ORIGINALES

Uso de los sistemas cerrados en el Servicio de Farmacia

Use of closed systems in the Hospital Pharmacy

María Forte Pérez-Minayo¹, Eva Castillo Bazán², Marta Hernández Segurado², María Ángeles Arias Moya², Paloma Pelegrín Torres¹ and Francisco Javier Bécares Martínez³

Pharmacy Unit. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
¹Pharmacy Degree. Resident Hospital Pharmacist.
²Pharmacy Degree. Hospital Pharmacy Specialist. Specialist Pharmacist in the Area of Cytostatics and Intravenous Compounds.
³Degree in Pharmacy and Medicine. Specialist in Hospital Pharmacy. Head of Department.

Correspondence

RESUMEN

Objetivo: En el contexto del auge de los sistemas cerrados para la reconstitución y preparación de estos fármacos, se propone analizar el uso correcto de estos sistemas en el servicio de farmacia, con el objetivo de minimizar los riesgos de exposición no solo de los trabajadores expuestos, sino de todos los trabajadores del servicio, atendiendo también a criterios de eficiencia.
Método: Puesto que algunos sistemas protegen frente a la formación de aerosoles pero no frente a vapores, decidimos revisar qué citostáticos debían prepararse con un punzón que constase de una válvula de admisión de aire para implementar un nuevo procedimiento de trabajo. Se revisaron las presentaciones disponibles en nuestro hospital atendiendo a: vía de administración, excipientes y riesgo para el personal manipulador, y se midieron los diámetros de los viales. Se seleccionaron tanto los fármacos de riesgo 1 como aquellos cuyos excipientes incluyesen vehículos alcohólicos, susceptibles de formar vapores.
Resultados: De las 66 presentaciones revisadas, un total de 11 fármacos debían reconstituirse con este tipo de punzón: busulfán, cabazitaxel, carmustina, ciclofosfamida, eribulina, etopósido, fotemustina, melfalán, paclitaxel, temsirolimús y tiotepa; representando un 18% respecto al volumen total de presentaciones.
Conclusiones: La selección de los productos sanitarios debe realizarse desde los servicios de farmacia, ya que la utilización de un sistema con válvula de admisión de aire para tan solo los fármacos seleccionados supuso un ahorro y un empleo más eficiente del material. Desde nuestra experiencia comprobamos que el uso de la aguja solo podía relegarse si el punzón se adaptaba a las diferentes presentaciones de citostáticos, y esto solo se consigue disponiendo de varios tipos de punzones. Además, las conexiones solo estaban realmente cerradas si se utilizaba un punzón por cada vial. Con el cambio en la metodología de trabajo a la hora de manipular estos fármacos, producida como resultado de este estudio, se pretenden realizar estudios de contaminación ambiental en una línea de trabajo futuro.

Palabras clave: Agentes citostáticos; Sistemas cerrados; Exposición ocupacional.

ABSTRACT

Objective: In the setting of the increasing use of closed systems for reconstitution and preparation of these drugs, we intend to analyze the correct use of these systems in the Hospital Pharmacy, with the objective to minimize the risks of exposure not only for those professionals directly involved, but also for all the staff in the unit, taking also into account efficiency criteria.
Method: Since some systems protect against aerosol formation but not from vapours, we decided to review which cytostatics should be prepared using an awl with an air inlet valve, in order to implement a new working procedure. We reviewed the formulations available in our hospital, with the following criteria: method of administration, excipients, and potential hazard for the staff handling them. We measured the diameters of the vials. We selected drugs with Level 1 Risk and also those including alcohol-based excipients, which could generate vapours.
Outcomes: Out of the 66 reviewed formulations, we concluded that 11 drugs should be reconstituted with this type of awl: busulfan, cabazitaxel, carmustine, cyclophosphamide, eribulin, etoposide, fotemustine, melphalan, paclitaxel, temsirolimus and thiotepa; these represented an 18% of the total volume of formulations.
Conclusions: The selection of healthcare products must be done at the Hospital Pharmacy, because the use of a system with an air valve inlet only for those drugs selected led to an outcome of savings and a more efficient use of materials. In our experience, we confirmed that the use of the needle could only be avoided when the awl could adapt to the different formulations of cytostatics, and this is only possible when different types of awls are available. Besides, connections were only really closed when a single awl was used for each vial. The change in working methodology when handling these drugs, as a result of this study, will allow us to start different studies about environmental contamination as a future line of work.

Key words: Cytostatic agents; Closed systems; Occupational exposure.

Aportación a la literatura científica

Minimizar los riesgos que supone el manejo de agentes citostáticos no sólo para el personal manipulador sino para todos los trabajadores del Servicios de Farmacia.

En la literatura científica existen ciertas publicaciones orientadas a la administración de estos fármacos con conexiones cerradas, más orientadas al personal de enfermería en los hospitales de día, pero los datos sobre cómo manejar estos fármacos en los servicios de farmacia atendiendo a sus características son muy escasos. Ante la preocupación creciente sobre un posible riesgo ocupacional en el manejo de estos fármacos, creemos que es importante la publicación de este tipo de procedimientos para darlos a conocer a otros hospitales. Los resultados obtenidos implican un cambio en la metodología de trabajo a la hora de reconstituir estos fármacos.

Introducción

Cuando se habla de citostáticos, se hace referencia a un amplio grupo de medicamentos con mecanismos de acción muy diversos, pero con la característica común de interrumpir el ciclo celular en alguna de sus fases. Esta propiedad permite utilizarlos en el tratamiento de enfermedades neoplásicas como terapia única o en combinación con radioterapia y/o cirugía.

La constante evolución de los protocolos, la utilización de nuevas técnicas y la aparición de nuevos medicamentos, ha permitido incrementar el número de pacientes tratables y las expectativas de éxito. A pesar de ello, no se debe olvidar que se trata de fármacos muy activos, con elevada toxicidad potencial. Existen datos que indican que la exposición continua y prolongada a pequeñas dosis puede tener efectos mutagénicos y carcinogénicos sobre el personal manipulador.

Dado que no se han podido establecer de forma clara los efectos tóxicos a largo plazo de la exposición a estos fármacos (debido sobre todo a las discrepancias existentes entre las diferentes pruebas utilizadas para determinar su toxicidad), el posible riesgo laboral que suponen y las consecuencias que pueden producir, se hace imprescindible el adoptar medidas que ayuden a reducir esta exposición y a garantizar unas condiciones óptimas de trabajo. En este sentido, la actividad más adecuada es la preventiva.

Para prevenir los posibles efectos nocivos de una manipulación inadecuada se debe aplicar una sistemática de trabajo apropiada y adoptar determinadas medidas de actuación frente a cualquier situación en la que estén implicados los medicamentos citostáticos.

Por otro lado, la centralización de estos procedimientos en los Servicios de Farmacia garantiza una mayor seguridad para el trabajador y para el medio ambiente, reduciendo al máximo el riesgo de exposición^1-4.

Uno de los orígenes más habituales de la contaminación ambiental por citostáticos, tanto durante la reconstitución como en la administración, es la utilización de jeringas estándar cuyas agujas, en el momento de ser extraídas del recipiente a través del septum, generan un aerosol. También se forma un aerosol al ser expulsado al exterior el producto contenido en las paredes internas de la jeringa al retirar el émbolo. Es para evitar este tipo de contaminación que se recomienda la utilización de los llamados sistemas cerrados⁵.

Tras su aparición en el mercado, los sistemas cerrados han ido implantándose en los hospitales con el fin de eliminar las agujas, entendiendo como un dispositivo cerrado de transferencia de fármacos un sistema que mecánicamente no permite la transferencia de contaminantes ambientales dentro del dispositivo, ni el escape de principios activos peligrosos fuera del mismo. En principio, un sistema cerrado es un dispositivo que impide el intercambio de aire no filtrado o de contaminantes con el aire ambiente⁶.

En España estos dispositivos son considerados productos sanitarios, regulados por el RD 1591/2009, y clasificados en la clase IIa⁷. Por su parte, la exposición laboral a fármacos citostáticos se encuentra dentro del ámbito de la normativa sobre la protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos (RD 665/97) y por lo tanto, según se establece, se debe priorizar el uso de los sistemas cerrados⁸.

No se puede olvidar que es papel del farmacéutico la selección de los productos sanitarios para garantizar la seguridad ambiental, seguridad microbiológica, comodidad, coste óptimo y reducción de la carga de trabajo.

Desde hace aproximadamente año y medio, en nuestro hospital se fue llevando a cabo la incorporación de los sistemas cerrados tanto para la preparación como para la administración de agentes citostáticos.

Se comenzó por el hospital de día, donde el volumen de tratamientos alcanza aproximadamente las 1000 administraciones mensuales y el número de trabajadores es de 6 entre enfermería y auxiliares de enfermería.

Posteriormente, tras la implantación en el hospital de día se continuó con el resto de Servicios implicados. Durante 7 días se realizó una formación en el Servicio de Farmacia con las enfermeras y los técnicos de farmacia que realizan el trabajo en la campana y con un volumen de trabajo cercano a las 2000 preparaciones mensuales, para después continuar con los Servicios de hospitalización de Oncología y Hematología.

Por nuestra parte, desde el Servicio de Farmacia y en el campo que nos compete (preparación), se eligió inicialmente un punzón universal como dispositivo para la reconstitución de estos fármacos. Se trataba de un modelo (SmartSite^® Dispensing Pin) (Figura 1) que se podía acoplar a todos los viales.

Los punzones son perforadores de acceso a vial sin aguja para la reconstitución y dilución de los medicamentos. La FDA (Food and Drug Administration) requiere que los dispositivos cumplan los siguientes criterios: hermético, antigoteo y que prevenga la contaminación microbiológica (filtro 0,22 micras)⁹.

Tras un año y medio aproximado de utilización, se vio que con la implantación de este sistema no se lograba la eliminación de la utilización de agujas por parte del personal elaborador (ni por tanto los riesgos que conllevan), y que el uso del punzón universal no se llevaba a cabo en un gran porcentaje de las preparaciones (tan sólo en un 40% aproximadamente) por diferentes motivos (calidad del punzón, mal acoplamiento del mismo a los distintos tamaños de viales, peor aprovechamiento de picos de fármacos, etc.). Tampoco se utilizaba un punzón por cada vial, por lo que las conexiones seguían sin ser cerradas. Además, el dispositivo del que se disponía protegía al personal trabajador frente a aerosoles pero no frente a los vapores que producen algunos fármacos (al igual que los filtros HEPA, que son capaces de retener las partículas y los aerosoles, pero no los vapores, que circularían libremente).

Los recursos de los que se disponía hasta ahora en el Servicio de Farmacia para la preparación de citostáticos eran alargaderas, jeringas luer-lock de tres cuerpos y punzones universales (Figura 1) que disponían de las siguientes características:

• Punzón de transferencia (con ventilación)

• Sistema sin aguja

• Volumen de purga 0,1ml

• Longitud del sistema 6,4cm

• Acoplador universal

• Filtro hidrófobo de admisión de aire: evita el incremento de presión del vial

El objetivo de este trabajo es revisar la idoneidad de los sistemas cerrados utilizados en el Servicio de Farmacia para la reconstitución de los fármacos citostáticos utilizados en nuestro centro, necesario para asegurar la seguridad y eficiencia del proceso.

De forma secundaria se planteó cuantificar el ahorro que supone utilizar este material de acuerdo a la revisión realizada.

Método

Se implementa un procedimiento de trabajo en el contexto de la revisión periódica obligatoria de todos los procedimientos normalizados de trabajo (PNT's) del Servicio de Farmacia y dada la preocupación sobre un riesgo ocupacional cada vez mayor, profundizando en el uso correcto de los sistemas cerrados durante el proceso de reconstitución de fármacos citostáticos.

Tras la revisión de la bibliografía, se propuso disponer de varios tipos de punzones que se adaptaran a las características de los diferentes medicamentos citostáticos de forma que el uso de agujas quedara relegado y que todo el personal (manipulador y no manipulador) quedara protegido frente a aquéllos que formasen vapores. De esta forma se lograría implantar definitivamente el uso de sistemas cerrados sin que supusiera incrementar mucho el coste de este tipo de material sanitario, es decir, utilizando cada tipo de punzón de acuerdo a las características del medicamento.

La variable principal del estudio fue el uso del punzón más idóneo según las características del fármaco.

Se llevó a cabo una revisión de las fichas técnicas de los diferentes punzones seleccionados, así como de los diferentes citostáticos para poder reconstituir los viales utilizando punzones de distinto tipo en función del grado de contaminación posible de la mezcla y el grado de carcinogenicidad del citotóxico.

Las variables a considerar fueron:

- Fármacos más utilizados (en número de viales) según los consumos de los dos últimos meses, para después ampliar el estudio a todas las presentaciones disponibles en el hospital. Se excluyeron en un primer momento los anticuerpos monoclonales por no tratarse de Hazardous Drugs (drogas que plantean un manejo adicional y un riesgo de exposición para los profesionales sanitarios y para quienes puedan entrar en contacto inadvertidamente con las mismas¹⁰) ni quimioterapia propiamente dicha.

- Fungible/vía de administración: preparación en jeringa o en suero.

- Vehículos de los fármacos: revisión mediante las fichas técnicas de los excipientes de todas nuestras presentaciones de fármacos citostáticos¹¹, detectando aquéllos cuyo disolvente fuese alcohólico (aquéllos susceptibles de formar vapores).

- Riesgo para el personal manipulador de los diferentes citostáticos: según la clasificación de la IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer)¹², basada en pruebas sobre carcinogénesis, y la clasificación NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health)¹³, filtrando aquéllos fármacos de mayor riesgo para el personal manipulador.

- Diámetro de la cabeza del vial (en milímetros): se midieron todas las presentaciones.

Para seleccionar qué fármacos deberían reconstituirse con un punzón con válvula de admisión de aire (capaz de retener vapores), se evaluó tanto el potencial carcinogénico como los excipientes de los fármacos. Para evaluar el grado de carcinogenicidad se utilizó la clasificación de la IARC¹², y la clasificación NIOSH¹³, y se seleccionaron aquéllos fármacos de mayor riesgo (riesgo 1).

Los criterios de selección del punzón más adecuado fueron:

a. Punzón con válvula de admisión de aire: tanto los fármacos citostáticos de riesgo 1 para el personal como aquéllos cuyos excipientes incluyesen vehículos alcohólicos deberían reconstituirse utilizando el punzón con válvula de admisión de aire (Figura 3), de 13 o de 20 mm en función de la cabeza del vial (uno por cada vial), cumpliendo algunos de los fármacos ambas condiciones.

b. Punzón básico: en principio, se puede emplear el otro punzón para el resto de fármacos dadas sus características (de 13 o de 20mm en función de la cabeza del vial, y también uno por cada vial) (Figura 2).

Tras esto, se realizó una estimación del coste de la introducción del punzón con válvula de admisión de aire planteando dos escenarios, uno el que se usa sólo este tipo de punzón de forma general, y otro donde se usa sólo para aquellos fármacos que lo precisan. La estimación se llevó a cabo teniendo en cuenta el consumo de los 2 últimos meses anteriores a la revisión, y considerando que el coste del punzón con válvula de admisión de aire es aproximadamente 4 veces mayor que el coste del punzón normal.

La recogida de datos se llevó a cabo mediante una tabla Excel. No se llevó a cabo un cálculo del tamaño muestral porque se trabajó en base a las presentaciones disponibles en nuestro centro. El trabajo tiene un propósito descriptivo, por lo que se realizó un análisis descriptivo de las variables descritas previamente. Las variables del estudio son de tipo cualitativo y se expresaron como recuentos o porcentajes.

El cronograma de trabajo figura en la tabla 1.

Resultados

En la tabla 2, se muestran los resultados del estudio de las presentaciones de citostáticos disponibles en el centro. De las 66 presentaciones que se evaluaron en total, los fármacos de nuestro hospital que resultaron ser susceptibles de requerir una manipulación especial fueron 11: busulfán, cabazitaxel, carmustina, ciclofosfamida, eribulina, etopósido, fotemustina, melfalán, paclitaxel, temsirolimus y tiotepa (15 mg y 100 mg) (ver tabla 3), representando un 18% (12/66) respecto al volumen total de presentaciones.

En cuanto a las medidas de los diámetros de los viales, prácticamente en su totalidad fueron de 20 mm ó de 13 mm.

Por tanto, se consideró necesario disponer de dos tipos de punzones, cada uno de dos tamaños:

- uno más sencillo y similar al que disponíamos hasta ahora (pero que se adaptase mejor a cada vial) (Figura 2), cuyas características eran:

• Dispositivo de acceso a transferencia

• Sistema sin aguja

• Volumen de purga 0,1 ml

• Longitud del sistema 6 cm

• Filtro venteado

• Retención aerosoles

• Diámetro del dispositivo de acceso del vial: 13 y 20 mm;

- y otro más sofisticado y con válvula de admisión de aire para aquéllos fármacos en los que se necesitase protección frente a vapores (Figura 3), siendo sus características más importantes:

• Dispositivo de acceso a transferencia

• Sistema sin aguja

• Volumen de purga 0,1 ml

• Longitud del sistema 6,5cm

• Válvula de admisión de aire

• Diámetro del dispositivo de acceso del vial: también de 13 y 20 mm

El consumo anual estimado de punzones con válvula de admisión de aire (Figura 3) fue:

• punzón SmartSite^® VialShield Closed Vial Access Device 13 mm » aproximadamente 300/año

• punzón SmartSite^® VialShield Closed Vial Access Device 20 mm » aproximadamente 4000/año

En cuanto al coste, se elaboró un presupuesto con el consumo anual estimado de punzones. Consideramos dos escenarios, uno general en el que se asumiría que todos los fármacos presentan el mismo riesgo y son susceptibles de poder generar vapores, y otro específico teniendo en cuenta el estudio realizado. En el primero, utilizando el punzón con válvula de admisión de aire para la totalidad de las presentaciones (unas 24.000 preparaciones totales/año, extrapolando el dato de preparaciones mensual obtenido de nuestra aplicación Farmis Oncofarm^® a 12 meses), se estimaba un gasto anual en punzones de unos 105.600 €/ año. En el segundo, si el punzón con válvula de admisión de aire se utilizaba sólo para las presentaciones seleccionadas (unas 4.300 preparaciones/año) y el punzón básico para el resto de preparaciones (calculadas por diferencia), el gasto anual estimado disminuía a unos 42.560 €/año. Por tanto, la utilización del punzón con válvula de admisión de aire de acuerdo al escenario 2 supone un ahorro anual aproximado del 60% con respecto a si lo utilizásemos de acuerdo al escenario 1, consiguiendo un uso más eficiente de los punzones.

Discusión

La preocupación sobre un posible riesgo laboral surge tras la publicación de Falck en 1979 en la que, mediante la aplicación del test de Ames, se evidenció la presencia de mutagenicidad en concentrados de orina de enfermeras que manipulaban citostáticos. Los valores de mutagenicidad obtenidos eran mayores que los de personal no expuesto, que fue utilizado como control, y se incrementaban a medida que avanzaba la semana, sugiriendo que la mutagenicidad podía tener su origen en una absorción de los citostáticos como consecuencia de la exposición laboral¹⁴.

A principios de la década de los ochenta. The Occupational Safety and Health Administration (OSHA) comienza a preocuparse por la exposición laboral del personal sanitario a estas sustancias, y publica en 1999 un manual técnico sobre el control de la exposición laboral a compuestos citotóxicos¹⁵. Más recientemente, The Nacional Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) y The American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) han publicado unas recomendaciones para la manipulación segura de citotóxicos^16,17.

Por otro lado, son varios los estudios publicados donde se pretenden cuantificar los niveles de exposición del personal sanitario con el fin de establecer el nivel umbral y en los que se pone de manifiesto la existencia de contaminación en las superficies de trabajo durante el manejo de preparados citotóxicos^18,19.

Respecto a la necesidad de un manejo especial de las presentaciones que contienen excipientes alcohólicos susceptibles de formar vapores, y que representaban por tanto una contaminación real, Connor y col. concluyeron que algunos citostáticos presentan una presión de vapor lo suficientemente baja como para que se produzca una vaporización a temperatura ambiente, en cuyo estudio se demostró que la ciclofosfamida, carmustina y mecloretamina se comportan como mutágenos en el test de Ames si se reúnen en un ambiente cerrado el citostático y reactivo (las placas de cultivo), a temperatura de 23^oC, sin necesidad de ponerlos directamente en contacto (añadir el citostático a las placas de cultivo)²⁰. Más recientemente, NIOSH propone un protocolo para determinar la eficacia de los sistemas cerrados en la contención de vapores, empleando alcohol isopropílico como trazador²¹.

Si bien en nuestro centro no hemos realizado aún estudios de contaminación de superficies tras la implantación de estos sistemas, son varios los estudios que avalan la utilización de los sistemas cerrados^22,23.

Pese a que las recomendaciones vigentes ya establecen como medidas de protección y prevención laboral los dispositivos para transferencia de fármacos, es decir, los sistemas cerrados y sin agujas (NIOSH), puesto que constituyen la única forma de garantizar tanto asepsia de las preparaciones como la protección del manipulador²⁴, los datos sobre la utilización de estos sistemas para la reconstitución de citostáticos en los servicios de farmacia de acuerdo a las características de los fármacos son muy escasos.

Nuestro procedimiento de trabajo es de reciente introducción y apenas lleva unos meses en funcionamiento, pero ha supuesto un planteamiento nuevo a la hora de trabajar en el área de citostáticos. Los trabajadores se han adaptado bien y participan activamente para que la práctica de mejora suponga realmente un beneficio en las condiciones de trabajo. Además, el utilizar el punzón con válvula de admisión de aire para solo un grupo de medicamentos y no para la totalidad de las presentaciones supone un ahorro en material sanitario.

En el caso de los anticuerpos monoclonales, se trata también de fármacos potencialmente tóxicos pero no citostáticos como tal, ya que al no dañar las células normales poseen un perfil distinto de toxicidad. Por lo tanto, los peligros que entraña su manipulación son menores. En este caso, la principal preocupación fue garantizar la estabilidad de los viales abiertos. Los datos disponibles de ambos punzones muestran como, al poseer un filtro de 0,22 micras que retiene bacterias, aseguran la estabilidad microbiológica durante:

• para el punzón SmartSite^® VialShield Closed Vial Access Device (Figura 3) » 7 días

• para el punzón SmartSite^® Vented Vial Access Device (Figura 2) » 96 horas

Con todo esto, intentamos aplicar un criterio eficiente, decidiendo finalmente utilizar el punzón con válvula de admisión de aire para el último de los viales de cada tratamiento en el caso de que se tratase de un anticuerpo monoclonal (y así poder guardar picos en caso de que fuera necesario aprovechar viales) y seguir utilizando agujas romas para el resto de los viales, ya que si en el caso de los monoclonales decidíamos utilizar un punzón por vial el coste se incrementaba en gran medida. Además, el punzón no es capaz de extraer toda la cantidad del anticuerpo, por lo que se producirían pequeñas pérdidas de producto pero que globalmente implicarían también un coste anual elevado.

Tras la puesta a punto para su utilización, finalmente hemos implantado esta nueva metodología de trabajo en abril/2015, utilizando el punzón con válvula de admisión de aire para sólo las presentaciones seleccionadas, por lo que de ahora en adelante se estudiará si debemos hacer alguna modificación de la forma de trabajo en función de la práctica diaria.

En cuanto a las limitaciones de nuestra revisión, algunas presentaciones no presentaban los tamaños estándar de los punzones incluidos (13 o 20 mm), por lo que seguimos disponiendo de un pequeño stock del punzón con acoplador universal para su manejo. Nuestra revisión se ha realizado con las presentaciones disponibles en nuestro hospital pero no con todas las disponibles en el mercado. Tampoco podemos olvidar que son varios los dispositivos existentes en el mercado, por lo que habría que recurrir a la información que ofrecen los diferentes fabricantes para revisar las características de todos los sistemas.

En una línea de trabajo futuro, se podrán realizar estudios de contaminación ambiental y de superficies de trabajo para valorar si en nuestro centro, y tal y como apunta la literatura científica, también se ha conseguido disminuir la contaminación tras la implantación de estos sistemas.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos la no existencia de ningún tipo de conflicto de interés.

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: maria.forte@fjd.es
(María Forte Pérez-Minayo).