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Clínica y Salud

On-line version ISSN 2174-0550Print version ISSN 1130-5274

Clínica y Salud vol.29 n.2 Madrid Jul. 2018

http://dx.doi.org/10.5093/clysa2018a13 

Artículos

Los cuidadores informales de personas mayores dependientes: una revisión de las intervenciones psicológicas de los últimos diez años

Informal caregivers for dependent elderly people: a revision of psychological interventions over the last ten years

Mª Luisa Bustillo1  , Mar Gómez-Gutiérrez1  , Ana Isabel Guillén1 

1Universidad Complutense de Madrid, España

RESUMEN

En las últimas décadas se han realizado diversas revisiones sistemáticas para conocer la eficacia de las intervenciones para cuidadores informales de personas mayores, centrándose mayoritariamente en revisar aspectos específicos (e.g., cuidadores de personas mayores con demencia). Por ello en este trabajo realizamos una revisión actualizada de intervenciones con cuidadores de mayores dependientes en general. Las intervenciones que se incluyen en este trabajo (33) han sido obtenidas de Psicodoc, Psyke, PsycArticles, PsycInfo y Medline. La mayoría de las intervenciones que se aplican son cognitivo-conductuales y obtienen resultados significativos. Principalmente trabajan variables emocionales y carga. El formato de aplicación de las intervenciones es predominantemente grupal, con una eficacia equiparable a las intervenciones individuales. Conviene seguir mejorando las limitaciones que presentan estas intervenciones, entre las que cabe destacar la necesidad de incorporar seguimientos que permitan conocer la estabilidad de los resultados tras la intervención.

Palabras clave Cuidador informal; Intervenciones psicológicas P; Personas mayores

ABSTRACT

In recent decades, several systematic reviews have been carried out in order to know the efficacy of interventions for informal caregivers of dependent elderly, mainly focused on reviewing specific features (e.g., caregivers of elderly people with dementia). In this study, we conducted an updated review of interventions for informal caregivers of dependent elderly in general, using methodological restrictive inclusion criteria. Interventions included in this work (33) have been obtained from Psicodoc, Psyke, PsycArticles, PsycInfo, and Medline. The majority of interventions are cognitivebehavioral ones and achieve significant results. They mainly address emotional variables and burden. Interventions are predominantly applied in a group format and their efficacy is comparable to individual interventions. It is advisable to overcome the limitations of these interventions, especially including follow-up periods to know the stability of results after the intervention.

Keywords Informal caregiver; Psychological interventions; Elderly people

Introducción

Según los datos oficiales del padrón municipal de habitantes (Instituto Nacional de Estadística, 2016), en España hay 8,657,705 personas mayores de 64 años, lo que representa un 18.6% de la población. Es innegable que la sociedad española está experimentando un envejecimiento de su población. Mientras que en 1997 el índice de envejecimiento era de 90.8%, actualmente este índice se sitúa en 118.4% (Instituto Nacional de Estadística, 2017). Además, ese proceso de envejecimiento se intensificará de forma rápida en los próximos años y se prevé el denominado “envejecimiento de la población mayor”, es decir, un incremento de la población que supera los 80 años (IMSERSO, 2015).

Una de las implicaciones del envejecimiento poblacional es el aumento de las personas mayores dependientes. Según la Encuesta Nacional de Salud (Instituto Nacional de Estadística, 2011), un 46.5% de la población de 65 años o más tiene dependencia funcional para el cuidado personal, tareas domésticas y/o movilidad. De forma más específica, el número de personas con limitaciones de su capacidad funcional aumenta notablemente en los grupos de edad superiores: un 24.5% de las personas entre 65 y 69 años tienen dependencia funcional frente a un 84.9% de las personas de 85 años o más. Es decir, la edad y la dependencia están estrechamente relacionadas (IMSERSO, 2015).

En nuestro país, la principal respuesta a las situaciones de dependencia procede del sistema de apoyo informal (Sancho, Díaz y Castejón Barrio, 2007). Así, el 83% de la atención que reciben las personas mayores dependientes proviene de cuidadores informales (IMSERSO, 2005). El perfil más frecuente de cuidador informal es el de una mujer, con una edad media superior a 50 años, casada, que suele ser la hija o la cónyuge de la persona que precisa de cuidados (Instituto Nacional de Estadística, 2008).

El cuidado informal supone una fuente de estrés crónico que puede tener graves consecuencias sobre la salud física y mental (Bremer et al., 2015; Hiel et al., 2015; Pinquart y Sörensen, 2007; Vitaliano, Zhang y Scanlan, 2003). El meta-análisis de Pinquart y Sörensen (2007) muestra, por ejemplo, que los cuidadores informales presentan unos niveles significativamente mayores de ansiedad y depresión que los no cuidadores, así como un peor estado de salud física. El cuidado informal puede además generar un impacto negativo sobre diversas áreas vitales, como el trabajo (Trukeschitz, Schneider, Mühlmann y Ponocny, 2012), las relaciones sociales (IMSERSO, 2005) y el ocio (Dunn y Strain, 2001). Para abordar los efectos negativos derivados del cuidado informal, se han desarrollado diversos tipos de intervenciones dirigidas a esta población, enmarcadas en su mayoría en el modelo de estrés adaptado al cuidado (Pearlin, Mullan, Semple y Skaff, 1990). Esas intervenciones pueden clasificarse en cinco grandes bloques (López y Crespo, 2007; Losada, Márquez-González, Peñacoba, Gallagher-Thompson y Knight, 2007): a) intervenciones psicoeducativas, b) intervenciones psicoterapéuticas, c) intervenciones de respiro, d) grupos de autoayuda y e) intervenciones multicomponente que combinan varias de las anteriores.

Con el fin de analizar la eficacia de las intervenciones para cuidadores, en las últimas décadas se han realizado diversas revisiones sistemáticas y metaanálisis. La mayor parte de ellas se han centrado en cuidadores informales de personas con un determinado trastorno, fundamentalmente demencia (e.g., Brodaty, Green y Koschera, 2003; Charlesworth, 2001; Gallagher-Thompson et al., 2012; Parra-Vidales, Soto-Pérez, Perea-Bartolomé, Franco-Martín y Muñoz-Sánchez, 2017; Pinquart y Sörensen, 2006; Pusey y Richards, 2001; Selwood, Johnston, Katona, Lyketsos y Livingston, 2007). Algunas revisiones se han centrado en valorar la eficacia de intervenciones sobre variables de resultado concretas, como la sobrecarga (Acton y Kang, 2001; Yin, Zhou y Bashford, 2002) o la sintomatología depresiva (Vázquez et al., 2014; Vázquez et al., 2015; Vázquez y Otero, 2009; Weinbrecht, Rieckmann y Renneberg, 2016). En otros casos, las revisiones se han ceñido a ciertos tipos de intervenciones, por ejemplo, programas de carácter psicoeducativo (Marim, Silva, Taminato y Barbosa, 2013) o intervenciones aplicadas en formato online (Parra-Vidales et al., 2017).

Sin embargo, existen pocas revisiones sistemáticas sobre la eficacia de intervenciones en cuidadores informales de personas mayores dependientes en general (es decir, sin restringir el diagnóstico de la persona cuidada, las variables de resultado ni el tipo de intervención) y que además cuenten con criterios metodológicos exigentes (exclusión de estudios sin grupo de comparación, estudios no aleatorizados, etc.). Las revisiones de Gallagher-Thompson y Coon (2007), López y Crespo (2007) y Zabalegui et al. (2008) reúnen estas características y muestran que, en conjunto, las intervenciones en cuidadores de personas mayores dependientes son eficaces, si bien los resultados obtenidos son modestos, con tamaño del efecto pequeño o moderado. Con respecto a las variables de resultado con las que se valora la eficacia de las intervenciones, los resultados revelan que ciertas variables (por ejemplo, la ira o la ansiedad) son más susceptibles de mejoría que otras (como la sobrecarga). Por lo que respecta a los efectos de los distintos tipos de intervenciones, los resultados no son concluyentes aunque sí apuntan ciertas tendencias. Así, la revisión de Gallagher-Thompson et al. (2007) encuentra que las intervenciones psicoterapéuticas muestran un mayor tamaño del efecto que las intervenciones psicoeducativas y que las multicomponente, en sintonía con lo hallado por López y Crespo (2007). Zabalegui et al. (2008) encuentran que los programas multicomponentes grupales son más eficaces para reducir la sobrecarga, mientras que Gallagher-Thompson et al. (2007) hallan que los programas multicomponente que combinan al menos dos aproximaciones teóricas son los más eficaces dentro de ese bloque.

Los resultados de estas revisiones sistemáticas (Gallagher-Thompson y Coon, 2007; López y Crespo, 2007; Zabalegui et al., 2008) tienen un gran valor, tanto a nivel científico como aplicado. En esta línea, el objetivo general del presente artículo es realizar una revisión actualizada y sistemática de las intervenciones psicológicas en cuidadores informales de personas mayores dependientes no institucionalizadas, dado que existe un número muy limitado de revisiones sistématicas y que datan de hace diez años o más. Como objetivos específicos tendríamos, por un lado, describir las características de las intervenciones encontradas y, por otro, determinar la eficacia de las intervenciones.

Método

El procedimiento usado para realizar este trabajo ha sido la revisión sistemática de las intervenciones psicológicas en cuidadores informales de personas mayores dependientes no institucionalizadas. Los artículos que se incluyen en este trabajo han sido obtenidos de las siguientes bases de datos: Psicodoc, Psyke, PsyArticles, Psycinfo y Medline. Las palabras con las que se ha realizado la búsqueda son las siguientes: en inglés, “Caregivers”, “Intervention”, “Aged”, “Elderly”, “Dependent”, “Therapy” y “Treatment” y en español, “Cuidadores”, “Intervención”, “Personas mayores”, “Dependientes”, “Terapia” y “Tratamiento”. Las investigaciones que se han incluido son aquellas que han sido publicadas desde enero de 2005 hasta diciembre de 2016. Además, se han contemplado únicamente los artículos publicados en inglés y español.

Los criterios de inclusión para la selección de las investigaciones fueron los siguientes: a) los beneficiarios de la intervención deben ser cuidadores de personas mayores no institucionalizadas, b) deben incluir medidas estandarizadas de malestar emocional del cuidador, c) la evaluación se ha debido realizar, al menos, con dos momentos de medida, d) la intervención cuenta con un grupo control o de comparación y e) la participación en cada grupo de intervención debe hacerse de forma aleatoria.

Resultados

Los 33 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y que por tanto fueron seleccionados, están presentados de manera resumida en la Tabla 1, ordenados alfabéticamente según apellidos de los autores. La información que se incluye en la tabla recoge información sobre los participantes, esto es, el tamaño del cual se compone la muestra, sexo, la tasa de abandonos en los diferentes grupos de intervención (o en general si no se especifica en la intervención revisada) y la edad media de los cuidadores. También se recoge información sobre la atención que recibe el grupo control y el periodo de seguimiento de evaluaciones que se ha realizado una vez terminada la intervención. Se describen los programas indicando el tipo de intervención que administran, el formato de las sesiones (individual o grupal), la modalidad (presencial o a distancia) y la duración del programa. Por último, se incluyen las variables recogidas y evaluadas para valorar si la intervención ha sido eficaz e indicar en qué medida.

Tabla 1 Características generales de los estudios considerados para esta revisión 

Nota. AAQ-II = Acceptance and Action Questionnaire II; APSOT = Cuestionario de apoyo social; BDI = Beck Depression Inventory; BDI-II: Beck Depression Inventory II; BMS-R = Behavior Management Scale-Revised; CBI = Caregiver Burden Inventory; CES-D = Center for Epidemiologic Studies Depression; CHHB = Caregiver Health and Health Behaviors Scale; COPE-NIV = Coping Orientations to Problems Experienced – New Italian Version; COPET = Coping Orientations to Problems Experienced Scale; CRA = Caregiver Reaction Assessment; CRET = Cuestionario de Pensamientos Disfuncionales; DAST = Escala de Actitudes Disfuncionales; DTCQ = Dysfunctional Thoughts about Caregiving Questionnaire; EACQ = The Experiential Avoidance in Caregiving Questionnaire; EADG = Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberd; FCI-MS = Mutuality Scale of the Family Care Inventory; FFMQ = Five Facets Mindfulness Questionnaire; FFNJ = measure of being nonjudgmental adapted from factor five; GC = grupo control; GDS = Geriatric Depression Scale; GE = grupo experimental; GHQ-12 = General Health Questionnaire 12; GHQ-28: General Health Questionnaire 28; GPSE = Generalized Self-efficacy Scale; H = hombres; HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS-A = Hospital Anxiety and Depression ScaleAnxiety subscale; HDRS = Hamilton Depression Rating Scale; ISSB = Inventory of Socially Supportive Behaviors; LTS = Adaptation of the Leisure Time Satisfaction Scale developed by Stevens et al. (2004); M = mujeres; MAACL-R = Multiple Affect Adjective Check List-Revised; MAAS: Mindful Attention Awareness Scale; MBPC = Memory and Behavior Problems Checklist; MCTS = Modified Conflict Tactics Scale; MINI = Mini International Neuropsychiatric Interview; MMPI = MMPI-based Cook-Medley Hostility Scale; MOS-SF-36 = Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey; NAS = Negative Affect Scale; NHP = Nottingham Health Profile; NPI: Neuropsychiatric Inventory; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire 9; PNAS = Positive and Negative Affect Scale; POMS = Tension-Anxiety subscale from the Profile of Mood States; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; PSS-14 = 14 item Perceived Stress Scale; RMBPC = Revised Memory and Behavior Problems Checklist; RSCSE = The Revised Scale for Caregiving Self-Efficacy; SCS = The Self- Compassion Scale – Short Form; SEIQoL = The Schedule for the Evaluation of Individualized Quality of Life; SF-12 = Short Form-12 item Questionnaire; SF-36: Short Form-36 item Questionnaire; SPICC = Self-perceived Pressure from Family Care; SRB: Self-rated Burden Question; SSCQ = Short Sense of Competence Questionnaire; STAI = State-trait Anxiety Inventory; STAI-Y = State-trait Anxiety Inventory Self-Evaluation Questionnaire, Form Y; STAXI = State-trait Anger Inventory; SWLS = Satisfaction with Life Scale; PSS = Perceived Stress Scale; TCC = terapia cognitivo-conductual; VAS = Visual Analog Scales; WCCL-R = Revised Ways of Coping Checklist.

Además, se ha valorado la calidad metodológica de las intervenciones mediante una escala en la que se ha incluido la presencia o no de los siguientes aspectos: aleatorización, adecuada aleatorización, tasa de abandonos, tasa de rechazos, inclusión de grupo control y cálculo de tamaño del efecto.

Participantes

El tamaño de la muestra varía desde los 32 (Gant, Steffen y Lauderdale, 2007) hasta los 260 participantes (Livingston et al., 2013) (véase la Tabla 1). El número de participantes en los estudios, en general, se podría considerar elevado, ya que 21 de los 33 estudios superan los 100 participantes.

Las intervenciones de los estudios están dirigidas a cuidadores de personas con demencia y, en el caso de que especifique algún tipo de demencia, siempre es la enfermedad de Alzheimer.

En cuanto al sexo de los participantes, 24 de los 33 estudios usan una muestra mixta de hombres y mujeres, aunque generalmente la proporción de mujeres es mayor que la de hombres.

La edad media de los cuidadores informales del conjunto de todos los estudios oscila entre los 53 y los 72 años. En relación con la edad media de las personas dependientes, esta se encuentra entre los 70 y los 83 años.

Descripción y Características de las Intervenciones

En relación al tipo de intervención, encontramos que las más comunes son las cognitivo-conductuales, aunque también se incluyen intervenciones psicoeducativas, intervenciones centradas en estrategias de afrontamiento, intervenciones que usan el modelo de intervención basado en solución de problemas e intervenciones basadas en programas de mindfulness. Además dos de los estudios analizados tienen un carácter multicomponente, uno de ellos psicoeducativo.

El formato más usado (15 estudios) es el formato grupal, obteniendo en 11 de los estudios buenos resultados. En uno de los estudios no se obtienen resultados significativos y en 3 se obtienen solamente en algunas de sus variables. El formato individual se utiliza en 13 estudios, siendo 10 de ellos los que obtienen resultados significativos. En uno de los estudios no se obtienen resultados significativos y en 2 de ellos sólo en alguna de sus variables. Por último, en 5 estudios se usa una combinación de sesiones individuales y grupales, en 3 de estos las grupales son de carácter familiar. De estos, 4 estudios obtienen buenos resultados, esto es, se encuentran diferencias significativas en la evaluación tras la intervención.

En cuanto a la modalidad de las sesiones, la gran mayoría (24 estudios) usan la modalidad presencial, siendo 19 de ellos los que obtienen resultados significativos, 1 estudio no los obtiene y los otros 4 en alguna de sus variables. Tan solo en 7 casos usan la modalidad a distancia, 4 de ellos con buenos resultados, 1 estudio en alguna de sus variables y en 2 no obtienen buenos resultados. Los dos estudios que combinan las dos modalidades obtienen resultados significativos, siendo mayor el número de sesiones a distancia (12 sesiones en ambos estudios) frente a las sesiones presenciales individuales (2 sesiones 1 estudio y 5 el otro).

Resultados de las Intervenciones

En relación a las variables valoradas en los estudios, encontramos que las más evaluadas son las respuestas emocionales de los cuidadores, con 24 estudios, siendo la depresión la variable más evaluada, generalmente mediante cuestionarios y en pocas ocasiones mediante entrevistas.

En lo que se refiere a los resultados obtenidos en cada una de las variables evaluadas, hay resultados significativos tras la intervención en las variables de depresión (19 de 25 estudios), carga del cuidador (8 de 14 estudios), en niveles de estrés (5 de 10 estudios) y en ansiedad (5 de 9 estudios), así como la evaluación de la memoria y comportamientos del paciente (4 de 7 estudios) y, en menor medida, en las variables de apoyo social (2 de 5 estudios), calidad de vida (2 de 4 estudios) y salud mental (2 de 4 estudios).

Generalmente, las intervenciones que han mostrado su eficacia tras el programa son de tipo cognitivo-conductual, seguidas de las intervenciones psicoeducativas. En relación al tamaño del efecto de las intervenciones cabe destacar que suele ser moderado, ya que los valores, al margen de la medida utilizada, se encuentran habitualmente en valores que indican un efecto de magnitud media, aunque se hallan algunas excepciones, que encuentran un efecto de alta magnitud, generalmente en relación a la sintomatología depresiva.

Aproximadamente la mitad de los trabajos revisados (16) no llevan a cabo seguimientos de la intervención y, los que los realizan, ofrecen resultados generalmente en relación con el no mantenimiento de los cambios alcanzados tras la intervención.

Calidad Metodológica de las Intervenciones

El análisis de la calidad metodológica de las intervenciones incluidas en este trabajo (véase Tabla 2) pone de manifiesto que una parte importante de los trabajos revisados (22 de 33) alcanzan niveles de máxima calidad metodológica, entre 5 y 6 puntos. Sin embargo, 11 trabajos presentan una limitada calidad metodológica, puesto que se sitúan en 3 puntos. Principalmente esta situación está relacionada con no incluir el tamaño del efecto de la intervención y/o el método llevado a cabo en la aleatorización. Así, 11 estudios no señalan el tipo de aleatorización que han seguido, indicando que lo han realizado “al azar” o “aleatoriamente” o que se trata de “estudio controlado aleatorizado”.

Tabla 2 Grupos y/o casos a los que se les ha asignado el término síndrome de Estocolmo 

Nota. 0 = no; 1 = sí; 1cuando se indica el método de aleatorización.

El grupo control que se utiliza con más frecuencia es la atención habitual, seguido de los programas educativos. La tasa de abandonos es muy variable, siendo especialmente elevada en algunos estudios, que alcanzan casi el 50%.

Discusión

Tras la revisión realizada, podemos afirmar que las intervenciones que mayoritariamente se aplican para mejorar el estado emocional de los cuidadores de las personas mayores dependientes son las de tipo cognitivo-conductual y las que han usado estos planteamientos o técnicas, como las intervenciones de solución de problemas y estrategias de afrontamiento. Estas intervenciones son, además, las que obtienen mejores resultados, coincidiendo con revisiones anteriores (López y Crespo, 2007; Selwood et al., 2007; Vázquez et al., 2014; Zabalegui et al., 2008). También se han desarrollado, aunque en menor medida y con resultados más modestos, intervenciones psicoeducativas, psicosociales o multicomponentes. Además, esta revisión pone de manifiesto la incorporación de otros programas de intervención basados en técnicas hasta ahora escasamente incorporadas, como es el mindfulness.

En relación a las variables evaluadas en los estudios que figuran como variables susceptibles de ser modificadas con la aplicación de la intervención, coincidimos con otras revisiones (Gallagher-Thompson y Coon, 2007; López y Crespo, 2007; Pinquart y Sörensen, 2006; Zabalegui et al., 2008) en que las variables más evaluadas son la depresión, la ansiedad, el estrés y la carga del cuidador. Por ello podemos afirmar que prácticamente la totalidad de ellas se centran en la mejora del malestar, sin contemplar variables relacionadas con emociones positivas del cuidador. Sin embargo, autores como Pendergrass, Becker, Hautzinger y Pfeiffer (2015) proponen la relevancia de incluir ese tipo de variables.

En general, tanto las intervenciones con formato grupal como individual obtienen buenos resultados. Por lo tanto, el formato no parece determinante a la hora de determinar la eficacia de la intervención, en consonancia con lo hallado por López y Crespo (2007).

Mayoritariamente se ha encontrado que los estudios utilizan la modalidad presencial, con la obtención de buenos resultados. No obstante, se han hallado intervenciones a distancia (llevadas a cabo con tecnología) que también obtienen buenos resultados, aunque en menor medida. Recientes revisiones, como la llevada a cabo por Godwin, Mills, Anderson y Kunik (2013) y Parra-Vidales et al. (2017), encuentran también intervenciones realizadas con tecnología que obtuvieron buenos resultados. Este hecho resulta de gran interés para poder continuar trabajando en la mejora de este tipo de intervenciones, ya que solventarían la dificultad que encuentran los cuidadores informales para asistir a un programa de intervención presencial.

En relación a los seguimientos, cabe destacar que una gran parte de las intervenciones no los llevan a cabo. Esta situación ya fue advertida en revisiones anteriores, como la realizada por López y Crespo (2007).

Conclusiones

Por todo ello, podríamos concluir que: a) las intervenciones de tipo cognitivo-conductual son las más aplicadas y las que obtienen una mayor eficacia, aunque sus resultados no siempre se mantienen en el tiempo, b) le siguen las intervenciones psicoeducativas, encontradas en menor medida, pero con buenos resultados, c) las variables más evaluadas son las emocionales (depresión, ansiedad y estrés) y la carga del cuidador, d) la depresión es la variable sobre la que las intervenciones obtienen un mayor impacto, e) se obtiene una eficacia muy similar en intervenciones que usan un formato grupal, individual o combinado, aunque estas últimas se han aplicado en menor medida, f) la modalidad presencial es la más aplicada y resulta más eficaz que la no presencial, pero la combinación de ambas ofrece resultados prometedores.

Además cabe, destacar, que es evidente el creciente interés, a nivel mundial y en concreto en España, por la atención psicológica dirigida a cuidadores de personas mayores dependientes. Así lo pone de manifiesto el aumento de las intervenciones españolas dirigidas a esta población, ya que en la revisión realizada por López y Crespo (2007) de 54 programas de intervención encontrados, con similares criterios de inclusión que el presente trabajo, tan solo 1 fue llevado a cabo en España, mientras que en el presente trabajo asciende a 10.

Sin embargo, parece que continúan pendientes algunos aspectos de los señalados en las revisiones realizadas hace ya 10 años, como es la necesidad de incorporar seguimientos que permitan conocer la estabilidad de los resultados tras la intervención. Además, se contemplan otros retos como incorporar en las intervenciones variables relacionadas con emociones positivas del cuidador, así como incorporar análisis de datos que permitan calcular el tamaño del efecto de la intervención, con el fin de mejorar la calidad metodológica de los estudios.

Para citar este artículo: Bustillo, Mª. L., Gómez-Gutiérrez, M. y Guillén, A. I. (2018). Los cuidadores informales de personas mayores dependientes: una revisión de las intervencionespsicológicas de los últimos diez años. Clínica y Salud, 29, 89-100. https://doi.org/10.5093/clysa2018a13

Conclusiones

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Recibido: 19 de Enero de 2018; Aprobado: 21 de Mayo de 2018

margomez@psi.ucm.es (M. Gómez Gutiérrez).

Conflicto de Intereses

Las autoras de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

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