tomados de la ecografía, del cariotipo o de la ausencia de infección intrauterina. Se debe esperar a tener una RM del feto.

 

Neurosurgery (Septiembre)

 

When the bone flaps hit floor. Jankowitz, B.T., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 585-90.

En una encuesta, han reunido 14 casos de caída accidental al suelo del hueso de la craneotomía, a lo largo de 16 años. Sospechan que hay falta de sinceridad y que nadie quiere confesar "haber roto un plato en su vida". Lo importante es qué decisión se ha de tomar en estos casos: ¿Ponerlo en betadine, esterilizarlo en autoclave o hacer una craneoplastia? No hay diferencia en el resultado, por lo cual se resalta que la craneoplastia no mejora el pronóstico y añade tiempo y gasto.

Preoperative prediction of long-term outcome in poorgrade aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Mocco, J., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 529-538.

Son factores desfavorables en el pronóstico los siguientes aspectos: Edad, grado de Hunt y Hess y tamaño del aneurisma. La hiperglucemia, después de la hemorragia subaracnoidea es otra característica negativa para el pronóstico, aunque ésta pueda ser una alteración regulable.

Impact of cerebrovascular disease on the surgical treatment of idiopatic normal pressure hydrocephalus. Spagnoli, D., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 545-552.

Se trataba de dilucidar si los pacientes con ictus previos o cuadro de leucoaraiosis evolucionaban peor que las personas sin antecedentes de procesos vasculo-cerebrales. Al cabo de un año, la mejoría se mantuvo, aunque la proporción era distinta, a favor de los que no estaban afectos de insuficiencia vascular: sólo en el 52% de los que tenían alteraciones cerebro-vasculares persistía la mejoría al cabo de un año, frente a un 79% de los pacientes, sin daño vascular previo, que no sufrían ningún deterioro al cabo de este tiempo.

Outcomes of surgery for resection of regions of symptomatic radiation injury, after radiosurgery for arteriovenous malformations. Massengale, J.L., et al. Neurosurgery. 2006; 59:553-560.

Son sólo 7 casos, con distintas fuentes de radiación. Encuentran que la exéresis quirúrgica de dicha zona de radionecrosis es beneficiosa para el cuadro clínico del paciente.

Glomus jugulare tumors: the option of gamma knife radiosurgery. Clinical studies. Gerosa, M., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 561-569.

Estos tumores son benignos, de crecimiento lento y, con el tratamiento quirúrgico suelen dar lugar a una morbilidad notable. En algunos casos se trataba de recurrencias y la mitad de los 20 casos habían sido tratados con embolización. Observan diversos resultados: En 11 casos no había cambiado el tamaño del tumor, pero en 8 casos su volumen era un 20% más pequeño. Pese a tratarse de un número reducido de casos, (20 pacientes), los resultados de la radiocirugía son alentadores, dada la ausencia de efectos secundarios adversos.

Preservation of facial nerve function after postoperative vasoactive treatment in vestibular schwanoma surgery, Strauss, Ch., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 577-584.

La hipótesis es comprobar si la utilización de elementos vasoactivos, tales como la nimodipina y el hidroxietilalmidón tiene efectos beneficiosos sobre la paresia facial y la hipoacusia, secundarios a la intervención quirúrgica de estos tumores del ángulo pontocerebeloso. Los dos grupos, (25 pacientes recibieron dicho tratamiento y un grupo de 20 sirvió de control) se compararon al cabo de un año. Se observó una mejoría notable en el grupo tratado con los dos productos.

Are primary supratentorial intracerebral hemorrhage surrounded by a biomechanical penumbra? Microdialysis study. Nilsson, O.G., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 521-528.

Una vez evacuado el hematoma, los autores colocan microcatéteres a una distancia de 1 a 2 centímetro de la pared del hematoma evacuado, para un estudio de diversos metabolitos mediante microdiálisis. Encuentran alteraciones similares a las observadas después de una contusión cerebral traumática. Esto puede influir en la decisión quirúrgica.

Cervical catheter tip placement for intrathecal baclofen administration. McColl, T.D., et al. Neurosurgery. 2006; 59: 634-640.

Por lo general, el extremo del catéter para administrar baclofén en pacientes con espasticidad suele colocarse en la región dorsal baja. Se hizo un estudio en 48 pacientes. En la mitad se colocó el extremo del catéter en la región cervical, con el propósito de aliviar los síntomas de los brazos. No hubo ninguna diferencia cuando el catéter se situaba en la región cervical o en la dorsal, en lo que se refiere a complicaciones.

M. Poza
Murcia

 

Recibido: 5-10-06