Método

Para la consecución del segundo objetivo del presente trabajo, se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas PsycInfo y Pubmed. Se introdujeron los siguientes campos en el buscador (tanto en idioma inglés como en castellano): “Posttraumatic Stress Disorder” OR “PTSD” AND “Imagery Rescripting” OR “Imagery Modification” (“Trastorno de Estrés Postraumático” OR “TEPT” AND “Reescritura de Imágenes”). Se establecieron como criterio de inclusión términos de búsqueda incluidos en las palabras clave, revisión por expertos, en español o inglés, artículos de revistas o capítulos de libros, desde el 1995 (fecha del primer protocolo original) y con adultos; se descartaron los estudios de caso único.

Se encontraron 20 artículos, si bien solo 12 llegaban a cumplir todos los criterios de inclusión; no obstante, cuatro de ellos toman los datos del mismo estudio (^{Hoffart, Øktedalen y Langkaas, 2015}; ^{Hoffart, Øktedalen, Langkaas y Wampold, 2013}; ^{Langkaas et al., 2017}; Øktedalen, Hoffart y Langkaas, 2014), por lo que en realidad se recogen 9 estudios, todos ellos en lengua inglesa, por lo que conviene alertar sobre un posible sesgo por idioma de publicación. En la Tabla 1 se resumen las principales características de los 9 estudios seleccionados, ordenados cronológicamente, especificando diseño, caracterización de los participantes, instrumentos de evaluación y resultados más destacados.

Resultados

Caracterización de los estudios. En varios de los trabajos analizados (e.g., ^{Arntz et al., 2007}) se incluyen personas con distintos tipos de traumas. No obstante, destacan los trabajos en los que solo se trabaja con una población en particular, como por ejemplo en los de ^{Long et al. (2011)} o ^{Alliger-Horn, Zimmermann y Schmucker (2016)} con veteranos de guerra o en los de ^{Steil, Jung y Stangier (2011)} o ^{Jung y Steil (2013)} con mujeres que habían sufrido abusos sexuales en la infancia y habían desarrollado sensaciones intrusivas de tener el cuerpo sucio o contaminado.

Los tamaños muestrales son en general pequeños (el estudio que más muestra aporta es el de ^{Arntz et al., 2007}, con 67 sujetos). En líneas generales los criterios de exclusión son similares en los diferentes trabajos: la mayoría descarta a los pacientes que informan tener ideas de suicido activas, sintomatología psicótica o sintomatología disociativa grave, trastorno bipolar, problemas relacionados con sustancias o que se encuentren expuestos aún al acontecimiento traumático. La mayoría de los trabajos constatan la presencia de una alta comorbilidad de los sujetos en el eje I y en el eje II (e.g., ^{Raabe, Ehring, Marquenie, Olff y Kindt, 2015}).

Para diagnosticar el TEPT, la mayoría de los estudios siguen criterios DSM-IV; únicamente ^{Arntz et al. (2007)} sigue criterios DSM-III-R. Ninguno utiliza los criterios DSM-5. Además, la mayoría de los trabajos informan de la utilización de la SCID y de la MINI como instrumento diagnóstico. Respecto a los instrumentos de evaluación utilizados para medir las diferentes variables objeto de estudio existe una amplia variabilidad entre los diferentes trabajos. No se intuye una línea común a excepción de la utilización de la Escala de Sintomatología Postraumática (PSS) de ^{Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum (1993)} en sus diferentes versiones (entrevista, cuestionario, etc.). Es tal la variabilidad, que en uno de los trabajos (^{Grunert, et al., 2007}) utilizan la prueba de dígitos del WAIS como forma de valorar la capacidad atencional, la distraibilidad y la capacidad de concentración asumiendo estos parámetros como medidas indirectas de la ansiedad.

Respecto al diseño utilizado se observa una alta diversidad: desde trabajos que no llevan a cabo asignación aleatoria ni utilizan grupo control (^{Alliger-Horn et al., 2016}), hasta algunos con diseños metodológicos de mayor calidad que incluyen varias condiciones de tratamiento incluyendo lista de espera y asignación aleatoria (^{Arntz et al., 2007}).

Los objetivos de los diferentes estudios es otro de los elementos diferenciales. Si bien todos persiguen conocer la eficacia de la RI en el tratamiento del trauma, algunos ponen el foco en la comparación con tratamientos que utilizan EP (^{Grunert et al., 2007}), otros evalúan los cambios en la vivencia de diferentes emociones (^{Øktedalen et al., 2014}), otros se interesan por ver la relación de los resultados con los niveles de alianza terapéutica (^{Hoffart et al., 2013}) o incluso algunos intentan valorar las preferencias de los terapeutas a la hora de aplicar la RI u otro tratamiento para el TEPT (^{Arntz et al., 2007}).

Protocolos o paquetes terapéuticos de RI utilizados. Un aspecto a destacar es el del protocolo o paquete de tratamiento de la RI utilizado en los diferentes trabajos. En este aspecto también se encuentra cierta variabilidad reflejada en la Tabla 2. La mayoría de los trabajos (4) utilizan los protocolos originales de ^{Smucker et al. (1995)} y ^{Arntz y Weertman (1999)}; ya que estos fueron diseñados para personas que habían sufrido abusos en la infancia, en algunos trabajos han tenido que ser ligeramente adaptados para los tipos de trauma que abordaban. Por otro lado, dos trabajos utilizan la reescritura de imágenes y terapia de reprocesamiento (IRRT) de ^{Smucker y Koster (2014)} o de ^{Grunert, Smucker y Weis (2003)}, que consiste en realizar la RI haciendo especial hincapié en la existencia de un diálogo socrático entre el yo actual y el yo traumatizado con el objetivo de generar imágenes compasivas en las cuales el yo actual consuela al yo pasado. Otros dos trabajos utilizan la reestructuración cognitiva y reescritura de imágenes (CRIM) de ^{Steil et al. (2011)}, que es una propuesta para el tratamiento del trauma relacionado con abusos sexuales en la infancia que cursa con la presencia de una sensación intrusiva y obsesiva de tener el cuerpo sucio o contaminado. Por último, otro estudio utiliza la reescritura de imágenes y terapia de exposición (IRET) de ^{Davis y Wright (2005)}, una adaptación de la RI para las necesidades de los veteranos de guerra que consta de psicoeducación, técnicas de relajación, exposición y RI.

Tabla 2 Protocolo de RI utilizado en estudios incluidos en la revisión 

¹Los trabajos de ^{Hoffart et al. (2015)}, ^{Langkaas et al. (2017)} y ^{Øktedalen et al. (2014)} forman parte de este mismo estudio.

Principales resultados. Respecto a los resultados obtenidos por los diferentes trabajos, en líneas generales se observa que en todos los estudios la RI se mostró eficaz a la hora de reducir la sintomatología del TEPT. Incluso en algunos estudios se informa de que los pacientes dejaron de cumplir los criterios diagnósticos. Sin embargo, en los estudios en los que se compara la RI con la EP y la exposición en la imaginación (EI) no se encuentran diferencias significativas. Esto sucede en el trabajo que da lugar a cuatro de los artículos (^{Hoffart et al., 2015}; ^{Hoffart et al., 2013}; ^{Langkaas et al., 2017}; ^{Øktedalen et al., 2014}) y en el estudio de ^{Arntz et al. (2007)}. Por otro lado, en el trabajo de ^{Grunert et al. (2007)} se suministra la RI a 23 pacientes que habían fracasado al ser tratados con EP tras sufrir un trauma por accidente de trabajo. Siendo cierto que no se puede establecer una comparación entre ambas terapias, los autores informan de que al añadir la RI 18 de los 23 pacientes mostraron una remisión del trastorno. Al observar las características de estos observaron que eran aquellos que puntuaban más alto en aquellas emociones que no tienen que ver con el miedo. De hecho, informaban de que la ira en torno a los accidentes era la emoción principal de su trauma. Del mismo modo, en el estudio de ^{Alliger-Horn et al. (2016)}, en este caso con veteranos de guerra, aquellos a los que le funcionó mejor la RI fueron aquellos en los que hubo un descenso de la culpa y la vergüenza en el postratamiento. De hecho, mayores niveles previos de estas emociones eran los que predecían la severidad de la sintomatología postraumática en el estudio de ^{Øktedalen et al. (2014)} y de ^{Langkaas et al. (2017)}. No obstante, en este estudio no se encontraron diferencias significativas a la hora de disminuir la intensidad de ambas emociones entre la EP más RI y la EP más EI, aunque en ambos grupos los niveles emocionales tendían a estabilizarse. Cabe destacar que estos autores llevaron a cabo sus investigaciones partiendo de la hipótesis de que la RI sería más eficaz para tratar el sufrimiento derivado de las emociones diferentes al miedo. Por otro lado, ^{Hoffart et al. (2015)} encontraron que, independientemente de la terapia aplicada, el auto juicio previo (categorizando este como un componente de la autocompasión) predecía la severidad de la sintomatología y el curso del tratamiento. Es decir, aquellos pacientes que se juzgaban más a sí mismos por lo sucedido evolucionaron peor. Este mismo autor, en un estudio anterior también recogido en la revisión (^{Hoffart et al., 2013}) quiso ver cómo afectaban los niveles de alianza terapéutica al tratamiento del TEPT con RI y EI. Observaron que existía una relación negativa entre los niveles de dicha alianza y el descenso de la sintomatología a través del tratamiento y que esta relación afectaba más a la EI que a la RI.

Es interesante destacar el trabajo de ^{Arntz et al. (2007)}, ya que incluía el análisis de las preferencias de los terapeutas a la hora de aplicar EI sola o añadiéndole RI. Este estudio contó con 7 psicoterapeutas, de los cuales 4 preferían aplicar la EI junto a la RI; los otros 3 no mostraron ninguna preferencia. Al preguntarles sobre el por qué de la decisión a los que preferían aplicar la RI, informaron que veían sufrir menos a los pacientes, que sentían menores niveles de impotencia e incluso una de las terapeutas informó que consideraba que utilizaba menos estrategias de distanciamiento emocional hacia los pacientes cuando aplicaba la RI. Sobre algo similar reflexionan ^{Jung y Steil (2013)}, ya que aseguran que ningún paciente abandonó el estudio debido a que la RI no causó crisis o exacerbación de la sintomatología postraumática sino sensaciones de seguridad.

Por otro lado, en el estudio de ^{Long et al. (2011)} se muestra cómo la RI puede ser útil para abordar los problemas de sueño y las pesadillas asociadas al TEPT.

Por último, es interesante poner el foco en la variabilidad de formas que utilizan los diferentes estudios para la reescritura de los recuerdos traumáticos. Por ejemplo, en el trabajo de ^{Arntz, Sofi y van Breukelen (2013)} con población refugiada las reescrituras consistieron en imaginar dando sepultura digna a los asesinados, imaginar cómo la tribu o los amigos defendían al propio refugiado de un ataque, imaginarse vengándose de los soldados asesinos, defendiéndose con éxito de la violación de un soldado, etc. En otros casos, como en el trabajo de ^{Alliger-Horn et al. (2016)}, se hacía siguiendo el protocolo original, pero adaptándolo a traumas de guerra. De esta manera en un primer momento el paciente se imaginaba a su yo actual entrando en escena y confrontando con la situación o con algún agresor y en un segundo momento el yo actual consolaba al yo pasado. Por último, cabe destacar los trabajos de ^{Steil et al. (2011)} y de ^{Jung y Steil (2013)} que adaptan la forma de realizar la reescritura en mujeres que habían sufrido abusos sexuales en la infancia y tenían sensaciones intrusivas de tener el cuerpo contaminado y sucio. Para aplicar la RI se pedía a las pacientes que imaginaran que llevaban un traje de buceo y que cuando se lo quitaban este arrastraba toda la posible contaminación que pudiera haber dejado el abusador o que una luz muy potente eliminaba la suciedad de la piel. En definitiva, los diferentes estudios dan muestra de una gran diversidad a la hora de generar reescritos del recuerdo traumático.

Discusión

Este trabajo pretende explicar en qué consiste la RI y cuál es su aplicación para el tratamiento del TEPT. A pesar de que es una técnica que a priori funciona bien para diversos tipos de problemas (cf. ^{Morina et al., 2017}), muchos terapeutas la desconocen o no saben cuándo aplicarla (^{Stopa, 2011}). Esto puede ser debido a que es una técnica joven y que se suele incluir dentro de paquetes terapéuticos sin destacarla individualmente (^{Arntz, 2012}). No obstante, parafraseando a ^{Brockman y Calvert (2017)}, “está pidiendo a gritos ser una técnica independiente”. Además, muchos autores coinciden en señalar que el potencial de la RI no solo se limita al ámbito de la intervención, sino que muestra un futuro prometedor en su aplicación con fines de evaluación (^{Blackwell, 2018}; ^{ten Napel-Schutz, Abma, Bamelis y Arntz, 2011}). Por otro lado, la RI no es una técnica conocida en nuestro país ni contamos con guías traducidas al castellano, por lo que, con el fin de seguir investigando y difundiendo la técnica en nuestro entorno, parece imprescindible que en el futuro se reflexione acerca de la terminología a utilizar en castellano.

Uno de los aspectos a destacar en la RI es la existencia de diversos protocolos o modificaciones de la misma. Siendo cierto que la mayoría de los trabajos asumen como base las propuestas originarias de ^{Arntz y Weertman (1999)} y de ^{Smucker et al. (1995)}, nos encontramos con diversas adaptaciones para diferentes trastornos sin un criterio común. También se ha podido observar la existencia de propuestas terapéuticas que combinan la RI con otras técnicas o que le añaden aspectos diferenciales. Todo esto hace más difícil si cabe una correcta transmisión de los fundamentos de la técnica. Si bien es cierto que los protocolos originales describen la técnica de manera clara, estos fueron generados para el tratamiento del TEPT en casos de abusos durante la infancia. Por ello, se debería indagar o desarrollar más las pautas que se siguen para adaptar la terapia a los diferentes tipos de traumas o problemáticas abordadas.

Es interesante pararse a reflexionar acerca del por qué de la utilidad de la RI en un amplio tipo de problemas. Partiendo de un enfoque transdiagnóstico, ^{Arntz (2012)} afirmó que la RI es un método transversal a los trastornos. La interpretación que se le ha dado a este hecho, es que la RI es un tratamiento de elección (solo o combinado) para el abordaje de aquellas quejas psicológicas que tienen que ver con los recuerdos aversivos y las creencias arraigadas, reconociéndose hoy en día que esas quejas están presentes en un amplio rango de trastornos mentales (^{Morina et al., 2017}), no solo en el TEPT. Así, en el caso de los trastornos depresivos las imágenes altamente intrusivas o determinados recuerdos autobiográficos mantienen el estado de ánimo negativo (^{Brewin, 2012}). De hecho, la utilidad de la RI para disminuir intrusiones y cogniciones negativas ha sido testada ampliamente en condiciones de laboratorio (^{Hagenaars y Arntz, 2012}; ^{Siegesleitner, Strohm, Wittekind, Ehring y Kunze, 2019}). En estos estudios se muestran imágenes aversivas a varios grupos de pacientes a los que luego se les aplica una técnica determinada. Los que reciben RI tienden a tener menos intrusiones y menos emociones negativas relacionadas con el visionado de las imágenes que aquellos asignados a otras condiciones (e.g., EI). Estos datos apuntarían a un posible valor preventivo de la técnica, aplicándola, por ejemplo, en salas de urgencias en pacientes que hayan sufrido algún tipo de evento traumático en la línea de los trabajos de ^{Iyadurai et al. (2018)}.

Centrando la atención en el uso de la RI específicamente para el TEPT, debemos destacar, en primer lugar, que en los resultados encontrados se observa que la técnica es de utilidad para abordar este tipo de problemáticas. Aun así, en líneas generales no existen diferencias al ser comparada con las técnicas de exposición. No obstante, en el trabajo de ^{Grunert et al. (2007)} la RI fue útil para aquellos pacientes que no se habían beneficiado con un abordaje con EP y en los que la emoción principal que les hacía sufrir era la ira, lo que tal vez se relacione con la falta de eficacia de la EP. De igual modo, en los trabajos de ^{Steil et al. (2011)} y ^{Jung y Steil (2013)} la RI se mostró útil para abordar las sensaciones intrusivas de tener el cuerpo contaminado tras un abuso sexual infantil. Esto era un aspecto que los autores relataron que no se conseguía paliar satisfactoriamente con los tratamientos convencionales para el TEPT. Un tratamiento basado únicamente en la exposición buscará, en última instancia, la habituación del paciente a los estímulos traumáticos. Tal vez, este modelo no sea suficiente para abordar las emociones que no tienen que ver con el miedo, ya que no consiguen que la persona logre tener un dominio sobre lo que siente tal y como afirman algunos trabajos (e.g., ^{Brockman y Calvert, 2017}; ^{Langkaas et al., 2017}). Autores como ^{Morina et al. (2017)} afirman que la función de la RI es cambiar el significado de aquellos recuerdos con una valencia negativa que se desencadenan ante estímulos aversivos. La exposición busca el debilitamiento de la relación entre un estímulo condicionado y uno incondicionado mientras que la RI pondría el foco en devaluar o reevaluar los recuerdos (que actúan como estímulo incondicionado) para así reducir las consecuencias del estímulo condicionado. Esta hipótesis está en consonancia con la acumulación de hallazgos en torno a que los recuerdos se pueden cambiar después de ser almacenados en la memoria, mediante un proceso bautizado como reconsolidación (^{Schwabe, Nader y Pruessner, 2014}). No obstante, hacen falta más trabajos con buenos diseños de investigación para poder emitir conclusiones robustas acerca de las diferencias entre la RI y la exposición, así como para conocer sus mecanismos de acción. De hecho, hay autores que rebaten con argumentos empíricos la idea clásica acerca de que las técnicas de exposición son útiles únicamente para el abordaje del miedo y no para traumas en los que predominan emociones como la culpa, la ira o la vergüenza (^{de Haan et al., 2017}).

Pese a que no existan diferencias destacables en la eficacia entre la RI y la exposición se proponen diversos elementos que hacen que la RI sea una opción terapéutica de relevancia para ciertos casos de TEPT. Por un lado, la RI puede romper los patrones de victimización, impotencia y pasividad de las personas que han sufrido un trauma (^{Arntz et al., 2007}). Esto es muy importante si tenemos en cuenta el riesgo que tienen los pacientes con TEPT de cronificarse. Por otro lado, la RI sería un tratamiento de elección debido a que se considera menos aversivo, invasivo y activador emocionalmente para el terapeuta y para los pacientes (e.g., ^{de Haan et al., 2017}) y se ve menos comprometida la alianza terapéutica que con la EP (^{Hoffart et al, 2013}). Además, según señalan ^{Arntz et al. (2012)}, la RI puede estar especialmente indicada para aquellos pacientes resistentes a la terapia cognitivo conductual en los que la reestructuración cognitiva o el debate racional no funcionan. De hecho, uno de los aspectos que se le resisten a la terapia cognitivo conductual (e incluso a la psicofarmacología) donde la RI ha mostrado ser muy útil es en el tratamiento de las pesadillas y los problemas de sueño (^{Hansen, Höfling, Kröner-Borowik, Stangier y Steil, 2013}; ^{Long et al., 2011}).

De todo lo anterior se puede deducir que es importante poner el foco en una buena evaluación del problema y que esta sea más individualizada, identificando las emociones y cogniciones traumáticas que mantienen el TEPT en cada paciente. De esta forma se podrá escoger el mejor tratamiento para el paciente y, en su caso, el mejor protocolo de RI (^{Brockman y Calvert, 2017}). De hecho, algunos autores consideran que uno de los problemas a la hora de aplicar la RI es hacerlo siguiendo los protocolos originales, generados para traumas relacionados con los abusos en la infancia en los que necesariamente hay un perpetrador; su aplicación puede ser problemática en traumas en los que no lo hay o no está claramente identificado (^{de Haan et al., 2017}).

Así mismo existe consenso en que una de las vías de trabajo futuras debe ser conocer los mecanismos de acción de la RI, ya que en este campo el conocimiento actual es limitado y confuso (^{Blackwell, 2018}; Brockman y Calvet, 2017; ^{Morina et al., 2017}). Se proponen abundantes hipótesis, pero ninguna obtiene un respaldo empírico que le haga postularse como la acertada. Sin lugar a dudas, este es un aspecto que debe ser abordado de manera prioritaria por investigaciones futuras.

Este trabajo cuenta con algunas limitaciones. La primera tiene que ver con la ausencia de trabajos o manuales en castellano. Este hecho, hace que no exista una terminología propia en este idioma y por lo tanto puede dificultar la búsqueda de contenidos. Es más, la consideración únicamente de trabajos en lengua inglesa ha de tenerse en cuenta por la posible presencia del sesgo por idioma de publicación. Por otro lado, los trabajos contenidos en la revisión son escasos y todos cuentan con muestras de reducido tamaño. Esta limitación ya ha sido documentada por estudios similares (e.g., ^{Morina et al., 2017}). Cabe destacar que ^{de Haan et al. (2017)} describen la puesta en marcha de un estudio controlado aleatorizado multicéntrico a nivel europeo con el fin de evaluar la eficacia de la RI y el EMDR en población que haya sufrido abusos sexuales infantiles. Es, por tanto, de esperar que el conocimiento sobre este punto se incremente en un futuro cercano.

Recapitulando, la RI es una técnica joven, con intención de consolidarse, que ha mostrado eficacia en el tratamiento del TEPT y de todos aquellos problemas relacionados con los recuerdos aversivos y con la presencia de emociones asociadas. Específicamente para el tratamiento del TEPT no existe una fuerte evidencia de que funcione mejor que las técnicas de exposición, aunque existen otros elementos que lo harían un tratamiento de elección, como, por ejemplo, el menor sufrimiento que genera en los pacientes. Futuras investigaciones deberán poner su atención en conocer los mecanismos de acción involucrados en el funcionamiento de la RI.

What is Imagery Rescripting (IR)?

The IR relies on the use of imagery. The imagery is highly useful in psychotherapy because it can cause changes at emotional, cognitive, and behavioral level (^{Holmes, Lang, & Shah, 2009}). In fact, working with the imagery has a more powerful impact on emotions than verbal processing of the same material (^{Brewin, 2018}). The IR is, in ^{Arntz’s (2012)} words, a therapeutic technique that addresses specific memories of previous experiences associated with current problems. The same author considers that the IR is a young technique that is being developed at present.

The application of IR with traumatic memories starts in the original works of ^{Arntz and Weertman (1999)} and ^{Smucker, Dancu, Foa, and Niederee (1995)} with survivors of sexual abuse of children. In general, RI consists of a patient bringing to his/her mind a mental image or representation as realistic as possible, as if it were happening here and now (exploration phase of the traumatic event), to later imagine that the sequence of events is modified in the desired direction (rescripting phase). The differential feature of the IR with respect to other techniques that work with mental imagery is that RI aims to rework memory schemes.

IR can be applied independently or within therapeutic packages in the treatment of various disorders, such as personality disorders (^{Brockman & Calvert, 2017}) or specific phobias (^{Hunt & Fenton, 2007}). In the meta-analysis by ^{Morina, Lancee, and Arntz (2017)} they observed that IR was useful in order to treat all the psychopathological problems related with aversive memories and encapsulated beliefs in PTSD, social phobia, major depression, body dysmorphic disorder, bulimia nervosa, and obsessive-compulsive disorder. On the other hand, it is important to highlight that there is a general consensus in considering that exposure is an intrinsic phenomenon to the IR, since at the exploration phase of the traumatic event the patient has to bring the traumatic memories into his/her mind.

Efficacy of IR for the Treatment of PTSD

Method. A search was made in the electronic databases PsycInfo and Pubmed. The following descriptor were entered (in English and Spanish): “Post-traumatic stress disorder” OR “PTSD” and “Image rewriting” OR “Image modification” (“Trastorno de Estrés Postraumático” OR “TEPT” AND “Reescritura de Imágenes”). Inclusion criteria were search terms included in the key words, reviewed by experts, in Spanish or English, journal articles or book chapters, since 1995 (date of first original protocol) and with adults. Single case studies were ruled out.

We found 20 articles, although only 12 were able to meet all the inclusion criteria. However, four of them take data from the same study (^{Hoffart, Øktedalen, & Langkaas, 2015}; ^{Hoffart, Øktedalen, Langkaas, & Wampold, 2013}; ^{Langkaas et al., 2017}; Øktedalen, Hoffart, & Langkaas, 2014), so finally, 9 studies were considered (all of them in English language). Table 1 summarizes the main characteristics of the 9 selected studies, arranged chronologically, specifying design, characterization of the participants, assessment instruments, and most outstanding results.

Results

Main characteristics of the studies. Several studies include people with various types of traumas and in some others the authors focused on a single population (e.g., war refugees). The sample sizes are generally small and there is a great variability of assessment instruments among studies. The aim is another differential aspect among articles. For example, some of them put the focus on the comparison between treatments (e.g., exposure vs. IR) while others just evaluate changes in the experience of different emotions.

Protocols or therapeutic packages of IR. In this aspect, there is also some variability reflected in Table 2. It is important to note that most studies use the original protocols by ^{Smucker et al. (1995)} and ^{Arntz and Weertman (1999)}.

Main results. Regarding the results obtained by the different studies, in general it is observed that in all the studies IR was effective in reducing PTSD symptoms. However, when IR is compared with the exposure techniques (ET) no significant differences were found.

It is interesting to highlight the work by ^{Arntz, Tiesema, and Kindt (2007)}, since it included the analysis of therapists’ preferences when applying ET alone or adding IR. This study had 7 psychotherapists, with 4 of them preferring to apply ET together with IR, the other 3 not showing any preference. They reported that they saw less suffering in the patients when they applied IR while they also reported to feel less suffering during treatment. ^{Jung and Steil (2013)} showed similar results, since they assure that no patient left the study because IR did not cause crisis or exacerbation of the post-traumatic symptoms but sensations of security.

Finally, it is interesting to focus on the variability of forms used by different studies for the rescripting of traumatic memories. The different studies show a high diversity when it comes to generating the rescripting of the traumatic memory (e.g., change the end of the event, imagine talking with a die person, etc.).

Discussion. Although IR is a technique that works well for several types of problems (see ^{Morina et al., 2017}), many therapists do not know it or do not know when to apply it (^{Stopa, 2011}). This may be due to the fact that it is still a young technique and it is usually included within therapeutic packages without highlighting it individually (^{Arntz, 2012}). However, paraphrasing ^{Brockman and Calvert (2017)}, “it is crying out for being an independent technique”. Even more, IR is not a known technique in our country nor do we have guides translated into Spanish, so, in order to continue doing research and disseminating the technique in our environment, it seems essential that in the future we reflect on the terminology that will be used in Spanish.

It is interesting to stop and consider why IR is useful in a wide variety of problems. Starting from a transdiagnostic approach, ^{Arntz (2012)} stated that IR is a transversal method. The interpretation that has been given to this fact is that IR is a treatment of choice (alone or combined) to address psychological problems having to do with aversive memories and encapsulated beliefs, recognizing today that these problems are present in a wide range of mental disorders (^{Morina et al., 2017}), not only in PTSD.

Focusing the attention on the use of IR specifically for PTSD, we must emphasize, first, that the results found here show that the technique is useful to address this type of problem. Even so, in general, there are no differences when compared with ET. Authors such as ^{Morina et al. (2017)} claim that the function of IR is to change the meaning of those memories with a negative valence that are triggered by aversive stimuli. Exposure seeks to weaken the relationship between a conditioned and an unconditioned stimulus while IR would focus on devaluing or reevaluating the memories (which act as an unconditioned stimulus) in order to reduce the consequences of the conditioned stimulus. This hypothesis is in line with the accumulation of evidence of how memories can be changed after being stored in memory, through a process known as reconsolidation (^{Schwabe, Nader, & Pruessner, 2014}). However, further research is needed with good designs to enable drawing robust conclusions about the differences between IR and ET, as well as to know their mechanisms of action.

Although there are no notable differences in effectiveness between IR and ET, several elements are proposed in order to make IR a therapeutic option of relevance for certain cases of PTSD. On the one hand, IR can break the patterns of victimization, impotence, and passivity of people who have suffered a trauma (^{Arntz et al., 2007}); on the other hand, IR would be a treatment of choice because it is considered less aversive, invasive, and emotionally activating for the therapist and patients (e.g., ^{de Haan et al., 2017}) and the therapeutic alliance is less compromised than with the ET (^{Hoffart et al., 2013}). In addition, according to ^{Arntz et al. (2012)}, IR may be especially indicated for patients resistant to cognitive behavioral therapy in whom cognitive restructuring or rational debate do not work.

There is a consensus that one of the future work paths should be to know IR mechanisms of action, since current knowledge is limited and confusing in this field (^{Blackwell, 2018}; ^{Brockman & Calvet, 2017}; ^{Morina et al., 2017}). Many hypotheses are proposed, but none obtains an empirical support that allow us to postulate it as the right one. Undoubtedly, this is an aspect that should be addressed as a priority for future research.