ORIGINALES

 

Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos

Subcutaneous drug administration in palliative care

 

 

Carmen Matoses Chirivella, Francisco José Rodríguez Lucena, Gregorio Sanz Tamargo, Ana Cristina Murcia López, María Morante Hernández y Andrés Navarro Ruiz

Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Elaborar una guía que recopile toda la información disponible en la bibliografía para el personal sanitario sobre la administración de medicamentos por vía subcutánea en pacientes de cuidados paliativos de la Unidad de Hospitalización a Domicilio.
Método: Se diseña una tabla resumen de fármacos susceptibles de ser administrados por vía subcutánea en pacientes de cuidados paliativos mediante la revisión de los informes técnicos de los laboratorios fabricantes y de otra literatura publicada por organizaciones científicas, además de la búsqueda bibliográfica en Pubmed^® y Micromedex^®.
Resultados: Se han revisado 65 fármacos y se ha elaborado una guía de recomendaciones en función de si existe información de su administración por vía subcutánea o, si por el contrario, esta contraindicado su uso.
Conclusiones: Aunque mayoritariamente los laboratorios fabricantes no disponen de datos, la información recopilada en esta guía permitirá el manejo de la vía subcutánea de algunos de los medicamentos más utilizados en cuidados paliativos.

Palabras clave: Medicamentos; Administración subcutánea; Cuidados paliativos.

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ABSTRACT

Objective: Develop a guide that compiles all the information available in the literature for healthcare staff on the administration of drugs subcutaneously in palliative care patients of the Hospital Unit of home.
Method: It is designed a summary table of drugs likely to be administered subcutaneously in palliative care patients through the revision of the technical reports of the manufacturers and other literature published by scientific organizations, in addition to the literature search on Pubmed^® and Micromedex^®.
Results: We have reviewed 65 drugs and a guide has been developed of recommendations depending on whether there is information of his administration by subcutaneous or, if on the contrary, its use is contraindicated.
Conclusions: Although mainly manufacturers laboratories do not have data, information collected in this guide will allow the management of the subcutaneous route of some of the most commonly used medications in palliative care.

Key words: Drugs; Subcutaneous; Palliative care.

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Introducción

La Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) se caracteriza por proporcionar cuidados de complejidad equiparable a los dispensados en el hospital. Fue en 1995 cuando, en la Comunidad Valenciana se publica la Orden de 26 de mayo, que regula y da marco jurídico a las UHD¹. Con el aumento de la edad de la población, las patologías oncológicas y las comorbilidades asociadas, la actividad de cuidados paliativos es una de las líneas básicas asistenciales de las UHD. Por otro lado, el Servicio de Farmacia de un hospital es un servicio general clínico, integrado funcional y jerárquicamente en el hospital. Entre sus diversas funciones, se encuentra la de establecer un sistema de información de medicamentos a pacientes y personal sanitario, de acuerdo a la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios².

El control de la sintomatología mediante el uso de la vía subcutánea como alternativa a la vía oral es una de las estrategias de la labor asistencial de las UHD³. De hecho, la vía subcutánea es ampliamente utilizada en cuidados paliativos tanto en administración intermitente como en administración continua mediante infusores elastoméricos. A nivel general, los fármacos ideales para la administración subcutánea son los hidrosolubles, ya que presentan un bajo poder irritante y un menor riesgo de acumulación. Por otro lado, las sustancias lipófilas no podrán ser administradas por esta vía por ser muy irritantes y presentar riesgo de acumulación y precipitación.

El objetivo de esta revisión ha sido elaborar una guía que recopile toda la información disponible para el personal sanitario en la administración de medicamentos por vía subcutánea a los pacientes de cuidados paliativos de la UHD.

 

Métodos

El Servicio de Farmacia consensuó con el personal sanitario de la UHD que medicación era susceptible de administrase por vía subcutánea a pacientes de cuidados paliativos. Tras elaborar la lista de medicamentos, todos ellos incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital, se buscó la información en las fichas técnicas de los laboratorios fabricantes⁴ y, en aquellos casos en los que no fue posible encontrar una respuesta se llevó a cabo una búsqueda en fuentes secundarias como Medline (a través de Pubmed^{® 5}) con los siguientes criterios de búsqueda: nombre genérico o DCI (Denominación Común Internacional) y los términos "subcutaneous administration". También se utilizaron fuentes terciarias, como las bases de datos Micromedex^®6, y por último, se revisó la información de las guías de práctica clínica de administración de medicamentos publicadas en la web de diferentes organismos públicos, sociedades científicas o grupos de trabajo del ámbito sanitario^7-12. Entre las fuentes secundarias cabe destacar:

1. Palliative-drugs.com⁷. Página web que proporciona información independiente, indispensable para profesionales de la salud acerca de los medicamentos usados en cuidados paliativos. Incluye indicaciones no autorizadas y detalles acerca de la administración de múltiples medicamentos por infusión subcutánea continua.

2. Guía clínica, vía subcutánea, usos y recomendaciones⁸. Elaborada en el 2010 por la Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura. Dirigida a médicos y enfermeras de Atención primaria y especializada con responsabilidad frecuente en el manejo de pacientes en fase terminal.

3. Palliative Care Guidelines⁹. Página web sobre recomendaciones de uso de fármacos en cuidados paliativos. Incluye dosis, vías de administración e indicaciones no autorizadas en ficha técnica.

4. UpToDate¹⁰. Recurso on-line de ayuda para la toma de decisiones clínicas asociado a la optimización de resultados en los pacientes, basada en la evidencia científica.

5. Guidelines for de use of Subcutaneous Medications in Palliative Care¹¹. Guía de práctica clínica sobre la utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.

6. Sdrivers¹². Base de datos para poder comprobar la estabilidad de una determinada mezcla. Ésta contempla combinaciones de medicamentos que pueden ser considerados para su uso en infusión subcutánea continua. Contiene 1.561 entradas, de las cuales 531 están referenciadas en la literatura, mientras que los otros registros son de mezclas que han sido utilizados en la práctica clínica.

 

Resultados

Se revisaron un total de 65 medicamentos y se clasificaron en tres grupos en función de su posibilidad de administrase o no por vía subcutánea. La tabla 1 recoge la información de aquellos medicamentos (por principio activo) más utilizados en cuidados paliativos y que pueden administrase por vía subcutánea, bien en bolo o en infusión continua, solos o mezclados con otros fármacos. Además esta tabla incluye el nombre comercial disponible en el hospital, la pauta posológica habitual por vía subcutánea y algunas recomendaciones de uso, como dosis equivalentes, efectos secundarios o normas para su correcta administración. La tabla 2 incluye otros medicamentos que también pueden administrarse por vía subcutánea pero de los que no existe suficiente información sobre su compatibilidad con otros fármacos ni sobre su estabilidad una vez diluido, por lo que se valorará su administración en bolo subcutáneo. Finalmente, la tabla 3 recoge aquellos medicamentos cuya bibliografía revisada recalca su imposibilidad de administrarse vía subcutánea.

 

 

Uno de los aspectos revisados más importantes es la mezcla de medicamentos en los infusores. Aunque no existen muchos estudios al respecto, en lo que concierne al tipo de medicamento y/o estabilidad en el tiempo, existen varias mezclas seguras, que combinan de dos a seis fármacos, aunque se recomienda no superar la mezcla de tres medicamentos por riesgo de inestabilidad y precipitación. Las combinaciones estables más habituales son la morfina, butilescopolamina y midazolam para la agonía y la morfina, butilescopolamina y haloperidol para el síndrome de oclusión intestinal.

A continuación detallamos los rangos de concentraciones más estables y el disolvente utilizado en diversas combinaciones de dos o tres medicamentos en infusores de perfusión subcutánea:

• Dexametasona (0.33-3.33mg/ml) y tramadol (8.33-33.33mg/ml). Disolvente: cloruro sódico 0.9%^13.

• Butilescopolamina (3.33-6.67mg/ml) y morfina (1.67-10mg/ml). Disolvente: cloruro sódico 0.9%¹⁴.

• Butilescopolamina (2.5-10mg/ml) y haloperidol (0.3125-1.25mg/ml). Disolvente: cloruro sódico 0.9%¹⁵.

• Morfina (0.2-18mg/ml) y haloperidol (0.02-0.2mg/ ml). Disolvente: cloruro sódico 0.9%¹⁶.

• Morfina (1.67-10mg/ml), haloperidol (0.417-0.625mg/ ml) y butilescopolamina (5.0-6.67mg/ml). Disolvente: cloruro sódico 0.9%¹⁷.

• Tramadol (8.8-33.3mg/ml), haloperidol (0.208-0.624mg/ml) y butilescopolamina (3.33-6.67mg/ml). Disolvente: cloruro sódico 0.9%¹⁸.

• Haloperidol (0.2ml/ml y 0.8mg/ml), butilescoplamina (1.2mg/ml) y midazolam (1.2mg/ml). Disolvente: glucosa 5%¹⁹.

 

Discusión

Tras la realización de esta exhaustiva revisión, hemos evidenciado que aunque la utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos es una práctica clínica muy extendida, la información proporcionada en la mayoría de los medicamentos utilizados (analgésicos, ansiolíticos, corticoides, diuréticos, antieméticos, antiinflamatorios, antitérmicos, etc) por los laboratorios fabricantes no incluye datos sobre la posibilidad de su administración subcutánea, por lo que, a priori, la administración por esta vía no está aprobada por la Agencia Española del Medicamento. Además, la experiencia clínica en la utilización de la vía subcutánea de determinados medicamentos, como los antibióticos, es escasa, y existen pocos estudios fiables de estabilidad y compatibilidad que avalen el uso de mezclas binarias o de más fármacos.

Partiendo de esta premisa, la búsqueda bibliográfica ha sido clave para elaborar una guía de administración de medicamentos por vía subcutánea fiable. La falta de ensayos clínicos en este sentido, ha derivado en la revisión de fuentes secundarias tanto nacionales como internacionales y buscadores de internet. Son muchas las organizaciones científicas y grupos de expertos que han elaborado listas de fármacos utilizados en pacientes terminales que pueden administrarse por vía subcutánea, por tanto, al elaborar esta guía hemos intentado recopilar y contrastar toda la información revisada, resumiéndola en esta guía de consulta rápida para el personal sanitario.

 

Bibliografía

1. Orden de 26 de mayo de 1995, de la Conselleria de Sanitat i Consum, por la que se crean las unidades de hospitalización a domicilio en los hospitales del Servicio Valenciano de Salud. DOGV núm 2.527, 6 diciembre 1995.         [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: matoses_car@gva.es
(Carmen Matoses Chirivella).

Recibido el 26 de abril de 2014
Aceptado el 8 de febrero de 2015.