ORIGINALES

 

Contenido en electrolitos de medicamentos de uso parenteral autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo

Electrolytes content in parenteral drugs authorised in Spain

 

 

J. N. Mirchandani Jagwani¹, R. Arias Rico²

¹Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hospital Geriátrico Nuestra Señora de los Dolores, Santa Cruz de la Palma.
²Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas Gran Canaria, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: La fluidoterapia es una de las prácticas más habituales en la práctica clínica diaria pero para un correcto manejo de electrolitos tanto en la sueroterapia como en la Nutrición Parenteral se deben conocer todos los aportes de electrolitos y fluidos y todas aquellas situaciones fisiopatológicos que conllevan alteraciones en la homeostasis de fluidos.
Objetivos: Conocer el contenido y tipo de electrolitos de los medicamentos administrados por vía parenteral comercializados y autorizados en España hasta Febrero 2012.
Métodos: Revisión de todas las fichas técnicas de todos aquellos medicamentos que estuvieran comercializados en España y con presentación comercial disponible por vía parenteral. Aquellos medicamentos con un contenido menor de 1 miliequivalente o 1 milimol por presentación comercial fueron excluidos.
Resultados: De los 1800 principios activos estudiados, sólo 221 formaban parte de alguna presentación comercial por vía parenteral. De estos 221, 52 principios activos cumplían los criterios de inclusión del estudio y la mayoría (51-98,07%) tenían sodio en contenido mayor de un miliequivalente por presentación comercial, luego el potasio estaba presente en 3 y el calcio únicamente en uno.
Discusión: La mayoría de medicamentos objeto del estudio contenían como principal electrolito el sodio, siendo la alteración de las concentraciones de este electrolito una de las más frecuentes en el entorno hospitalario y, en algunos casos, indicador de calidad en la atención del paciente. Por ello, para un mejor manejo de la reposición de electrolitos tanto en la sueroterapia como por Nutrición Parenteral es necesario tener en cuenta el aporte recibido por la medicación prescrita en los casos en que sea necesario.

Palabras clave: Electrolitos; Fluidoterapia; Hipernatremia.

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ABSTRACT

Introduction: Fluid therapy is one of the most common daily practices although knowledge is necessary on electrolytes and fluids intake and on all the pathophysiologic states leading to fluid homeostasis impairment in order to properly handle the electrolytes for both fluid therapy and parenteral nutrition.
Objectives: To know the content and electrolyte type in those drugs administered through the parenteral route commercialized and authorized in Spain until February of 2012.
Methods: Review of the technical sheets of all the drugs commercialized in Spain for usage through the parenteral route. Those drugs with content lower than 1 miliequivalent or 1 millimol per commercial presentation were excluded.
Results: Of the 1,800 active ingredients studied, only 211 had a commercial presentation for parenteral route. Of these, 52 active ingredients met the study inclusion criteria and most of them (51; 98.07%) had sodium content higher than 1 miliequivalent per commercial presentation, potassium was present in 3 and calcium in only 1.
Discussion: Most of the medications studied contained sodium as the main electrolyte; impairments in sodium concentration are one of the most common problems at the hospital setting and in some cases an indicator of quality of health care delivery. Therefore, it would be necessary to take into account the intake received through the medications prescribed to improve electrolyte reposition in both fluid therapy and parenteral nutrition.

Key words: Electrolytes; Fluid therapy; Hypernatremia.

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Introducción

La mayoría de procesos metabólicos y funciones de órganos dependen de concentraciones precisas de electrolitos tanto extracelulares como intracelulares mantenidas a partir de múltiples mecanismos, en el que están implicadas hormonas y órganos reguladores que influyen en la distribución de electrolitos. Además de los mecanismos fisiológicos implicados existen situaciones que pueden igualmente afectar a la homeostasis como puede ser desequilibrio ácido-base, un control incorrecto del balance de fluidos, desórdenes neurohormonales y patologías que comprometan la funcionalidad de órganos implicados en la homeostasia. Debido a todo esto, el manejo de electrolitos y fluidoterapia están entre los problemas clínicos más habituales en la práctica clínica habitual¹. La incidencia y la gravedad de los trastornos electrolíticos varía ampliamente dentro del entorno hospitalario², siendo ampliamente conocidas las alteraciones tanto por la edad (pacientes pediátricos o geriátricos³), por factores fisiopatológicos durante el período perioperatorio⁴ o en pacientes críticos⁵ o por la dieta⁶ o fármacos.

En cuanto al tipo de las alteraciones electrolíticas no tienen todas la misma incidencia, de manera que las alteraciones de sodio (hiponatremia e hipernatremia) representan el trastorno más frecuente en el entorno hospitalario⁷, a pesar de ello también existen situaciones en las que otros electrolitos son los implicados como en la hipocalcemia (entendida como concentración de calcio total inferiores a 8,5 mg/dl o 4,25 mEq/L y de calcio iónico inferiores a 4,1 mg/dl o 2,05 mEq/L) frecuente en pacientes críticos⁸, en la hipercalcemia (concentración de calcio total superiores a 10,5 mg/dl o 5,25 mEq/L y de calcio iónico superiores a 5,2 mg/dl o 2,62 mEq/L) como ocurre en los procesos malignos⁹, en la hipomagnesemia (entendida como concentración sérica de magnesio menor de 1,5 meq/L) o hipermagnesemia (concentración sérica de magnesio mayor de 2 mEq/L) asociadas normalmente con la insuficiencia renal¹⁰. El potasio suele ser el electrolito más habitualmente suplementado, ya que suelen ser frecuentes las anormalidades en la concentración de potasio ya sea hipercalemia (concentración sérica de potasio mayor de 5,0 mEq/L) o hipocalemia (entendida como concentración sérica de potasio inferior a 3,5 mEq/L).

La edad es otro factor fundamental a la hora de valorar estos trastornos ya que las alteraciones de líquidos y electrolitos son más frecuentes y más serios en el grupo de la edad pediátrica^11,12. Esto conlleva que el manejo clínico de esta población permita un menor margen de error para el cálculo de las necesidades de líquidos y electrólitos que en el adulto¹³, siendo en el caso del tratamiento de las alteraciones del sodio diferente a la de un adulto¹⁴ . En cuanto a los pacientes geriátricos, existe una predisposición en este grupo poblacional a sufrir trastornos en la concentración de sodio, normalmente hyponatremia aunque también la hipernatremia llega a tener una incidencia del 1% en pacientes geriátricos hospitalizados, aumentada cuando se sometían a procedimientos quirúrgicos o estados febriles¹⁵.

En cuanto a la situación patológica, en el caso de pacientes críticos son frecuentes tanto las alteraciones electrolíticas (hipernatremia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) como metabólicas¹⁶ (síndromes hiperglicémicos, acidosis metabólica, síndrome hiperglicémico no cetósico hiperosmolar). Dentro de las alteraciones electrolíticas, la hiponatremia (definida como concentración sérica de sodio <136 mEq/L) es el trastorno más común dentro de la práctica clínica llegando a alcanzar el 30-40% de pacientes hospitalizados¹⁷, aunque la hipernatremia (definida como concentración sérica de sodio >145 mEq/L) ocurre también con frecuencia en pacientes críticos¹⁸. Dentro de los factores que influyen en el desarrollo de hipernatremia se encuentran el uso de medicamentos cuyo mecanismo de acción influye en la pérdida o ahorro de electrolitos como diuréticos, la administración de fluidos hipertónicos, incremento de pérdida de agua en trastornos renales, pérdidas gastrointestinales, por drenajes o heridas.

Existe otro factor a tener en cuenta en la alteración de homeostasis como es la administración de medicamentos y nutrición parenteral (NPT). A menudo, las alteraciones electrolíticas causadas por los fármacos suelen ser debidas a su propio mecanismo de acción, como sucede con los diuréticos del asa (furosemida) y la pérdida de potasio o es el propio medicamento que, al producir daño renal, provoca la depleción de electrolitos¹⁹. Sin embargo, poco es conocido sobre el contenido de electrolitos de los medicamentos, aunque a veces la propia formulación del medicamento contribuye a una acumulación de electrolitos utilizadas en un amplio rango de patologías tanto a nivel hospitalario como comunitario²⁰. Debido a que la formulación de NPT es realizada teniendo en cuenta la fluidoterapia y medicación prescrita²¹, a menudo se incluye en el cálculo de los requerimientos electrolíticos las posibles alteraciones causadas por el propio mecanismo de acción de los fármacos incluidos en el tratamiento, pero no se tienen en cuenta los electrolitos aportados por los medicamentos incluidos en la propia presentación comercial, que podría llegar a tener una significancia clínica²². Con este estudio, se pretende obtener información del contenido de electrolitos de medicamentos parenterales comercializados y autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) que permitan un mayor conocimiento del aporte real de electrolitos realizados durante la nutrición artificial y fluidoterapia.

 

Objetivos

Con este estudio se pretende revisar el contenido de electrolitos en la formulación de medicamentos por vía parenteral de acuerdo a la información contenida en las fichas técnicas de autorización por parte del MSC y Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para describir los siguientes aspectos relevantes:

- Nombre del principio activo

- Nombre del medicamento

- Contenido en electrolitos por presentación comercial, especificando el tipo y la cantidad.

 

Material y métodos

Se realizó una búsqueda de principios activos autorizados y comercializados en España hasta Febrero 2012 mediante la información disponible en las fichas técnicas de los medicamentos comercializados.

Las bases de datos utilizados corresponden a la información disponible alojada tanto en el MSC como en EMA. En el caso de carecer de información disponible en estas fichas de autorización y comercialización se consultó literatura científica sobre estabilidad, compatibilidad y presentaciones comerciales de medicamentos, que arrojase información sobre el objeto de este estudio.

De acuerdo a la información recopilada fueron seleccionados aquellos medicamentos que cumplieran los siguientes criterios:

- Autorizados y comercializados en España hasta la fecha del estudio (Febrero 2012).

- Disponibilidad de presentación cuya vía de administración fuera parenteral.

- Información disponible de contenido de electrolitos en la ficha técnica, indicando tipo y cantidad por presentación comercial.

- Contenido en electrolitos mayor de un miliequivalente (mEq) o milimol (mmol) por presentación comercial, considerando a todos aquellos medicamentos por debajo de esta cifra esencialmente exentos del electrolito en cuestión. Aquellos medicamento en los que no se disponga de información o su contenido sea menor a la indicada, serán excluidos.

En el caso de que hubiera más de una presentación comercial, como puede suceder en el caso de la existencia de genéricos, se especificó el contenido de cada una de las presentaciones comerciales disponibles.

La revisión fue realizada por dos investigadores de forma independiente, las diferencias se resolvieron consultando de nuevo aquellas presentaciones objeto de discrepancia.

 

Resultados

Tras realizar la búsqueda, se analizaron 1800 principios activos que formaban parte de medicamentos comercializados y autorizados en España hasta Febrero 2012. Todos aquellos principios activos que no formaban parte de medicamentos cuya presentación comercial no fuera parenteral fueron descartados, de forma que tras esta primera fase fueron descartados 1579 principios activos (87,7%).

Tras confirmar que 221 principios activos eran algún componente de un preparado comercial administrado por vía parenteral, se analizaron las fichas técnicas de los medicamentos comercializados y autorizados.

Al analizar las fichas técnicas, existieron medicamentos que no incluían ningún tipo de electrolitos en su composición o formulación, que no especificaban la cantidad de electrolitos de forma específica y clara o que los tenían en su composición pero en contenido menor a 1 mEq o 1 mmol. Es importante señalar el hecho de que existen presentaciones comerciales en los que se aduce que existe un cierto contenido en sales pero sin especificar cantidad ya que es habitual el uso de estas sales para equilibrar el pH de la presentación inyectable y así dotarla de una mayor estabilidad del preparado, habitualmente puede usarse hidróxido sódico, cloruro sódico, citrato sódico y es habitual que no se indiquen cantidades exactas utilizadas en su formulación. Estas cantidades suelen ser mínimas y apenas afectan al contenido por ello habitualmente se usa la expresión de "esencialmente exento de sodio" a aquellos viales en los que el contenido es menor de 1 mEq por presentación comercial. Por este mismo motivo, el contenido en sodio en los medicamentos objetos de estudio suele ser el más habitual, al contrario de otros como el magnesio que es inexistente o el potasio y el calcio, cuya presencia en los medicamentos objetos de estudio aparece en una proporción casi testimonial (3 principios activos-0,055% del total). De esta forma, de los principios activos que cumplían estas características fueron 169 (76,5% de los disponibles por vía parenteral).

Aquellos principios activos que tenían presentación comercial administrable por vía parenteral y que cumplían los criterios de inclusión definidos en el estudio fueron 52 (23,5%). El tipo de electrolito en la mayoría de las presentaciones comerciales correspondían en un gran porcentaje al Sodio (51 principios activos-98,07% del total). Solamente uno correspondía al calcio (1,8% del total), que es el folinato cálcico (aunque también tenía sodio en su formulación) y tres principios activos estaban formulados en medicamentos que contenían potasio, pero de los cuales sólo uno (Clorazepato dipotásico) tenía como potasio al único electrolito en su formulación, los otros dos tenían en su composición tanto como sodio como potasio (Dexrazosano y Albúmina humana).

Cuando analizamos las diferentes presentaciones comerciales debemos señalar que no todos los medicamentos en sus fichas técnicas contenían información electrolítica, de manera que en la tabla 1 sólo se indican aquellas presentaciones comerciales cuyo contenido en electrolitos cumplan los criterios de inclusión del estudio, a su vez, pueden existir una gran disparidad en el contenido de electrolitos de cada una de las presentaciones, aunque no es lo habitual, ya que suelen haber diferencias mínimas en su contenido entre unos medicamentos y otros. Cuando observamos el contenido de electrolitos en aquellos medicamentos genéricos, podemos observar cómo existen variaciones entre diferentes presentaciones comerciales disponibles dependiendo del laboratorio fabricante, como puede observarse en la tabla 1. Esto sólo es habitual en aquellos principios activos con una gran oferta comercial y varios laboratorios fabricantes. En la tabla 1 se indica el contenido de cada una de las presentaciones a pesar de compartir el mismo principio activo.

Hablando en términos cuantitativos el contenido en sodio de los medicamentos se puede dividir en cuatro tramos, entre 1 y 5 mmoles de sodio por presentación comercial existen 72 presentaciones comerciales, entre 5 y 10 mmoles de sodio hay 17 en total, entre 10 y 20 mmoles de sodio 17 presentaciones comerciales y más de 20 mmoles de sodio, lo tienen 10 presentaciones comerciales. El potasio en ninguna de las presentaciones comerciales supera los límites de 5 mmoles por presentación comercial. De la misma forma, el contenido en calcio en folinato cálcico es de 1,4 mEq de calcio por presentación comercial.

 

Discusión

El manejo de las alteraciones electrolíticas presentes en pacientes hospitalizados requiere medir con exactitud el aporte y pérdida de fluidos y de electrolitos, así como las pérdidas renales y no renales. De acuerdo a los resultados de nuestro estudio, podemos observar que el contenido de sodio en los medicamentos es el aporte más frecuente con gran diferencia respecto al resto de cationes. En muchas ocasiones este contenido se da en cantidades mínimas pero en otras situaciones donde la pauta posológica habitual es mayor de una vez al día y con cierto contenido en sodio, los resultados analíticos pueden estar distorsionados a causa de un factor no incluido en la valoración. Es de destacar que la mayor parte de los medicamentos de nuestro estudio contenían sodio como catión mayoritario presente en los medicamentos, y las alteraciones en la concentración sérica de sodio son las más frecuentes, por lo que se hace necesario tener en determinadas situaciones patológicas considerar los medicamentos y fluidos que forman parte del tratamiento para un adecuado cálculo de electrolitos.

A pesar de que la hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente, las concentraciones séricas elevadas de sodio podrían tener consecuencias severas en la evolución del paciente. De acuerdo a Lindner²³ el desarrollo de hipernatremia en el grupo de pacientes críticos de su estudio se debía casi en la misma proporción por pérdida de agua (renal y extrarrenal) como ganancia de sodio, al contrario que en pacientes ambulatorios, la hipernatremia suele ser euvolémica o hipervolémica y menos casos de hipovolémica²⁴. Esto se debe al uso de diuréticos, diuresis osmótica y disfunción renal, por lo que debe ser obligatorio en este tipo de pacientes la evaluación del balance de fluidos ya que la identificación de los factores que contribuyen al desarrollo de hipernatremia en los pacientes pueden ser corregidos. En el caso concreto de la hipernatremia, el organismo en condiciones normales la corrige mediante la estimulación de la sed y conservación de agua por el riñón mediante liberación de la ADH (hormona antidiurética). El riesgo de sufrir alteración en el mecanismo de la sed es mayor en los pacientes críticos debido a que muchos de ellos se encuentran en estado inconsciente y, por tanto, el mecanismo de estimulación de la sed no se produce y/o requieren grandes cantidades de fluidos debido a sepsis o shock hipovolémico, y la mayoría de estos fluidos suelen ser isotónicos o ligeramente hipertónicos. Algunos autores²⁵ incluso señalan que la hipernatremia es un indicador de calidad en la atención clínica que reciben los pacientes ingresados en cuidados intensivos ya que el balance de fluidos es un punto clave en el cuidado del paciente crítico, estableciendo una asociación entre la incidencia de hipernatremia e incremento de la estancia hospitalaria y mortalidad en unidades intensivas²⁶, aunque para determinados grupos poblacionales sólo cuando es severa²⁷.

En cuanto al periodo preoperatorio, de acuerdo a las guías de manejo de fluidos en pacientes quirúrgicos²⁸, aquellos pacientes que requieran fluidoterapia de mantenimiento, los fluidos deberán ser pobres en sodio y con un volumen lo bastante bajo hasta que el balance de fluidos y sodio durante el periodo perioperatorio haya regresado a cero registrando con detalle los fluidos administrados. Aquellos pacientes que desarrollan hipernatremia suelen sufrir de estados febriles, diabetes mellitus no controlada, infarto, pérdidas gastrointestinales o administración de diuréticos. En estos pacientes quirúrgicos, el exceso de aporte de sal y agua puede llevar a más complicaciones que la restricción de fluidos, de forma que aquellos pacientes que reciben soporte nutricional durante el periodo perioperatorio la ganancia de peso (indicativo de retención de sal y agua) genera peores resultados²⁹, así pacientes sometidos a resección colorrectal con un aporte de sal y agua excesiva durante el periodo perioperatorio alargaba la estancia hospitalaria e incrementaba la morbilidad postoperatoria³⁰. La prevalencia de hipernatremia es mayor en la población geriátrica que en otros segmentos de población, habitualmente pacientes cuando desarrollan hipernatremia durante su estancia hospitalaria es hipovolémica, existen muy pocos casos con hipernatremia hipervolémica (edema). Los pacientes que desarrollaron hipernatremia antes de la admisión en el entorno hospitalario tenían una menor mortalidad que aquellos que la desarrollaban en el hospital²⁴, los pacientes hipernatrémicos en el momento de admisión suelen ser hipovolémicos, al contrario que los hipernatrémicos a lo largo de su estancia hospitalaria que eran pacientes euvolémicos o por depleción de volumen extracelular. Los síntomas clínicos de hipernatremia están relacionados con el grado de hiperosmolaridad y la rapidez de su desarrollo, siendo en un primer momento los síntomas neurológicos el primer signo de este trastorno y posteriormente rigidez muscular, convulsiones y coma, por lo que los primeros indicios de hipernatremia suelen pasar desapercibidos en aquellos pacientes intubados o inconscientes.

Con respecto al resto de electrolitos, pocos medicamentos contienen en su formulación potasio o calcio, por lo que a pesar de que en el caso del potasio es uno de los electrolitos habitualmente suplementados en la fluidoterapia y añadidos a la NPT, no influye en la mayoría de los casos el contenido en la medicación, aunque sí lo hace el tipo de mecanismo de acción del medicamento ya que podría provocar la alteración de las pérdidas renales o extrarrenales tanto del potasio como del resto de electrolitos habitualmente suplementados en la NPT.

Como conclusión podemos decir que en caso de que los pacientes requieran soporte nutricional para un correcto manejo de agua y electrolitos, la NPT debe hacerse teniendo en cuenta el aporte de electrolitos (fundamentalmente sodio) y fluidos presentes en el tratamiento durante esta etapa inicial ya que la administración de exceso de fluidos puede llevar a hiponatremia y sobrecarga de volumen; sin embargo, lo contrario podría llevar a hipernatremia y deshidratación, como alteraciones electrolíticas más habitualmente observadas. De esta forma, los trastornos electrolíticos producidos en el entorno hospitalario por la administración de medicamentos con electrolitos en su composición podrían ser prevenidos conociendo los electrolitos aportados tanto en una nutrición como en determinados medicamentos objeto de este estudio.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mirchijenny@hotmail.com
(J. N. Mirchandani Jagwani)

Recibido: 1 de octubre de 2012.
Aceptado: 20 de enero de 2013.