Simpatectomía toracoscópica: una revisión de la literatura

Thoracoscopic sympathectomy: a literature review

 

 

B. Bejarano y M. Manrique

Departamento de Neurología y Neurocirugía. Clínica Universitaria de Navarra.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: Desde su primera descripción en 1954 por Kux, la simpatectomía torácica endoscópica (toracoscópica) ha vuelto obsoletas a las técnicas abiertas en el tratamiento de la hiperhidrosis y otras patologías relacionadas con el sistema nervioso simpático.
Objetivo: El propósito de este artículo es presentar una revisión crítica de las indicaciones actuales, resultados y complicaciones de la simpatectomía torácica endoscópica.
Material y métodos: Se llevó a cabo una búsqueda y revisión exhaustiva de trabajos publicados sobre la simpatectomía toracoscópica.
Resultados: La simpatectomía toracoscópica se ha desarrollado como una opción terapéutica en pacientes con hiperhidrosis focal, síndromes dolorosos y trastornos vasculares periféricos, fundamentalmente. Los resultados, recurrencias y complicaciones son equivalentes a los procedimientos abiertos previamente establecidos; sin embargo, la morbilidad, la estancia hospitalaria y el tiempo en volver a la vida diaria se reducen sustancialmente. Las mayores tasas de éxito y de satisfacción (más del 95%) se obtienen en sujetos tratados por hiperhidrosis focal.
Conclusiones: Las tasas de éxito y de complicación de la simpatectomía endoscópica son similares a las de las técnicas abiertas, siendo mejor tolerado el postoperatorio y más precoz el retorno a la vida cotidiana y laboral.

Palabras clave: Simpatectomía. Toracoscopia. Hiperhidrosis. Causalgia. Enfermedad de Raynaud.

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ABSTRACT

Introduction: Since its first description by Kux in 1954, the thoracic endoscopic (thoracoscopic) sympathectomy has rendered the open techniques obsolete in the treatment of the hyperhidrosis and other sympathetic-related diseases.
Aim: The goal of this article is to present a critical review of the current indications, results and complications of the endoscopic thoracic sympathectomy.
Material and methods: An extensive search and review of published papers on the thoracoscopic sympathectomy was undertaken.
Results: The thoracoscopic sympathectomy has evolved as a therapeutic choice in patients with focal hyperhidrosis, pain syndromes and peripheral vascular disorders, particularly. The results, recurrences and complications are similar to the previously established open procedures; nevertheless, the morbidity, the hospital stay and the time to return to activities of daily living are substantially reduced. The highest success and satisfaction rates (over 95%) were observed among patients treated for focal hyperhidrosis.
Conclusions: The success and complication rates of thoracoscopic sympathectomy are comparable to those of open techniques, with an easier postoperative period and an earlier return to labor and daily living.

Key words: Sympathectomy. Thoracoscopy. Hyperhidrosis. Causalgia. Raynaud disease.

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Introducción

Aunque la cirugía del sistema nervioso simpático comenzó hacia 1880 para el tratamiento de espasticidad, epilepsia, angina de pecho, bocio e hipertensión, no fue hasta la década de los años 1920 cuando se realizaron numerosas simpatectomías químicas con fenol o alcohol, para posteriormente disminuir mucho su uso tras publicar Leriche⁴⁴ en 1932 una complicación seria por la entrada de alcohol en el espacio subaracnoideo torácico a través de la vaina de un nervio. A partir de los años 1930 se llevaron a cabo nuevas técnicas de simpatectomía abierta a nivel esplácnico, lumbar y torácico en el tratamiento de dolor, hiperhidrosis, vasculopatías y cardiopatías. En los años 1980 se introdujo la simpatectomía percutánea por radiofrecuencia a nivel torácico y lumbar⁸².

Aunque la simpatectomía endoscópica torácica se inició en los años 1950, gracias a Kux³⁹, debido a dificultades técnicas y alta tasa de recurrencias, no se popularizó hasta la adopción de la tecnología de vídeo a comienzos de los 1990, recibiendo así la denominación de simpatectomía toracoscópica video-asistida^{3,6,8,13,17,20,21,48,69}. Posteriormente estas técnicas endoscópicas se han ido refinando, reduciéndose la invasividad con incisiones más cortas y menos puertos de entrada^{19,38,42,79,80,81}.

La selección de la literatura médica fue realizada a partir de búsquedas en las bases de datos de MEDLINE desde 1974 a diciembre de 2006, utilizando los siguientes términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus: sympathectomy, thoracoscopy, hyperhidrosis, complex regional pain syndromes, Raynaud disease, long QT syndrome.

 

Indicaciones

Hiperhidrosis focal patológica

Aunque es la indicación más común en la actualidad, muchos pacientes siguen sin buscar ayuda médica al ignorar que tienen una enfermedad tratable con éxito^6,8,17,30. Consiste en un incremento de la sudoración ecrina por encima de lo requerido para el control de la termorregulación en una o más áreas corporales, sobre todo a nivel palmar, siendo también frecuente a nivel axilar, plantar y facial. Habitualmente su causa es desconocida (idiopática) y se estima una incidencia inferior al 1%, siendo mayor en Estados Unidos (2.8%) y poblaciones asiáticas (4-5%)^{2,11,55,59,82}. En un 70% o más de los casos se inicia en la niñez y en un 16-20% en la adolescencia, siendo poco frecuente su comienzo en adultos^28,46,62,72. Tiene un discreto predominio femenino⁴⁶ y en un 25-65% de los casos existen otros familiares afectados (variante familiar), de forma que se ha propuesto una herencia con penetrancia variable⁶⁸.

La fisiopatología de la hiperhidrosis focal es poco conocida. Existen unos 4 millones (oscila entre 2 y 5 millones) de glándulas sudoríparas en el cuerpo, de las cuales unos 3 millones son ecrinas y el resto apocrinas y apoecrinas⁷⁰. Las glándulas ecrinas están inervadas por fibras postganglionares colinérgicas del sistema nervioso simpático. Su función primaria es la secreción de sudor (líquido incoloro e inodoro que interviene en la regulación de la temperatura corporal) a una tasa inferior a 1 ml/m²/min en reposo y a temperatura ambiente, que se incrementa con estímulos emocionales y gustativos. Estas glándulas ecrinas están distribuidas por casi toda la superficie del cuerpo, aunque su densidad es mayor en plantas de pies y frente, seguidas de palmas de manos y mejillas. Por el contrario, las glándulas apocrinas se localizan preferentemente en regiones axilares, área urogenital y aréola mamaria, su función está regulada por procesos hormonales, no son activas hasta la pubertad y no están implicadas en la hiperhidrosis focal. Además, existen glándulas mixtas apoecrinas, funcional y farmacológicamente diferentes, localizadas sobre todo en regiones axilares y perianales, cuyo papel en la hiperhidrosis focal es desconocido⁷⁰.

En los estudios realizados en pacientes no se han encontrado cambios histopatológicos en las glándulas sudoríparas ni incrementos del tamaño o número de las mismas. Más bien, la hiperhidrosis focal representaría una disfunción compleja del sistema nervioso autónomo⁷⁰. En un estudio de Shih⁷³, los pacientes con hiperhidrosis palmoplantar mostraban una menor bradicardia refleja en respuesta a maniobras de Valsalva y un mayor grado de vasoconstricción en respuesta a inmersión de los dedos en agua fría. Tal actividad simpática incrementada a través de los ganglios T2-T3 podría causar sudoración excesiva palmar, originando así un círculo vicioso, ya que el enfriamiento de la piel por evaporación desencadena una hiperactividad simpática, que a su vez aumenta la sudoración⁷³.

Para determinar la extensión de la hiperhidrosis se efectúa la prueba de Minor o test del yodo-almidón (la aplicación de yodo al 1-5% y almidón en una zona cutánea con excesiva sudoración tiñe dicha zona de un color purpúreo negruzco)^15,23. Respecto a la severidad, se pueden distinguir los siguientes grados: leve (palmas frecuentemente húmedas), moderada (sudoración palmar suficientemente profusa para empapar un pañuelo), grave (goteo de sudor espontáneo al cerrar el puño similar al goteo de un grifo)⁴¹.

En los casos leves o moderados pueden ser útiles terapias no quirúrgicas, como agentes tópicos (clorhidrato de aluminio hexahidratado al 20-25% en solución de alcohol, soluciones de glutaraldehido al 2-10%), iontoforesis (3-6 sesiones por semana), fármacos orales (oxibutinina, glicopirrolato) y toxina botulínica tipo A^15. La simpatectomía torácica endoscópica estaría indicada en la hiperhidrosis grave, la cual suele afectar a las esferas psicológica, profesional y social^24,25. Otras indicaciones serían la hiperhidrosis asociada a cambios vasculares periféricos y la bromidrosis axilar (trastorno angustioso caracterizado por la combinación de osmidrosis u olor desagradable que se desprende de las glándulas apocrinas axilares e hiperhidrosis axilar provocada por las glándulas ecrinas)²⁹.

Dolor mediado simpáticamente (disautonomía dolorosa)

El dolor neuropático se define como el dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso y suele ser de tipo quemante difuso, con alodinia o dolor inducido por simple contacto con el área⁵³. Incluye numerosos cuadros clínicos mal definidos etiopatogénicamente: síndrome de dolor regional complejo tipo I (distrofia simpática refleja) y tipo II (causalgia), síndrome mano-hombro, atrofia de Sudeck, dolor del miembro fantasma, síndrome del pie diabético quemante, dolor visceral mantenido simpáticamente, dolor posterior a accidente cerebro-vascular⁵³. La idea de que muchos síndromes de dolor neuropático, particularmente los tipos I y II, son mediados simpáticamente ha llevado a tratarlos mediante interrupción temporal o permanente del sistema nervioso simpático⁵³.

Se ha observado, tras lesiones de nervios periféricos o de raíces nerviosas, la formación de ramificaciones desde las fibras simpáticas a los ganglios de las raíces dorsales, donde forman cestillas alrededor de las neuronas sensitivas y disminuyen el umbral de disparo^71,75. En el mantenimiento del dolor por fibras simpáticas interviene la regulación ascendente de la actividad a₂ adrenérgica en la periferia, que disminuye el umbral de disparo de las fibras periféricas nociceptivas^71,75. El hecho de que el bloqueo de los ganglios simpáticos o la simpatectomía realizados precozmente mejoran el dolor más que si se realizan tardíamente, sugiere la producción de alteraciones anatomofisiológicas duraderas^71,75.

Para el diagnóstico del dolor inducido o mantenido simpáticamente se deberían llevar a cabo bloqueos anestésicos de las vías simpáticas, simples o repetidos, los cuales a veces producen un alivio duradero del dolor⁵⁸. Un bloqueo anestésico que interrumpe eficazmente la transmisión simpática y origina un adecuado alivio del dolor y de la alodinia, aunque sea transitorio, confirma el diagnóstico y apoya la indicación de la simpatectomía⁵⁸. Así, en aquellos pacientes con dolor refractario a otras terapias (fármacos, tratamientos físicos, intervenciones psicológicas), la simpatectomía puede llegar a ser bastante gratificante en el manejo del dolor⁵⁸.

Vasculopatías

Las enfermedades vasculares isquémicas para las que puede ser útil la simpatectomía son de tipo vasoespástico y vasoobstructivo^22,37. Entre los procesos vasoespásticos destaca la enfermedad de Raynaud, en la cual se consigue en muchos casos una mejoría duradera con simpatectomía, aunque no son infrecuentes las recurrencias^22,37. Los trastornos vasoobliterativos periféricos, como la enfermedad de Buerger o la macroglobulinemia, causan isquemia y necrosis tisular que se traducen en dolor y alteración funcional^22,37,76. El incremento del flujo vascular colateral tras la realización de simpatectomía (especialmente de T2) lleva a un incremento de la perfusión cutánea, una disminución del dolor isquémico y a una mejoría de las úlceras y tejidos necróticos, al menos temporalmente, ya que el proceso lesional suele continuar^22,37,76,84.

Cardiopatías

Hoy día la indicación de la simpatectomía en cardiopatías es excepcional, gracias al gran desarrollo de medicaciones efectivas y bypass de arterias coronarias^36,74. La angina de Prinzmetal o síndrome X responde escasamente al bypass coronario, pero puede mejorar notablemente con la interrupción simpática^36,74. También el síndrome de intervalo QT largo congénito, consistente en episodios de síncope y taquicardia ventricular, responde a la simpatectomía^{35,45,46,56,57,65}.

 

Técnica de simpatectomía torácica endoscópica

El procedimiento de elección es la endoscopia video-asistida, variando entre los diferentes cirujanos el número de puertos de uno a tres. En el caso de la técnica uniportal se realiza a través de una pequeña incisión axilar por la cual se lleva a cabo la visualización, la manipulación y la insuflación de CO₂ (Figura 1)^42,79,81. Las ventajas de esta técnica uniportal son, entre otras, una duración más corta (inferior a una hora), un menor dolor postoperatorio y unos mejores resultados estéticos (tan sólo una pequeña cicatriz oculta en la región axilar)⁷⁹. En las técnicas biportales y triportales se suele utilizar un puerto para visualizar y el resto para inserción de instrumentos y manipulación²⁷. Los accesos biportales y triportales son extremadamente útiles en el caso de adherencias y bridas intratorácicas que impiden el acceso a la cadena simpática torácica, aunque afortunadamente estos casos son excepcionales⁵. Algunos autores practican la cirugía de manera ambulatoria usando instrumentación miniendoscópica (2 mm)⁶⁴.

Figura 1. Introducción de la vaina y el endoscopio por el
4^o espacio intercostal tras colapso pulmonar parcial en
caso de abordaje monoportal axilar. Para biportales y
triportales, se puede utilizar adicionalmente
el 5^o espacio intercostal.

La posición del paciente habitualmente es en decúbito supino (Figura 2)⁷⁹ o semisentado⁵¹ con los brazos bien abducidos 90^o o bien cruzados por delante y encima de la cabeza en las técnicas uniportales (Figura 3) y en decúbito lateral en los procedimientos biportales y triportales (Figura 4)²⁷.

Figura 2. Posición de decúbito supino con los brazos
en abducción de 90^o de manera secuencial
(utilizada en abordajes uniportales).

Figura 3. Semisentado con brazos cruzados anterior y
superiormente (muy útil en abordajes uniportales
axilares, sobre todo si el paciente tiene grandes
músculos pectorales).

Figura 4. Posición de decúbito lateral (utilizada
en abordaje biportales y triportales)

 

Una vez identificada la cadena simpática como un cordón blanco que cruza perpendicularmente sobre el cuello de las costillas, es conveniente asegurarse del nivel mediante fluoroscopia (Figura 5)¹⁰. En pacientes con hiperhidrosis palmar, que es la indicación más frecuente, suele llevarse a cabo una lesión del ganglio simpático T2, que puede extenderse hasta los ganglios T3 y T4, aunque la mayoría de los autores coinciden en que no es necesario salvo hiperhidrosis axilar asociada, ya que podría incrementar la tasa y el grado de hiperhidrosis compensatoria y la sequedad de las manos^18,49,51.

Figura 5. Anatomía vascular y nerviosa de la
cavidad torácica superior. La cadena simpática
se dispone cruzando perpendicularmente
sobre los cuellos costales.

 

La lesión del ganglio y de la cadena simpática es muy variada en la literatura: coagulación del ganglio, resección del ganglio, corte de la cadena simpática sin resección del ganglio, coagulación de la cadena simpática rostral y distal al ganglio, aplicación de clips a la cadena simpática^37,74. En cualquier caso, se recomienda seccionar la cadena simpática rostral y caudalmente al ganglio, además de los ramos comunicantes y el nervio de Kuntz, que conecta los ganglios simpáticos a los nervios intercostales y al plexo braquial^38,63. Una vez lesionado el sistema simpático torácico alto se observa una elevación de la temperatura cutánea palmar, que varía según la temperatura basal en ese momento, siendo habitualmente de 1-3^oC, especialmente tras simpatectomía de T2^{9,31,52,73,84}.

 

Resultados

El sistema nervioso simpático tiene una gran capacidad de regeneración y de crecimiento, por lo que es posible la aparición de recidivas incluso después de un año²⁸.

Hiperhidrosis focal patológica

Los resultados son generalmente muy buenos, con tasas de éxito superiores al 95% durante el primer año, independientemente de si los ganglios lesionados son T2, T2 y T3 ó T2, T3 y T4^{18,27,30,32,40,48,54}. Dichos resultados se consiguen tanto si se extirpan los ganglios simpáticos como si se destruyen mediante coagulación monopolar o láser^{30,31,43,61,79}. Hay que decir que esas altas tasas de desaparición de la hiperhidrosis palmar también se lograban en series antiguas con procedimientos torácicos abiertos^5,14,77.

Wilkinson⁸³ obtuvo en más de 100 pacientes una tasa inicial de éxito del 98%, que bajó al 91% a los 3 años. Chuang y Liu¹² consiguieron un control inicial de la hiperhidrosis en el 99% de sus 1742 casos, que bajó al 92% tras más de un año de seguimiento. En aquellos casos que recidivaron llevó a cabo entre una y tres reoperaciones, obteniendo así una tasa de control total del 99.9%. En la serie de Lin⁵¹ con 2000 pacientes se consiguieron unas tasas de éxito inicial del 100% en las palmares y del 95.9% en las axilares, que bajaron progresivamente hasta 98.7 y 83.3% a los 5 años, respectivamente. En el caso de la bromidrosis axilar, la simpatectomía T3-T4 es un método efectivo (resultados excelentes o buenos) en el 70% de los casos²⁹.

Estudios preliminares conducidos por Pohjavaara⁶² muestran que algunas fobias sociales pueden beneficiarse del bloqueo simpático endoscópico, al reducir la sudoración palmar y facial, el enrojecimiento facial y el temblor, por lo que podría ser un tratamiento de elección en fobias sociales generalizadas que no se han beneficiado de un tratamiento adecuado con medicación o psicoterapia.

Dolor mediado simpáticamente (disautonomía dolorosa)

Aunque se resuelva incluso completamente el componente de dolor mantenido simpáticamente, el frecuente dolor somático concomitante, que puede representar sólo una pequeña parte en el conjunto global del dolor, puede llevar al paciente a referir que nota una mejoría insatisfactoria de su dolor global^34,53. Las recaídas del dolor son relativamente frecuentes, siendo difícil saber las razones o causas que las originan. Wilkinson⁸³, sobre 28 pacientes, obtuvo una mejoría del dolor mediado simpáticamente a nivel de extremidades superiores del 69% durante más de un año, aunque 24% desarrollaron recurrencia del dolor en un año. Algunos pacientes en los que el dolor neuropático persiste tras la simpatectomía pueden tener dolor incluso más intenso que antes de la misma³⁴.

En una revisión sistemática de la literatura en 2003 sobre la utilidad de la simpatectomía en el dolor neuropático, los autores encontraron sólo 4 estudios con cierta calidad metodológica⁵³. La información obtenida indicaba que la simpatectomía no es, en general, un procedimiento eficaz para el alivio del dolor neuropático, por lo que esta técnica debe ser considerada muy cuidadosamente en cuanto a su utilidad, efectividad y riesgo potencial de efectos adversos⁵³.

Vasculopatías

Los resultados son también mucho menos satisfactorios que en el caso de la hiperhidrosis. En pocas ocasiones se llega a realizar simpatectomía para el vasoespasmo asociado a oclusión arterial aguda, aunque su tasa de éxito en estos casos es muy alta⁸⁸. Por lo que respecta a la enfermedad de Raynaud, frecuentemente progresa a situaciones en las que el dolor isquémico y la necrosis tisular no pueden ser revertidas con la simpatectomía⁸⁸. También en la enfermedad de Buerger y en otras vasculopatías periféricas obliterativas la progresión es lo habitual, por lo que el efecto positivo de la interrupción simpática es de corta duración^87,88.

Por consiguiente, la mayoría de los autores reservan la simpatectomía para aquellos pacientes con vasculopatías avanzadas y dolor isquémico intratable o pérdida tisular, sobre todo si ha fallado la respuesta a la neuroestimulación de los cordones medulares posteriores^22,88.

Cardiopatías

En el caso de las cardiopatías vasoespásticas dolorosas (anginas intratables) o los síncopes o taquiarritmias episódicas por síndrome de intervalo Q-T largo congénito, la simpatectomía puede ser una técnica atractiva, segura y efectiva que consigue un control del dolor precordial en muchos pacientes. El problema a la hora de evaluar los resultados es que las diferentes series presentan un número bajo de casos^{36,45,46,65,78}.

 

Complicaciones

Hiperhidrosis compensatoria

Es la complicación más común, de forma que la mayor parte de los pacientes (45-98.6%) sometidos a simpatectomía por hiperhidrosis presentan algún grado de incremento de la sudoración en las siguientes semanas o meses. Habitualmente aparece con el calor o el ejercicio sobre tórax, abdomen y muslos. En general, es bien tolerada y disminuye en los siguientes meses^{2,18,32,40,48,49,50,51,66}.

Se pueden distinguir tres grados según su gravedad: leve (ropa interior seca a pesar de la sudoración), moderada (ropa interior a veces empapada pero con sudoración tolerable) y grave (ropa interior empapada con sudoración excesiva e intolerable, requiriendo varios cambios de ropa al día)⁴¹. Cuando el incremento de la sudoración es de gran intensidad, resultando molesta al sujeto, se denomina hiperhidrosis compensatoria patológica, que es más frecuente en sujetos con la variante familiar, en los cuales además la hipersudoración preoperatoria suele ser más extensa. En la serie de Gossot²⁶ resultó ser grave en el 7.5% de las hiperhidrosis compensatorias, habiendo además un 7.2% de pacientes con sudoración facial gustativa patológica. Se ha sugerido en varios estudios que ocurre más frecuentemente si en la simpatectomía se incluyen además los ganglios simpáticos torácicos tercero y cuarto^1,33,61,67; sin embargo, otros autores han encontrado que la hiperhidrosis compensatoria es menos frecuente y menos grave tras simpaticotomía toracoscópica de T3, de forma que logra una mayor tasa de satisfacción a largo plazo^85,86. En cualquier caso, no existe ninguna prueba prequirúrgica que permita predecir qué pacientes podrían desarrollar esta complicación.

Cuando resulta problemática para el individuo puede tratarse con compuestos de hidróxido de aluminio, oxibutinina o glicopirrolato e incluso con toxina botulínica²³. Respecto a la sudoración facial gustativa, se han usado de forma eficaz parches de clonidina y toxina botulínica²³.

Síndrome de Horner

La tasa de aparición de síndrome de Horner varía mucho entre las diferentes series (0-6.9%)^16,32,51, aunque las últimas publicaciones señalan tasas muy bajas, como la de Chuang¹² y Lin⁵¹, que sólo refieren tenerlo en el 0-0.15% de los casos. Muchos de estos casos son sólo temporales, desapareciendo en semanas o meses^12,16,32,51.

Neumotórax

Aunque puede aparecer en cualquier simpatectomía endoscópica torácica, es más frecuente en aquellos casos que han requerido una extensa lisis de adhesiones pleurales^12,51. La clínica sugestiva de neumotórax consiste en dolor torácico progresivo, dolor con la respiración profunda o acortamiento progresivo de los movimientos respiratorios, que se desarrollan en las primeras horas o en los primeros dos días. Habitualmente es de pequeño tamaño y sin repercusión ventilatoria, tratándose conservadoramente; en caso contrario, puede requerir la inserción de un tubo de drenaje torácico. En series amplias aparece tan sólo en 0.2-0.5% de los pacientes^12,51.

Hemotórax

Suelen ser pequeños y poco frecuentes (0.1-0.3%) en la mayoría de las series^12,32,51. Pequeñas hemorragias intratorácicas que no se aclaran rápidamente pueden necesitar la colocación de un tubo de drenaje torácico. Sin embargo, hemorragias persistentes pueden precisar la realización de video-toracoscopia, o si el sangrado es extenso y muy vivo toracotomía abierta. Hay que tener en cuenta que esta complicación puede llegar a ser fatal^32,51.

Infección

Es otra complicación muy poco frecuente (0.1%) en las diferentes series^32,51. Si el paciente desarrolla una infección en la cavidad torácica (empiema) suele ser necesario la inserción de un tubo de drenaje torácico y la instauración de tratamiento antibiótico. La formación de empiema o absceso a otros niveles suele requerir drenaje quirúrgico y terapia antibiótica⁵¹.

Dolor postoperatorio

Dolor pleurítico persistente e intenso suele seguir a extensa lisis de adhesiones pleurales o a aparición de neumotórax persistente, efusión pleural o empiema^4,7,47. Para su tratamiento pueden usarse analgésicos sistémicos (morfina, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, etc.) y anestésicos locales introducidos en cavidad torácica a través de un tubo torácico. Así, el uso de anestesia intrapleural bilateral mediante la colocación en la cavidad torácica de 10-20 ml de bupicaína al 0.5% y 5 mg/ml de adrenalina al final de la simpatectomía, consigue una reducción significativa del dolor y del uso de analgésicos⁴. Otra medida que puede reducir significativamente el dolor postoperatorio y el requerimiento de analgésicos es el bloqueo de los nervios intercostales internos con 3 ml de bupicaína al 0.5% en cada uno de los niveles intercostales T2, T3 y T4^7,47.

Tras la cirugía algunos pacientes desarrollan clínica de neuralgia intercostal, consistente en dolor quemante e hipersensibilidad cutánea a nivel de axila, aspecto cubital de miembro superior, pared torácica superior y mama²⁷. Aunque suele ser autolimitada, puede persistir varios meses, siendo útil habitualmente medicaciones antineuríticas (carbamazepina, baclofén, gabapentina, amitriptilina). La incidencia de esta complicación disminuye usando endoscopios flexibles o endoscopios rígidos de pequeño calibre y reduciendo el número de puertos de entrada^27,30.

Mortalidad

Aunque es un procedimiento menos invasivo que la simpatectomía abierta, se han comunicado varias muertes. Las causas de las mismas han sido infección, empiema, hemoneumotórax y complicaciones anestésicas^60,61. Una amenaza seria para la vida ocurre cuando se produce hemorragia grave por lesión de las venas cava o ázigos⁶⁰.

 

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Dirección para correspondencia:
Bartolomé Bejarano Herruzo.
Departamento de Neurología y Neurocirugía.
Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona, Navarra

Recibido: 12-01-09.
Aceptado: 25-03-09